中医骨伤科重点：脱位.docx

第7章 、脱位第一节、概论脱位：凡构成关节的骨端关节面脱离正常位置，引起关节功能障碍者称为脱位。病因病机：（1）外因：直接暴力、间接暴力（多见）（2）内因：年龄（小儿：桡骨头半脱位，先天髋 老年：颞颌关节脱位 青壮年：外伤性脱位）、性别（男多于女）、职业、体质、解剖特点（不同类型关节的稳定程度，因其关节臼窝深浅及关节周围韧带的强弱而有所不同。髋关节的臼窝较深，可容纳股骨头的大部分，接触面积大，而且周围又有强韧的韧带，故甚为稳定，不易脱位。肩关节相反）、关节的活动范围、病理因素（关节本身的病变，如感染、结核、肿瘤，可引起骨端或关节面损坏）分类：（1） 脱位病因：外伤性：暴力作用病理性：关节本身病变先天性：胚胎发育异常（小儿先天性髋关节脱位）习惯性（常见肩关节）：两次或两次以上反复发生脱位（2） 脱位的方向：前脱位、后脱位、上脱位、下脱位及中心性脱位。四肢和颞颌关节以远端骨端移位方向为准，脊柱脱位依上段椎体移位方向而定（3）脱位的时间：新鲜脱位（2-3周内），陈旧性脱位（超过3周）（4）脱位程度：完全脱位：组成关节的各骨关节面完全脱出，互不接触。（外伤性多见） 不全脱位：又叫半脱位，组成关节的各骨关节面部分脱出，部分仍互相接触。（病理性多见）单纯性脱位：不合并神经、血管、内脏损伤复杂性脱位：合并神经、血管、内脏损伤（5）脱位是否有创口与外界相通：开放性脱位、闭合性脱位。临床表现：（1）一般症状：疼痛和压痛、肿胀、功能障碍疼痛和压痛：关节局部出现不同程度的疼痛，活动时疼痛加剧。关节脱位的压痛一般较广泛。肿胀：多不严重，且较局限。合并骨折时，肿胀明显。功能障碍：关节脱位使关节的运动功能丧失或部分丧失。包括主动运动和被动运动。（2）特有体征：关节畸形、关节窝空虚、弹性固定、骨端脱出关节畸形：关节脱位后，骨关节面脱离正常位置出现，如方肩畸形，靴样畸形关节窝空虚：脱位的骨端，完全脱离了关节盂，造成关节盂空虚，表浅关节比较容易触摸辨别。如肩关节脱位。弹性固定：由于关节周围未撕裂的肌肉痉挛、收缩，可将脱位后的骨端保持在特殊的位置上，被动活动脱位关节时，存在弹性阻力，去除外力后，脱位的关节又回复到原来的特殊位置，称弹性固定。（3） 辅助检查：X线检查。并发症：（1） 早期：骨折、神经损伤、血管损伤、感染骨折：多由骨端撞击或肌肉强力收缩引起神经损伤：脱位的骨端牵拉或压迫神经干造成。通常观察3个月左右。血管损伤：脱位的骨端压迫、牵拉关节周围的重要血管引起。多为血管挫伤，很少血管撕裂伤。感染：多见于开放性关节脱位未及时清创或清创不彻底 （2） 晚期：关节僵硬、骨化性肌炎、骨的缺血性坏死、创伤性关节炎（3） 骨化性肌炎：脱位时损伤了关节附近的骨膜，并与周围血肿相沟通，随着血肿机化和骨样组织形成，可引起骨化性肌炎。好发于肘、膝、肩等处。骨的缺血性坏死：因暴力致关节囊和关节内、外的韧带损伤，并且使这些组织内的血管遭到损伤，致骨的血液循环受到破坏，发生骨缺血性坏死。好发部位有股骨头、腕舟骨、月骨、距骨等。复位：（1） 闭合复位：欲合先离（牵引）、原路返回、杠杆作用、松弛肌肉（2） 切开复位适应症：合并血管、神经损伤需手术探查、修补者有骨折片嵌入关节腔内，影响复位合并骨折及肌腱、韧带断裂，复位后关节不稳定开放性脱位需手术清创多次手术复位失败脱位固定的位置、目的：（1）位置：功能位或关节稳定的位置上。（2）目的：减少出血，使损伤组织迅速修复，并可预防脱位复发和骨化性肌炎。