会宁县人民医院各部门考核表-1汪.doc

附表：1 会宁县人民医院临床科室考核表考核项目权重(%)考核内容及细则标准值标准分说明考核部门考核期限积极开展中医适宜技术诊疗3医务科病历质量15住院病历甲级率（每月每科抽查20份以上）90%15每降低1个点扣2分，小于70%不得分医务科工作效率15病床使用率85%93%10（每低于85%一个百分点减2分94%100%每高出一个百分点加1分）医务科平均住院日2每增（减)0.1天减(加）1分，累计计分医疗核心制度执行情况，5每一项制度未有效落实扣2分医务科附表2 会宁县人民医院检验科、病理室考核考核项目考核内容及要求标准分考核方法考核部门考核期限基础管理1规章制度执行。5违反制度或接到有效投诉每次扣2分，直至为零。医务科 质控科 卫生由总务科考核月 考 核2.操作常规完善，物品摆放整齐，标志明显，各项操作符合要求。5依据操作规范，与科室质控组一起检查，违反不得分。各工作室保持整洁，不定期抽查，不符合要求扣1分。3.落实消毒灭菌制度。防止交叉感染、废弃标本要无害化处理5严格遵守灭菌制度，工作室应定期消毒。随机抽查，发现一项未做到扣1分。4. 落实检验、检查结果登记制度。严格执行报告签发制度及复核制度，检查报告签实名。5登记记录及书写项目齐全，内容符合基本规范。未落实报告签发制度或出现错误报告1次扣5分，常规报告履行复核双签字，未按规定做1次扣1分5环境卫生2工作效率急诊血、尿、便常规检验自检查开始到出具结果时间20分钟；急诊生化接受标本开始到出具结果时间2小时；急诊凝血等血清项目自接受标本开始到出具结果时间60分钟；工作日血尿便常规、生化、凝血、免疫等检验项目24小时内出具结果；细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间4天。病理报告收到标本4天内出具结果；并按要求登记、发放、保存检查结果。23检验报告及时、准确，接到一次有效投诉，经查属实扣10分。急诊检验自检查在30分钟内应该将结果通知开单医生。病理报告必须保证按规定时间发出，发现不及时扣510分。下送不及时，出现一次扣1分工作质量服务质量1室内质量控制:严格执行交接班签字制度，病理科落实集体读片制度。检验标本收集准确无误，处理及时，有查对制度，无标本及化验单丢失，实名发放。病理标本严格执行固定、取材、切片等程序规定。检验危极值处理制度(如：血钾65mmolL)。2室间质量评价。3检查申请单质量。4.病理会诊执行备案制度35有质控记录本，1次无记录扣2分；无交接班签字薄扣2分，缺签字扣2分。病理科未落实集体读片制度扣5分，化验单丢失一次扣5分，丢失标本扣10分；质控各项CV值在允许误差范围内，随机抽查，发现一项不合格扣5分；根据卫生部、甘肃省检验中心室间质评返回报告考核，优者加1分，差者扣1分；检查各科申请单质量，做好登记，对发现不合格申请单及时反馈给质控科，未做到每份扣1分；危急值报告不及时扣5分切片资料归档整齐，排列有序，无空袋，无缺片，随机抽查，发现一份不合格扣5分。病理会诊及时上报医务科备案，一次未备案扣5分。医疗安全认真执行医疗纠纷、投诉登记上报制度。医疗纠纷、投诉反馈情况考核。10医疗缺陷差错事故有登记，有整改措施，违反一次扣1分。经查实确属检验工作过失造成医疗纠纷赔偿不得分。服务质量1.患者投诉或提出不满意见。4每投诉一起，经查实确属工作差错或失误扣4分。2. 各临床科室对医技部门的满意度90%。6发放调查表，下降1个点扣1.5分。附表：3 会宁县人民医院放射科、特检科考核考核项目考核内容及要求标准分考核方法考核部门考核 期限基础管理1规章制度执行。5违反制度或接到有效投诉每次扣2分，直至为零。医务科 质控科月 考 核2.操作常规完善，各项操作符合要求，职业防护标识明显。8依据操作规范，与科室质控组一起检查，违反不得分。不定期抽查，不符合要求扣1分。 3. 落实消毒灭菌制度。5严格遵守灭菌制度，工作室应保持整洁，定期消毒，。随机抽查，发现一项未做到扣1分。4. 落实临床随访、登记制度。5登记记录及书写项目齐全，内容符合基本规范。5. 严格执行报告签发制度及复核制度，检查报告签实名。5未落实报告签发制度或出现错误报告1次扣5分，常规报告履行复核双签字，未按规定做1次扣1分工作效率CT 、X线片：平诊1小时内出报告，急诊20分钟内出报告；疑难病例24小时内报告，发现一次不合格扣10分。科室做到无缝隙值班（放射、B超、心脑电图）。10检查报告及时、准确，接到一次有效投诉，经查属实扣10分，因设备故障等原因除外。发现1次值班不到位扣3分 医 务科质控科工作质量质量控制1质量控制:落实集体读片制度。严格执行交接班签字制度。2. 检查申请单质量。3.报告单书写合格率100%，报告项目齐全，报告准确。