胃癌综合治疗进展ppt课件

胃癌综合治疗进展,1,目录,胃癌的流行病学特点胃癌的临床症状及体征胃癌的诊断和辅助检查胃癌的治疗：外科手术治疗放射治疗化学治疗胃癌术后早期腹腔化疗晚期胃癌的分子靶向治疗,2,胃癌相关的危险因数和保护因数,环境因数：与经济地位有一定关系饮食因数：1）盐腌食品2）蔬菜和水果3）绿茶4）吸烟饮酒微生物因素：HP遗传因素：HNPCC，FAP，E-钙粘蛋白种系突变肥胖,3,2008全球癌症新发及死亡病例数,JemalA,etal.Globalcancerstatistics.CACancerJClin,2011,61(2):69-90.,胃癌是全球高发的恶性肿瘤,4,我国胃癌发病率和死亡率均第二,5,(GLOBOCAN2002,2004),中国胃癌发病绝对数世界第一,6,晚期胃癌占比高且生存率低,临床表现、体征,临床表现：胃癌缺少特异性临床症状，早期胃癌常无症状。常见的症状有：上腹部不适或疼痛、食欲减退、消瘦、乏力等。进展期胃癌：梗阻、上消化道出血、穿孔体征：早期或局部进展期胃癌常无明显体征，晚期患者可扪及上腹部包快，发生远处转移时可出现相应的体征，出现出血、梗阻、穿孔等并发症也可出现相应体征。,8,胃癌的辅助检查,影像学检查：CT、MRI、超声、X线等，PET-CT和ECT不推荐常规使用。腹部CT平扫及增强可确定病灶范围、侵润深度、淋巴结转移情况、腹腔或盆腔种植、脏器转移及结液情况，是胃癌术前分期的常规检查。MRI建议用于对CT造影剂过敏、肾功能不全或CT、B超检查提示有转移但不明确者。优点是：组织分辨率高，可直接显示胃壁粘膜层、粘膜下层、肌层和浆膜层。B超对评价胃癌局部淋巴结转移情况及表浅部位的转移有一定价值，可作为术前分期的初步检查方法。PET-CT用于肿瘤定性诊断和确定转移灶的特异性较高，对于常规影像学检查无法明确的转移或复发病灶可作为辅助检查。ECT对于怀疑骨转移的患者可考虑进行骨扫描。,9,胃癌辅助检查,内镜检查：胃镜、超声胃镜和腹腔镜。胃镜必须检查手段，可确定肿瘤部位，获取组织标本以明确病理。超声胃镜推荐用于术前分期，评价肿瘤侵润深度、判断胃周淋巴结转移情况；对施行在内镜下行粘膜切除、内镜下粘膜下层切除等微创手术必须进行此项检查；可在超声内镜引导下行细针穿刺活检。实验室检查：强调粪便隐血实验，肿瘤标记物。,10,目录,胃癌的流行病学特点胃癌的临床症状及体征胃癌的诊断和辅助检查胃癌的治疗：外科手术治疗放射治疗化学治疗胃癌术后早期腹腔化疗晚期胃癌的分子靶向治疗,11,胃癌的治疗,治疗原则：综合治疗的原则根据肿瘤病理学类型及临床分期，结合患者一般状况和器官功能状态，有计划、合理地应用现有的治疗手段如手术、化疗、放疗和生物靶向等治疗手段，达到根治或最大幅度地控制肿瘤，延长患者生存期，改善生活质量为目的。早期胃癌且无淋巴结转移证据，考虑内镜下治疗或手术治疗，术后无需辅助化疗。局部进展期胃癌或伴有淋巴结转移的早期胃癌，应采用手术为主的综合治疗。复发转移的胃癌采用以药物为主的综合治疗，在恰当时机给予姑息手术、放疗、介入、射频等局部治疗手段。,12,胃癌的手术治疗,根治性手术：(标准胃切除术、非标准胃切除术）标准胃切除术是以治愈为目的的基本手术方式，包括至少2/3的胃切除并进行D2淋巴结清扫。非标准胃切除术是根据肿瘤特性来调整胃切除范围和（或）淋巴结清扫范围。早期胃癌的内镜下粘膜切除术（EMR）、内镜下粘膜下层剥离术（ESD）适用于Tis/T1a腹腔镜手术主要用于符合内镜手术指证但无法进行EMR或ESD的患者，也可考虑用于部分有治疗指证的患者（T1b）。,13,胃癌的手术治疗流程,胃癌,M0,M1,cT1,cT2/T3/T4a,cN0,cT4b,cN+,胃联合切除，D2,cT1a(M),cT1b(SM),标准胃切除，D2,内科姑息治疗,分化型2cm,UL(-),分化型1.5cm,内镜下切除,胃切除，D1,胃切除，D1+,是,是,否,否,14,胃癌的手术治疗,胃癌姑息性手术：胃癌姑息性切除术（穿孔、出血、梗阻并发症）、胃空肠吻合术、空肠营养管置入术。