空气灌肠诊治小儿肠套叠临床价值.doc

空气灌肠诊治小儿肠套叠临床价值陈浩摘要目的探讨空气灌肠整复小儿肠套叠诊疗方法及效果，指导临床选择诊疗方法。方法回顾我院近期142例小儿肠套叠空气灌肠成功与失败，分析其原因。结果整复成功137例，失败5例，空气灌肠对小儿肠套叠整复成功率约96.4%。结论空气灌肠是小儿肠套叠首选的治疗方法。关键词小儿肠套叠空气灌肠Abstract:ObjectivesToevaluatetheways(means)andefficacyofair-enemafordiagnosingandtreatingthepediatricintussusceptioninchildren.Inordertoguidetheselectionofclinicaldiagnosisandtreatment.Method142casessufferedfromthepediatricintussusceptioninchildrenwererestored,Analysisforthesuccessfulandthefailureofair-enemaintheintussusceptioninchildren.ResultsAmong142cases,thesuccessfulrestitutionswerefoundin137cases,failurein5cases.Therateofsuccesswas96.4%.ConclusionsAir-enemaisafirstmethodsthatuseair-enematherapyintussusceptioninchildren.Keywords:intussusceptioninchildrenair-enema肠套叠是小儿急腹症最常见的病种之一，该病起病急，发展快，如果不及时采取措施干预，就会导致肠坏死、穿孔等严重并发症，严重者可危及患儿生命。而空气灌肠整复肠套叠是一种操作方便、安全性较高、创伤小及费用低、成功率高等优点的治疗方法，也是该病目前首选的治疗方法。笔者回顾收集我院近期142例肠套叠病例，进行分析总结。1临床资料1.1一般资料本组病例142例，男97例，女45例，年龄3月3岁140例，3岁以上2例，平均年龄约12.3月。发病时间229小时，平均5.8小时。其中整复成功137例，整复失败5例，临床主要表现为阵发性哭闹、呕吐、血便及腹部包块，部分病例在发现肠套叠之前多有以小儿腹泻在外院就医，部分病例有体温升高、轻度脱水等表现。具体见表1、2表1不同年龄及发病时间段病例数组别年龄分布（月龄）发病时间（小时）0-66-1212-2424-0-1212-2424-48失败组52210023成功组137257133898363成功率%92.697.397.110010094.750表2成功组与失败组的临床表现比较组别临床表现之前有腹泻呕吐便血腹痛（阵发性哭闹）全身情况不良失败组534454成功组13793126671343全身情况不良包括体温升高，精神萎靡，脱水等表现。1.2辅助检查腹部彩超探查：多于右腹部、左上腹部或上腹部可见33*30*43mm团块状声像图，境界清楚，内部回声强弱相间，横切呈“同心圆征”，纵切面呈“套筒征”，彩色多普勒：团块内见少许血流信号（见图1、2）。部分患者伴有腹腔内淋巴结肿大。1.3复位方法1.3.1使用的医疗器械或仪器西门子数字胃肠机一台、中号导尿管1根，血压计注气皮囊一个或50ml注射器一个，血管钳1把，润滑剂，空气加压灌肠机。1.3.2步骤治疗前一般对患儿常规清洁灌肠。根据患儿情况，部分配合欠佳但精神较好的可以肌注氯丙嗪1mg/kg，阿托品0.01mg/kg约1015分钟患儿较安静后再做灌肠整复。患儿在家长协助配合下采取左侧卧位曲膝屈髋，润滑导尿管头部、缓慢插入肛门深度约5-10cm，扩张导尿管球囊及助手用手按压堵住肛门。先点片（了解球囊导尿管位置和导尿管头不可反折及腹部肠管充气情况（见图3）后缓慢少量注入空气直至发现软组织密度套头影再次点片，以确定套头位置及形态（见图4），而后循序渐进注入少量空气，缓慢增加肠管内压力，观察肠管充盈情况及套头位移情况（见图5），发现套头有移位时再注入空气。如果发现套头不移动且肠管扩张明显，不可再注入气体，这时应停止注气配合腹部适当减压后手法按摩（以逆蠕动方向按摩挤压包块），一般重复空气灌肠2-3次，最多不超过5次。直至套头向回盲部移动、缩小至消失，且小肠内充入大量气体呈网格状，提示肠套叠整复成功（见图6），保持肠管压力约数分钟至十数分钟后放掉球囊气体拔管。图1图2图3图4图5图6图1、2临床彩超探查示上腹部可见33*30*43mm团块状声像图，境界清楚，内部回声强弱相间，横切呈“同心圆征”，纵切面呈“套筒征”，彩色多普勒：团块内见少许血流信号。图3插管后点片可见球囊及导管位置很好，腹部肠管内少量积气，于腰3椎体附近在气体衬托下显示结肠内呈类圆形软组织密度影，图4为经导管注入少量气体后横结肠内可见气柱前端呈杯口状及半圆形软组织影，是肠套叠的直接征象，图5提示套头部软组织影沿结肠逆向回盲部退缩。图6提示套头于回盲部消失，大量气体进入小肠呈网格状影2.