报告及时下送4. CT检查阳性率、MRI检查阳性率、大型X光机检查阳性率70。影象诊断与确定诊断（指术后诊断）符合率达95%以上。5、严格执行危急值报告制度40有质控记录本，1次无记录扣2分；未落实集体读片制度扣5分；无交接班本扣2分，缺签字扣2分；检查各科申请单质量，做好登记，对发现不合格申请单及时反馈给质控科，未做到每份扣1分；抽查报告1020份，统计出符合率，一项不合格扣1分，低于标准10%不得分。危急值报告不及时扣5分医疗安全认真执行医疗纠纷、投诉登记上报制度；医疗纠纷、投诉反馈情况考核；认真履行告知义务。8医疗缺陷差错事故有登记，有整改措施，违反一次扣1分；经查实确属工作过失造成医疗纠纷赔偿不得分； 附表：4 会宁县人民医院药剂科考核考核项目考核内容及要求标准分考核方法考核 部门考核 期限基础管理1规章制度执行。8违反相关制度或接到有效投诉每次扣2分，直至为零。医务科 质控科月 考 核2.特殊药品必须按有关规定进行并监督使用。5随机检查，不符合要求扣5分。3. 药品管理符合规定。药品采购、保管、使用符合规定，防止变质失效,并按有关规定及时处理。7不符合规定扣5分。 4.药品管理。药品信息维护及时、准确；药品价格必须按各级物价部门制定价格执行，并调整及时准确；住院部药房应拆零配发药品。药房对不合理用药处方进行登记及提出改进意见。门诊药房发药袋上写清药品名称及用法；保证发药准确无误；耐心解释病人的询问。15出现一次不明确或错误者扣2分。每发现一次违规扣5分。未做到拆零发药扣2分。抽查50张处方未登记处方，每张扣0.1分。现场抽查一项未做到着扣2分。工作效率药库药品盘点相符率100%，供应药品合格率100%；药品报损率：中成药及西药0.2%，饮片0.5%；中药调配、发药复核率达100%，处方称量误差5%；处方调配出门差错率1%。15随机抽查10种药品检查帐务相符率，1种不符扣0.1分；出现不合格药品扣10分；查药品报损单，报损率高于0.01%个点扣5分；处方调配不达标，未及时复核每张处方扣0.1分。工作质量质量控制1质量控制:药品供应及时。药库与药房间药品供应不出现脱节，并做到及时发放。2.做好药品不良反应监测与报告工作。定期上报“四排队” 3.设立药事咨询专窗，4、处方管理符合规定。301、出现一起断档扣2分，发放不及时1种药品扣2分。2.药剂科每月抽查5%的门诊处方，做好登记，对不合格处方提交质控科进行处理，未做到扣5分，对不合格处方未登记，发现一张扣1分。3. 检查咨询记录，无记录或记录不及时扣5分。4、未及时上报不良反应1次扣2分5、处方管理不符合规定扣2分医疗安全认真执行医疗纠纷、投诉登记上报制度。认真履行告知义务，发出药品应注明患者姓名、用法、用量，并交待注意事项；中药发出使必须交待煎药方法及用法用量。10医疗缺陷差错事故有登记，有整改措施，违反一次扣5分。未向患者说明，每发现1例扣2分经查实确属工作过失造成医疗纠纷赔偿不得分。服务质量1.患者投诉或提出不满意见。药房应落实文明服务规范及用语。4每投诉一起，经查实确属工作差错或失误扣4分，累积扣分。2.临床科室满意度90%。6发放调查表 ，每降低1个点扣2分附表：5 会宁县人民医院手术麻醉科考核表考核项目考核内容及要求标准分考核方法考核 部门考核 期限基础管理1规章制度执行。5 违反相关制度或接到有效投诉每次扣2分，直至为零。医务科月 考 核2.各项工作有计划5 随机检查，不符合要求扣5分。4、严格执行无菌操作5 监督检查各医护人员无菌技术操作情况，未做到者一例扣2分医务科护理部、工作效率1、各科抢救病人需麻醉科参加时（如气管插管等）必须及时到位（小于10分钟）2、积极参与疑难危重病人的术前讨论。3、监督执行手术分级管理制度。4、监督麻醉诱导期开始的抗菌素的应用151、 以科室投诉后核实，未做到者一例扣10分2、 态度消极每次扣5分3、 未执行发现一例扣5分4、未执行一例扣2分医务科、质控科工作质量1、手术前、后访视病人，要有访视记录2、按要求认真填写麻醉记录3、麻醉中，麻醉师坚守工作岗位并认真仔细观察病人 401、 抽查病人病历，一例未做到者扣2分2、 麻醉记录一般缺陷扣2分，重要缺陷扣5分，无麻醉记录扣20分3、 发现一次未做到者扣5分 医务科 附表：6 会宁县人民医院急诊科考核表考核项目标准分考核内容扣分依据及实得分考核部门10急救车辆维护良好，车载设备齐全，GPS定位开启，医护人员熟练使用各项设备技术（如喉镜、气管插管等）。GPS定位1次未开启扣2分，不能熟练掌握车载设备使用每次扣5分。医务科急救质量8认真耐心接待患者，主动热情（不主动-13）做好健康教育，落实以病人为中心护理（未做宣教-15）医务科10掌握危重症的抢救程序及应急措施（不熟