减瘤手术：希望通过减少肿瘤的体积来延长生命或延迟癌症相关症状的发生。至今为止，还没有证据表明胃癌减瘤手术的疗效，因此只能作为临床试验性治疗。现进行中的随机对照试验REGATTA,15,目录,胃癌的流行病学特点胃癌的临床症状及体征胃癌的诊断和辅助检查胃癌的治疗：外科手术治疗放射治疗化学治疗胃癌术后早期腹腔化疗晚期胃癌的分子靶向治疗,16,进展期胃癌术后辅助放化疗,OhriN.IntJRadiatOncolBiolPhys,2013,86(2):330-5.OhriN,JClinOncol31,2013(suppl;abstr4093).,2013Meta分析：辅助放疗谁会获益？,18,OngingTrials：ARTIST-/CRITICS,19,胃癌的放射治疗指导原则,放疗的主要方式：术前术后的辅助放（化）疗、姑息性放疗姑息性放疗主要针对局部复发和转移的患者，病变范围相对局限、骨转移、脑转移等姑息减症放疗。术前放疗主要针对不可手术切除的局部晚期或进展期的胃癌，争取行根治术。目前正在进行临床试验以评估新辅助放化疗的疗效：在欧洲主要针对贲门癌和食管下段癌；在美国主要针对胃癌。美国II期试验报道了高组织学完全缓解率（20%-30%），但至今还没有实施随机试验来验证新辅助放化疗的生存获益。术后放疗主要针对未行标准D2术且淋巴结阳性的患者、非根治性切除，有肿瘤残存患者（R1或R2切除）。,20,目录,胃癌的流行病学特点胃癌的临床症状及体征胃癌的诊断和辅助检查胃癌的治疗：外科手术治疗放射治疗化学治疗胃癌术后早期腹腔化疗晚期胃癌的分子靶向治疗,21,胃癌的药物治疗,化疗方式：术前新辅助化疗术后的辅助化疗晚期胃癌的姑息化疗胃癌规范：强调应严格掌握临床适应症，并在肿瘤内科医生的指导下施行。化疗应充分考虑患者病期、体力状况、药物的不良反应、患者的意愿，避免治疗过度或治疗不足。治疗过程中密切监测，及时调整剂量或方案。,22,进展期胃癌新辅助化疗-理论依据,可能降低分期，提高手术切除率早期杀灭远处微小转移灶评估原发肿瘤对化疗的反应，指导术后化疗方案的制定延迟手术出现疾病进展，失去根治手术的机会使可能发生转移的患者免除手术治疗,23,新辅助化疗临床应用指导原则,适用对象：T3-4/Nany/M0，无化疗禁忌症，PS0-2。化疗方案：选用晚期胃癌确实有效的方案，首选方案应是经III期随机对照试验证实后，在有效性和安全性均胜出的联合方案。化疗周期：术前化疗期限已6-8周为宜，2-4周期。给药途径：最常用的是全身给药（静脉给药、口服给药），局部给药（介入给药、腹腔给药）不能作为规范给药途径。,24,新辅助化疗方案选择-高缓解率,SummaryofPIIItrialsinAGC,25,胃癌新辅助化疗,我国进展期胃癌的特点,我国疾病与医疗水平现状：患者分期较晚，肿瘤负荷大手术与化疗水平地区差异大适合我国现状的新辅助治疗模式缓解率高毒性管理相对简单,27,进行中的新辅助化疗III期研究（中国）,28,进展期胃癌根治术后辅助化疗-理论依据,行规范D2术后仍有50%以上患者出现复发转移，扩大根治并不能提高生存率。术前存在亚临床微转移灶，常规检查方法难以发现和确定。各期患者淋巴管或血管中可能存在游离的癌细胞，可发生淋巴结或脏器转移。原发灶切除后可能刺激残留的微小病灶癌细胞生长。手术过程中可能遗留癌细胞于腹腔内或进入血流中。,29,胃癌根治术后辅助化疗,术后辅助化疗适应证：（1）II-IV期无远处转移的胃癌是辅助化疗的绝对适应证。（2）对于I期患者，IA期胃癌根治术后不需进行辅助化疗；1B期胃癌患者如行标准的根治术，术后不需进行辅助化疗，除非具有复发转移的高危因素：肿瘤低分化、组织学分级高、淋巴管侵润、神经系统侵润、年龄小于50岁或手术不规范（D0/D1术式）。