（3）时间：2-3周，时间过长，易导致软组织粘连而发生关节僵硬。第三节、上肢骨折一、肩关节脱位 肩关节脱位：又称肩肱关节脱位，是指肱骨头与肩胛盂发生分离移位。好发于20-50岁男性。 肩关节易脱位的原因：构成肩关节的肱骨头大，肩胛盂小而浅，只占肱骨头关节面的1/3-1/4，肩关节囊松弛薄弱，前方尤为明显，这种结构为增大肩关节的活动度提供了良好的条件，但是不稳定，如若肩部的主要肌肉麻痹或部分肌肉受损伤，肌力下降，可破坏关节的稳定性，故肩关节易脱位。病因病机：（1） 直接暴力：肩部着地或背后方受打击（少见）（前脱位和后脱位）（2） 间接暴力：传达暴力（喙突下脱位），杠杆作用力（喙突下、盂下脱位）主要病理变化：（1） 关节囊前下方撕裂（2） 肱骨头移位（向前脱出）（3） 肩关节周围的软组织发生不同程度的损伤（4） 同时合并肩胛盂边缘骨折、肱骨头骨折或肱骨大结节骨折，偶见腋神经损伤。诊断要点：（1）病史：明显外伤病史或习惯性脱位史（2）临床症状：伤肩肿胀、疼痛、功能障碍。用健侧手托住患侧前臂肩峰突出，肩峰下三角肌空虚，肩失去圆形膨隆外形，呈现“方肩”畸形弹性固定：上肢弹性固定于肩外展20-30度位关节盂空虚：常在肩关节前部（腋窝、喙突下、锁骨下）摸到肱骨头盂下脱位，患肢增长，喙突下、锁骨下脱位，患肢变短。搭肩试验（杜加氏征）阳性； 直尺试验阳性合并肱骨大结节骨折：局部肿胀明显，可有瘀斑，骨擦音（3）辅助检查：肩部正位和穿胸侧位X线摄片。治疗的关键是充分牵引，很少切开复位手法复位：拔伸托入法、手牵足蹬法和椅背复位法。（1） 拔伸托入法：患者坐位，术者站于患肩外侧，以两手拇指压其肩峰，其余四指插 入腋下。第一助手站于病人病人健侧肩后， 两手斜形环抱固定病人，第二助手一手握 患侧肘部，一手握腕上部，外展外旋患肢， 由轻而重地向前外下方作拔伸牵引。与此 同时，术者插入腋窝的手将肱骨头向外上 方托起，第二助手逐渐将患肢向内收、内 旋位继续拔伸，直至肱骨头有回纳感觉， 复位即告完成。（2）手足牵蹬法：患者仰卧于床上，用拳头大的棉垫置于患侧腋下，以保护软组织; 术者立于患侧，两手握住患肢腕部，并用近于患侧的一足抵于患者腋窝内，即右侧脱位术者用右足，左侧用左足， 在肩关节外旋、稍外展位沿患肢纵轴方向用力缓慢拔伸，继而徐徐将患肢内收、内旋，将肱骨头撬挤于关节盂内。当有入臼声时，复位即告成功。固定方法：搭肩试验+8字绑法二、肘关节脱位肘关节脱位：多发生于青壮年，儿童与老年人少见。肘关节包括肱尺关节、肱挠关节、近端尺挠关节。三个关节共在一个关节囊内。肘部的三点骨性标志：又称“肘后三角”, 鹰嘴突、肱骨内上髁和外上髁，伸肘时这三点成一直线，屈肘时这三点形成一等边三角形。这是判断肘关节脱位和肱骨髁上骨折的标志。病因病机：（1） 后脱位（多见）：跌倒时，肘关节伸直，前臂旋后，手掌触地，传达暴力使肘关节过度后伸，以致尺骨鹰嘴的顶端猛烈冲击肱骨下端的鹰嘴窝，在肱尺关节处形成杠杆作用，使附着于尺骨粗隆上的肱肌和肘关节囊的前侧部分撕裂，造成尺骨鹰嘴向后移位、肱骨下端向前移位的肘关节后脱位。可伴尺冠状突骨折。肘关节侧方脱位、分离脱位（很少见）（2） 前脱位（少见）：肘关节屈曲位跌仆，肘尖着地，暴力先造成尺骨鹰嘴骨折后，将尺骨上部及桡骨头推至肱骨下端前方，导致肘关节前脱位。诊断要点：（1）病史：明显的外伤病史（2）临床症状与体征1、后脱位：肘部肿胀、疼痛、功能障碍。