心外手术ppt课件

,心血管疾病外科治疗基础,1,心内直视手术的基本条件,心内血液排空心脏停止跳动维持生命,静止(quiet)、无血(bloodless)的手术野,2,指用一种特殊装置暂时替代心肺工作，进行血液循环及气体交换的技术。这一装置称体外循环装置或人工心肺装置,体外循环Cardiopulmonarybypass,CPB,3,体外循环基本装置血泵(pump)无搏动泵，搏动泵氧合器鼓泡式，膜式变温器滤过器,5,4,1953年Gibbon首次将CPB应用于临床,5,2006，我国开心手术10万例1994,每天有约2000例开心手术，一年约65万例1953,Gibbon利用人工心肺机成功实施第一例开心手术（18岁房缺女患者）1934,DeBakey发明了滚压式灌注泵1916,McLean发现肝素（heparin）使得血液能在人工管道内循环较长时间1882,vonSchraeder制成第一个鼓泡氧合器,体外循环发展简史,6,纵劈胸骨，切开心包显露心脏肝素化，ACT达480-600s插升主动脉灌注管插上下腔静脉引流管分别与已预充好的人工心肺机相应管道连接，即可开始体外循环转流,体外循环施行,7,现在常规采用血液稀释法预充液应考虑渗透压、电解质含量和血液稀释度血液稀释度,PCV成人15%，小儿20%预充用的晶体液通常有乳酸林格氏液，生理盐水胶体液可选用血、血浆，白蛋白等,体外循环预充,8,血液稀释法优点,节省大量血液降低血液粘滞度改善微循环减少红细胞破坏减少凝血机理紊乱增进肾脏排泄功能,9,体外循环方法，,常温,浅低温：32-35Q:2.2-2.0L/mim/m2中低温：28-32Q:1.6L/mim/m2,深低温：18-28Q:1L/mim/m2,深低温停循环：15-18用于婴幼儿心内直视和成人主动脉瘤手术,10,心肌保护,心肌缺血再灌注损伤：阻断心脏血流致使心肌缺血缺氧，在心脏循环恢复早期由于积留于心肌氧自由基等有毒物质集中大量释放引起的心脏损害表现心脏复苏困难复跳后搏动无力或顽固性心律失常术后低心排血症、心力衰竭,11,保护心肌，防止或减轻心肌缺血再灌注损伤悠关心脏手术病人的安危和疗效！,常规心肌保护措施：药物心停搏法,12,心停搏液（Cardioplegia）的基本要素心停搏剂高钾低温04基质调节PH值调节渗透压稳定细胞膜,13,心停搏液,心停搏液作用促使心脏迅速停搏避免缺血性电机械做功减少能量需要和耗损心停搏剂高钾，2040mmol/L高镁，1020mmol/L普鲁卡因,14,低温降低心肌代谢和能量需要预防心肌电机械活动再生通常04的停搏液，心肌温度为15缺血安全时限超过2小时,心停搏液,15,停搏液灌注法顺行灌注法(antegradeCardioplegia)主动脉根部灌注逆行灌注法(RetragradeCardioplegia)冠状静脉窦灌注,心停搏液,16,体外循环后的生理变化,代谢改变：组织灌注不足酸中毒电解质失衡：尿多低血钾血液改变:RBC破坏Pt,纤维蛋白原术后渗血肾、肺等功能减退,17,CPB术后呼吸功能不全,原因血液中微栓氧自由基白细胞激活全身炎症反应,所导致的病理改变间质水肿出血肺泡萎缩,18,CardiacICU,CPB后的处理,维持有效循环血量保持血流动力学稳定辅助呼吸及时纠正酸碱失衡电解质失调应用抗生素预防感染,19,先天性心脏病外科治疗SurgicalTreatmentofCongenitalHeartDiseaseTheSecondXiangyaHospital,20,高肺血流低肺血流非紫绀Acyanotic紫绀Cyanotic紫绀Cyanotic(LRshunt)(RLshunt)VSDTGATOFPDATAPVDAbsteinanomalyASDTricatrPulmatresiaAVSDSingleventricleAPWindowTruncus,先心病分类,21,胎儿血液循环（FetalbloodCirculation）,卵圆孔开放Patentovalfossa动脉导管开放Patentductusarteriosus,22,动脉导管未闭(PatentDuctusArteriosus),出生前PDA是正常的结构但出生后18hrs自然闭合在复杂心脏畸形中PDA是维持肺血流的重要通道,23,早产Prematurity呼吸窘迫respiratorydistress在高纬度出生的婴儿,导管开放的影响因素,24,AO,PDA,PA,(LRShunt),LV负荷,LV,LA肥大，扩大,高肺血流,肺血管阻力PVR肺动脉高压PH,(RLShunt)EissenmgerSyndrome,Differencecyanosis分离性紫绀,病理生理,25,临床表现Clinicalfeatures,反复肺部感染Recurrentlunginfection发育不良malnutrition左心衰Leftheartfailure紫绀cyanosis,小导管无症状：Asymptomatic,26,连续性机器样杂音Continuousormachinerytypemurmur,P2亢进,脉压增宽,水冲脉boundingpulses,临床体征Signs,