一般来说胃癌术后是否需要辅助化疗主要根据胃癌临床病理分期来决定，同时需参考患者的身体状况、手术方式、合并症、术后复发转移高危因素和个人意愿。,30,胃癌辅助治疗,INT-0116术后放化疗,MAGIC术前+术后三药联合化疗,ACTS-GC术后S-1CLASSIC术后XELOX,31,S-1或XELOX辅助化疗均显著提高了II/III期胃癌患者RFS/DFS和OS,Bangetal.Lancet2012;379:315-21.2013WCGICA,Abstract#0-0007.,SakuramotoSetal.NEnglJMed.2007;357(18):1810-20.SasakoMetal.JClinOncol.2011;29(33):4387-93.,32,胃癌根治术后辅助化疗指导意见,S-1、XELOX辅助化疗均能延迟复发，使患者生存获益S-1不良事件发生率较低，更安全，易耐受辅助化疗计划：根治术后辅助化疗宜早开始，一般术后3周左右，原则上不超过1个月。时限不少于6个月，以6-12个月为宜，不建议超过12个月。注意事项：确定化疗方案应个体化，注意安全性、有效性、依从性，可以配合心理治疗、免疫治疗、营养支持、中医扶正治疗联合，不主张加用抗癌中药。,33,术后早期腹腔热灌注化疗,术后腹腔复发者占多数（50%左右），特别是侵及浆膜及以外者。腹腔给药腹腔药物浓度是血中浓度的10-100倍，腹膜及腹腔内脏药物浓度是静脉给药浓度的2.5-8倍,腹腔液药物峰值及药时曲线下面积（AUC）均比血浆大。腹腔给药后药物由脏层腹膜吸收淋巴道与静脉入门脉系统至肝脏，门脉高浓度药物有利于预防和治疗肝转移。腹腔化疗杀灭腹腔炎症细胞与血小板，减少生长因子释放，阻断对肿瘤细胞的增值促进作用。加热疗，加温至41-43可使癌细胞无氧酵解增加，ATP生成减少，PH值降低；干扰细胞代谢过程，破坏细胞结构和功能，增加通透性，加强化疗药物的细胞毒作用。腹腔化疗时血药浓度低，腹腔以外的转移灶作用小，需要与全身化疗联合应用。,34,晚期胃癌化疗,明确化疗目的：改善症状、提高生活质量、延长生存期,35,晚期胃癌一线化疗常用药物,研究证实治疗晚期胃癌有效的药物：氟尿嘧啶类5-FU、S-1、卡培他滨铂类顺铂、奥沙利铂紫杉类紫杉醇、多西紫杉醇拓扑异构酶抑制剂伊立替康抗肿瘤抗生素表柔比星分子靶向药物曲妥珠单抗,36,5-FU类药物是胃癌治疗的核心药物,氟脲嘧啶类：S-1、希罗达、5-FU,顺铂（SP）,奥沙利铂（SOX）,紫杉醇（ST）,多西紫杉醇（SD）,铂类,紫杉类,CPT-11,FOLFIRIIRIS,37,1year,近年来新化疗药物一线治疗III期研究总结,38,晚期胃癌化疗模式的变迁,三药联合更多地被两药联合方案所更新单药也取得不错的疗效药物联合追求高效、低毒随着生存期的延长，更多的晚期胃癌患者有机会接受二线治疗,39,中国晚期胃癌的化疗：以氟尿嘧啶为基础,一线化疗:趋向两药联合治疗氟尿嘧啶+铂类CAPE+顺铂(XP)from韩国S-1+顺铂(SP)from日本，中国S-1+奥沙利铂（SOX)from日本，中国5-FU+奥沙利铂表阿霉素from欧美氟尿嘧啶(S-1orCAPE)紫杉类二线化疗：进一步延长OS最佳支持治疗：改善疾病相关症状,40,40,晚期胃癌的分子靶向治疗,表皮生长因子受体（EGFR）：家族成员包括：EGFR1、HER2、HER3、HER4抗EGFR单抗：西妥昔单抗、帕尼单抗抗HER2单抗：曲妥珠单抗、拉帕替尼血管内皮生长因子（VEGF）：抗VEGF单抗：贝伐单抗、Ramucirumab其它靶向治疗,41,ToGA：赫赛汀是目前唯一对HER-2阳性晚期胃癌有效的靶向药物,42,ToGAAVAGASTEXP