尺骨鹰嘴后突，肘后部空虚，呈靴状畸形患肢缩短，前后径增宽肘窝前饱满，可触到肱骨下端肘关节呈弹性固定于45左右的半屈曲位肘后三角关系发生改变2、前脱位：肘部肿胀、疼痛、功能障碍。前臂增长肘前隆起、可触及尺挠骨上端，肘后可触及肱骨下端及游离鹰嘴骨片肘关节过伸,屈曲受限肘后三角关系发生改变（3）X线：正侧位片，了解脱位类型，明确是否合并骨折。肘关节脱位与肱骨髁上骨折的鉴别：（1） 年龄：脱位多见于青壮年，骨折好发于10岁以下儿童（2） 肘后三角：肘关节脱位时，肘后三角关系发生变化；而肱骨髁上骨折也可呈靴状畸形，而肘后三角关系不改变。（3） 复位后：脱位疼痛消失，骨折不消失治疗：手法整复：新鲜肘关节后脱位：拔伸屈肘法和膝顶复位法固定方法：后脱位固定于屈肘90度拔伸屈肘法：患者取坐位，助手立于患者背侧，以双手握其上臂，术者站在患者前面，以双手握住腕部，置前臂于旋后位，与助手相对牵引3-5分钟后，术者以一手握腕部保持牵引，另一手的拇指抵住肱骨下端向后推按，其余四指置于鹰嘴处，向前端提，并缓慢将肘关节屈曲，若闻入臼声，说明脱位己整复。或患者仰卧位，术者一手以掌根按住肱骨下端，另一手握住腕部，置前臂于旋后位，牵引3-5分钟后，用力向下按肱骨远段，同时徐徐屈肘，闻及入臼声，脱位成功。预后：治疗不当后期容易产生骨化性肌炎，创伤性关节炎，肘关节僵硬等。三、小儿桡骨头半脱位小儿桡骨头半脱位又称“牵拉肘”。多发生于5岁以下幼儿。小儿桡骨头发育不完全，环状韧带松弛，故在外力作用下容易发生半脱位。诊断：（1） 有纵向被牵拉损伤史（2） 伤后肘部疼痛，啼哭，前臂旋前，不敢旋后，不能抬臂取物（3） 被动旋后时疼痛加剧，桡骨头处压痛（4） 局部无明显肿胀，无畸形，X线检查无异常发现4、 髋关节脱位指股骨头与髋臼窝所构成的关节发生分离移位的一种损伤。常为强大暴力造成，故患者多为青壮年男性。病因病机：多间接暴力（1） 后脱位（最多见）：多因间接暴力所致，当屈髋90度，过度内旋内收股骨干，使股骨颈前缘紧抵髋臼前缘支点。此时，股骨头位于较薄弱的关节囊后下方，当受到前方来自腿部、膝部向后及后方作用于腰背部向前的暴力作用时，可使股骨头冲破关节囊而脱出髋臼，发生后脱位。（2）前脱位：当髋关节因外力强度外展、外旋时，大转子顶部与髋臼上缘接触，股骨头因受杠杆作用而被顶出髋臼，突破关节囊的前下方，形成前脱位。（3）中心性脱位：暴力从外侧作用于大转子外侧时，可传递到股骨头而冲击髋臼底部，引起臼底骨折。当暴力继续作用，股骨头可连同髋臼的骨折块一起向盆腔内移位，成为中心性脱位。中心性脱位必然引起髋臼骨折。诊断要点：（1）病史：有明显的外伤病史（2）症状与体征：髋部肿胀、疼痛、活动障碍，不能站立行走。1、后脱位：患肢呈屈髋、屈膝、内收、内旋、短缩畸形臀部膨隆，摸到脱出的股骨头（Netaton线后方）大粗隆上移，在Netaton线上方粘膝征阳性：患侧的膝部紧贴在健侧的大腿上，并呈弹性固定状态。2、前脱位：患肢呈轻度屈曲、外展、外旋畸形，患肢外形较健侧增长。腹股沟韧带下方突出，附近可摸到股骨头（Netaton线前方）大粗隆下移，在Netaton线下方粘膝征阳性：患侧的膝部紧贴在健侧的大腿上，并呈弹性固定状态。3、中心性脱位：患肢可有缩短。腹股沟韧带中点内侧 肿胀、压痛大粗隆内移下腹部有压痛（髋臼骨折形成血肿引起）临床症状：（3）辅助检查：髋关节X线摄片。