结果连续收集我院放射科科近期肠套叠142例，复发病例8例，空气整复成功137例，整复失败5例，整复成功率约96.4%，其中一例发生肠穿孔。此5例在我院外科手术治疗，术中证实2例回结型，3例回回结型，其中肠穿孔患儿年龄5月，为回回结型且伴有肠管壁坏死。3.讨论分析3.1肠套叠的机制一般认为是肠蠕动节律紊乱，肠环肌持续性局部痉挛，剧烈的肠蠕动将痉挛段推入肠腔内形成1。肠套叠多发生在2岁以下婴幼儿，具体原因尚不明确，可能由于不同原因引起肠道功能紊乱，如婴幼儿增添辅食时，肠管不适应食物的刺激，而引起肠管蠕动功能紊乱。随着肠套叠病程的延长，肠蠕动的作用，使套入的头部渐渐向前推进延伸，可产生回肠套回肠，再套入结肠，甚至盲肠、阑尾，肠系膜可被一并拖入套叠形成复套2。被套肠管重叠受压，肠管壁血供障碍，继而发生淤血、水肿、缺血，严重者形成肠坏死、穿孔等并发症，危及生命。3.2肠套叠诊断及治疗方法根据典型的临床表现：阵发性哭闹、呕吐、血便，触诊腹部可触及包块，诊断并不困难。但对不典型的病例，往往会延误诊断，对于这部分不典型者或者即使比较典型者亦可以先用腹部彩超筛查。只要临床诊断怀疑及彩超筛查提示肠套叠者进一步措施就是进行空气灌肠诊疗：空气灌肠可见充气结肠内气柱前端呈杯口状或呈类圆形软组织密度影，此征象是肠套叠最直接可靠征象。适当加压注气，套入部软组织影沿结肠向回盲部退缩变小，直至消失，大量气体进入小肠呈网格状影，如果为复套，气体缓慢进入小肠，在迂曲的小肠内充盈缺损逐渐消失，气体充盈大部分小肠，说明整复已经成功3。如果充气整复过程中软组织影不退缩仍然较大或缩小后固定不动，气体不能进入小肠使小肠显影，则说明复位失败。若采用间歇注气及手法按摩反复几次未能成功整复时，应及时采用外科手术治疗，不再强行复位，避免出现并发症4。在整复过程中，一旦发现气体外渗入肠管外脏器间或加压充气肠管不但不扩张反而变细者要考虑肠穿孔，也应立即停止整复及时转入急诊外科手术处理，必要时术前给于腹部穿刺（右下腹或脐与剑突中点）排气，以抢救生命。3.3整复失败原因分析：整复失败与病程密切相关，一般情况下，患儿病程时间越久，套叠越紧，临床症状也越重，尤其是全身情况较差者，整复的可能性越小，而出现肠穿孔的可能性增加。从上述二表中不难看出这一点。肠套叠患者的年龄：患儿的年龄越小，肠管壁发育越不完善，肠管壁对压力耐受性就越小，患儿症状出现相对较晚，病程也就相对较长，病情也就较重，发展较快，全身情况容易恶化，从而会影响肠套叠的空气整复成功率。这一点在表1中也充分体现。肠套叠的类型：也在失败组病例中经过手术得到充分证实。整复中应注意观察肠套叠的套头形态及位移情况，当空气灌肠中套头较大、密度不均匀呈分叶状，肠管内压力增加而套头形态及位置基本不变时，要考虑为复杂型肠套叠，这种肠套叠一般都会伴有肠坏死。这时应该放弃空气灌肠改为手术治疗相对比较安全。综上所述，患者就诊时年龄是随机无法选择的，但为了提高整复效果，这就要求我们医务工作者提高责任心和业务水平，在患儿就诊时，早发现，早治疗，将能达到更好的效果。在空气整复肠套叠前，还要充分了解患儿病史及全身状况，掌握空气灌肠适应症，可避免严重的并发症，提高整复效果。空气灌肠整复一般用于病程在24小时之内，排除了肠坏死与肠穿孔等腹膜炎征象疗效较好。而对于全身情况较好的可以适当放宽到48小时。对于病程在72小时以上者为禁忌施用，体温超过体温超过38度，白细胞超过1200皆应慎重对待5。3.4总结小儿肠套叠如果手术治疗相对创伤较大，麻醉风险高，痛苦多，容易出现术后并发症等。而空气灌肠整复操作方便、复位迅速、安全可靠、效果良好,再加上灌肠设备简单易自制，故适合在基层医院推广。笔者通过对空气灌肠整复肠套叠的成功与失败进行分析后总结认为：（1）.在空气灌肠复位前要对患儿进行常规清洁灌肠，清除肠内容物，一方面防止混淆诊断，另一方面万一发生肠穿孔，可以减少或减轻腹腔感染程度。（2）.空气灌肠前保持患儿安静：由于患儿肠管痉挛、水肿，腹痛引起患儿反复哭闹加上小儿恐惧心理，空气灌肠较难配合，为此在灌肠前可以应用肌注氯丙嗪，阿托品两种药物，以减少患儿躁动，减轻肠管的水肿和肠管张力，改善局部缺血情况。（3）.在整复操作中，适时辅以按摩，帮助套头向回盲部移动，改善套叠部血液循环，减轻套叠部淤血水肿，有助于套叠的整复。（4）.操作中注入空气和间歇排气速度要慢。如果一次大剂量的气体强行进入，患儿肠腔内压力突然增高，易产生肠管破裂穿孔。同时排气也不能太快，否则腹压突然下降，大量血液进入腹腔而导致血液动力学的改变，也会引起严重后果。（5）.在整复中，应采取间歇短促曝光或摄片，减少患儿整复中受照射剂量，因长时间辐射可以损害患儿性腺。同样若采用间歇注气及手法按摩反复几次未能成功整复者，应尽早改为手术，避免不必要的辐射损害。（6）.为了避免肠套叠空气灌肠整复后再次复发，整复成功后还应做好如下处理：.保留肠腔内低气压15分钟左右后再拔出气囊管。及时给予患儿补液及抗炎治疗，尤其是彩超探查同时伴有腹腔淋巴结肿大者，以减轻脱水、肠壁水肿及预防和治疗肠道内感染。禁食6-12小时，以减轻肠蠕动。参考文献1吴恩惠医学影像诊断学.第1版.