重度肺高压,onlysystolicmurmur,分流量大的病人在心尖有舒张中期柔和杂音,27,LV肥大双室肥大RV肥大,LA肥大,ECG,28,RadiologicFindings,主动脉结突出Prominentaorticknob,左房左室扩大Dilationofleftatrium,leftventricle,肺门血管扩大，肺纹理增粗Increasedpulmonaryvasculature,29,可示降主动脉与肺动脉之间动脉导管SizeofPDA,Qp/QsSizeofVentricularandatrialchamber,Echocardiography,30,诊断Diagnosis,体征连续性机器样杂音心电图胸片Echo,31,鉴别诊断Identifieddiagnosis,主动脉窦瘤破裂Therupturedaneurysmoftheaorticsinuses,室缺合并主动脉瓣返流VSDwithaorticvalveinsufficiency,PDA合并重度肺高压时，要与VSD鉴别,32,肺动脉高压Pulmonaryhypertension感染性动脉内膜炎Infectiveendarteritis动脉导管瘤样扩张Aneurysmaldilatationoftheductus,并发症Complications,33,治疗选择Treatmentoptions,早产儿早期可试用消炎痛Prematureinfantsoftenrespondtoprostaglandininhibtor,Indomethacin症状严重的应进早手术SymptomaticinfantswithalargePDAusuallyrequiresurgeryassoonaspossible合并心内膜炎的PDA应控制感染下应用CPB手术,34,手术方法Surgicaltreatment(1),左后外侧切口，第四肋间进胸切开后纵隔胸膜，肺动脉干扪及震颤明确诊断游离导管，注意勿损伤喉返神经,切口,Ao,PDA,35,导管处理Surgicaltreatment(2),结扎Ligation,切断缝合Cuttingandsuture适于粗短导管,夹闭Clamping胸腔镜下实行,36,Surgicaltreatment(3),胸骨正中切口暴露PDAExposurePDAthroughMidsternalincision指征：合并重度肺高压成年病人，疑有导管壁钙化的在CPB下切开肺动脉缝合,37,手术合并症Postoperativecomplications,出血Bleeding术后高血压Systemichypertension喉返神经损伤Recurrentlaryngealparalysis,38,Interventionaltherapy,塞子堵塞适合成年小导管,39,房间隔缺损AtrialSeptalDefect(ASD),ASD,心房间隔发育不全，遗留缺损造成血流相通,40,房间隔的发生,41,分类ClassificationofASD,继发孔缺损OstiumsecundumASD卵圆孔型ovalfosa静脉窦型（上,下腔静脉）Sinusvenosusdefect原发孔型OstiumprimaryASD,42,房缺的分流方向取决于心房压力心房压力取决于心室的顺应性relativecomplianceoftheventricles,lessleftventriclecompliance,分流量取决于缺损大小和心室相对顺应性defectsizeandtherelativecomplianceoftheventricles.,小龄时分流少；年龄增加，左室顺应性减小，分流增加,病理生理PathyPhysiology,43,右室负荷加重,肺血流大量增加，肺血管重构，肺血管阻力增加，肺动脉高压,Eisenmengerssyndrome,病理生理PathyPhysiology,右房右室肥大,44,临床表现Clinicalpresentation,早期通常无症状.,45,RadiologyofASD,46,ECG,继发孔房缺右室肥大电轴右偏原发孔缺损1,电轴左偏2,P-R间期延长3,aVF主波向下,47,Echocardiography,Thetype,size,locationofASDQp/Qs,肺动脉压力(PAP),48,无症状但有血流动力学改变，应做手术，通常在4-6岁手术小房缺，但肺循环血流量/体循环量大于1.5倍以上亦应手术50岁以上高龄病人如有症状，只要不是逆向分流也应争取手术治疗,手术适应症Surgicalindication,原发孔房缺应早日手术,49,直接缝合或加片修补Asimplesutureorapatch,手术方法Surgicalapproach,50,51,介入治疗InterventionaltreatmentforASD,适合于小的卵原孔型(25ml/m2左右肺动脉直径之和降主动脉的直径无年龄的限制，婴幼儿根治术同样取得好的结果,89,切开右室前壁，切除壁束和隔束显露VSD,修补缺损并将主动脉隔至左室疏通ROVT，自体心包片加宽ROVT，主肺动脉小的宜一并跨瓣加宽,手