后脱位：股骨头向髋臼后方脱出前脱位：股骨头向髋臼前方脱出中心性脱位：股骨头向髋臼中心嵌入并髋臼骨折治疗：手法复位：髋关节后脱位：屈髋拔伸法、回旋法（呈？形）、俯卧下垂法。回旋法：患者仰卧，助手以双手按压双侧髂前上棘固定骨盆，术者立于患侧，一手握住患肢踝部，另一手以肘窝提托其国窝部，在向上提拉的基础上，将大腿内收内旋，髋关节极度屈曲，使膝部贴近腹壁，然后将患肢外展、外旋、伸直。在此过程中其关节有声响者，复位到此成功。因为此法的屈曲、外展、外旋、伸直是一连续动作形状恰似一个问号“？”（左），故亦称为划问号复位法。髋关节前脱位： 屈髋拔伸法、反回旋法固定：皮肤或骨牵引。无骨折，3-4周，合并骨折，2-2个半月并发症：（1） 骨折（2） 股骨头缺血性坏死（3） 创伤性关节炎第八章、筋伤筋广义是指全身主要软组织。如皮肤，皮下组织，筋膜，肌肉，肌腱，韧带，关节囊，滑液囊，关节软骨盘，椎间盘，腱鞘等软组织。狭义是指肌腱，韧带，关节囊。病因病机：（1）外力：直接暴力，间接暴力和慢性劳损。 （2）内因：年龄体质解剖结构（解剖结构正常，不易造成筋伤；解剖结构异常，容易造成筋伤）。解剖结构较强，不易造成筋伤。解剖结构胶弱，容易损伤）分类：根据暴力的形氏分类：扭伤（间接暴力）、挫伤（钝性直接暴力）、碾压伤根据伤筋的程度分类：撕裂伤，断裂伤，筋伤错缝。根据伤筋的病程分：急性伤筋（新伤，不超过3周）和慢性伤筋（旧伤或陈伤，超过3周）诊断：（1） 急性外伤史（2）临床分期时间瘀肿功能障碍疼痛初期2-3天瘀斑红（青），肿胀明显明显明显中期3-4天至10-14天青紫，肿胀开始消退好转减轻后期2周后黄褐色，大部消退不明显不明显慢性期3-5周无或微肿部分存在部分存在并发症：（1） 小骨片撕脱（2） 神经损伤（3） 损伤性骨化（4） 关节内游离体（关节鼠）：关节内的软骨损伤，软骨脱落、钙化而形成游离体，常随关节的神屈活动而发生位置的改变。多发生在膝关节（5） 骨性关节炎治疗（1） 理筋手法禁忌：诊断尚不明确的急性脊柱损伤伴有脊髓损伤症状者。急性筋伤局部肿胀严重者。严重的心，脑，肺患者，有出血倾向或血液病患者。可疑或已明确诊断有骨关节、软组织肿瘤的患者。骨关节感染疾病（骨髓炎、骨结核等）的患者妊娠期妇女传染性皮肤病及有精神病疾患不能和医生合作者可疑有骨折、脱位者（早、中期）老年性骨质疏松症等骨病患者（2） 药物治疗（3） 针灸治疗（4） 针刀治疗（5） 水针疗法（6） 固定治疗：一些比较严重的筋伤一般固定在功能位（7） 练功活动（8） 牵引疗法（9） 手术第二节、颈部筋伤一、颈椎病（重）是指颈椎骨质增生、颈项韧带钙化、颈椎间盘退行性改变等，刺激或压迫颈部神经、脊髓、血管而产生的一系列症状和体征的综合征病因病机：多见于40岁以上的中老年患者，多因慢性劳损或急性外伤引起。（1）神经根型颈椎病：痹痛型颈椎病，因颈部韧带肥厚钙化、颈椎间盘退化、骨质增生（2）脊髓型颈椎病：瘫痪型颈椎病，椎管狭窄，椎间盘突出，骨赘、后纵韧带钙化及黄韧带肥厚（3）椎动脉型颈椎病：眩晕型颈椎病，颈椎退变，椎节不稳（4）交感神经型颈椎病：五官型颈椎病分型：神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感神经型、混合型。（1）神经根型（痹痛型颈椎病）病史：有颈椎劳累史 临床症状：颈痛伴上肢放射痛、麻木、持物不稳等 体征：颈部压痛，受累神经支配的皮肤感觉减退或肌力下降，臂丛神经牵拉试验阳性，椎间孔挤压（压顶） 试验阳性。颈5-6椎间病变时，