2016院感科工作总结

1 / 27 2016 院感科工作总结 2016 年 ICU 院感工作总结 本年度，在医院领导的正确领导和大力支持下，认真贯彻落实卫生部颁布的医院感染管理办法、消毒技术规范医疗卫生机构医疗废物管理办法等有关医院管理的法律法规，强化环节质量管理及全院医院感染知识培训，严格质量监测及考核，降低了医院感染发病率，有效的控制了院内感染，确保了医疗安全。现将 2016 年工作总结如下： 一、健全科室规章制度，完善管理流程 为了进一步加强医院感染管理工作，明确职责，落实任务，充实了感染监控小组成员，成立了感染质量检查小组，负责每月的感染质量检查，完善了三级管理体系，将 任务细化，落实到人，每月在科周会上及每月的质量控制反馈会上通报一次感染管理工作存在问题，质控组长负责整改，逐步落实各项工作，使院感工作得到持续改进。 二、加强质量管理，确保医疗安全 2 / 27 1、质量控制：每月进行一次大检查，每周随即检查，系统调查收集、整理、分析有关医院感染情况，对存在问题及 时反馈、整理，有效的预防和控制医院感染。 2、强化卫生洗手：手部清洁与人的健康密切相关，手上携带的致病菌不仅潜在威胁着医务人员及家人的健康，而且通过各种操作极易传染给病人，为此为医务人员提供洗手设施及洗手液、快速手消毒液等，大大提高了洗手质量，减少了院内感染。 3、每月进行院感知识和技能的培训，使医务人员掌握传染病报告种类、报告时限、报告程序，使我院的法定传染病报告率达到 100%。对传染病患者实行有效的隔离措施，未发生院内传染病的局部流行。 4、加强对新上岗人员及实习生培训管理，做到即上即培训，即培即考核原则。 5、抗菌药物的管理：结合我院的实际情况，制定了抗菌素合理使用制度，并与药剂科共同监督执行。 3 / 27 6、一次性使用医疗物品的管理：杜绝了重复使用，医疗废物的分类、焚烧，达到了医疗废物管理条例的标准。 7、针对 2016 年院感反馈鲍曼 不动杆菌制定整改措施，细化呼吸机清洗消毒流程，加强呼吸机清洗消毒监督检查，每月进行呼吸机部件细菌培养，对不合格部件及时与院感主任分析讨 论整改，查找原因，直到合格。 2016 年鲍曼不动杆菌得到控制。 三、加强医院感染监测及监管，提供安全的医疗环境 1、每月进行环境卫生学监测：监测对象以重点部位为主，每月对空气、常用仪器设备，医护常接触环境、医护人员手、物体表面进行监测，并将监测结果进行汇总分析，提出整改措施并严格执行。 2、对医务人员职业暴露进行了监测：严格 要求医务人员执行标准预防措施，尽量避免职业暴露，并对职业暴露进行监测登记。 2016 年无职业暴露发生。 4 / 27 3、开展了多重耐药菌的监测：对科室人员进行多重耐药菌知识的培训，每周不定时了解致病菌检测结果 , 如发现多重耐药菌感染，及时采取隔离措施，加强工作人员自我防护，避免交叉感染。 四、加强 医疗废物的管理 对医疗废物暂存处进行了整修，每日紫外线照射消毒。完善各项规章制度，专人回收，登记。对医务人员及保洁人员进行医疗废物管理知识培训，使工作人员提高了认识，落实了各类 人员职责，使医疗废物分类、收集、储存、交接等做到规范化管理。 五、加强宣传和培训，提高医务人员感染意识 通过培训提高了医务人员的感控意识和感染知识，把一些新观念、新思想吸引了进来，使科室感染工作规范化。 通过一年的努力工作，使医院感染质量上了一个新台阶，降低了感染发病率，提高了工作人员素质，为医务人员及患者5 / 27 提供了一个安全的工作环境及就医环境，总之，院内感染涉及科室各个角落，贯穿于自病人从入院到出院的全过程，贯穿于治疗和护理的每一细节当中，为此我科要常抓不懈，使各项监测统计指标，达到医院感染管理要求的标准，为科室医疗服务质量的提高和医疗事业的发展保驾护航。 2016ICU 年院感工作总结 2016 年院感科工作计划 医院感染控制工作是医院业务工作的重要组成部分，直接影响到医疗质量和医疗安全，今年在充分总结 2016 年工作的基础上，院感科将按照医院感染管理要求，结合我院实际，进一步规范各项院感工作，针对上年度存在问题，围绕更好的做好医院感染控制工作，防止发生或减少发生院内感染，突出院感各项监测等问题，制定 2016 年工作计划 一、调整和确立医院感染委员会成员和职责 加强组织领导，建立健全医院感染管理体系，是预防医院感染的前提，调整医院感染管理委员会成员，并完善落实院感委员会职责 6 / 27 二、进一步完善我院医院感染管理制度 完善落实院感委员会会议制度，每年召开会议两次、研究、协调、解决医院感染管理方面的问题，遇突发事件时召开专题会议 三、加强环节控制，促进医院感染管理质量持续改进 1、根据医院感染质控检查标准，每月对全院进行质控考核，同时有重点的对各科室及重点部门 进行质量检查，对检查中存在的问题，写出书面反馈意见，由检查者和被检查者科室负责人双签字，反馈单一式两份，并与科室感控小组成员共同提出整改意见，以提高医院感染控制的执行力。 2、充分发挥科室感控小组成员的作用，及时监测各类感染环 节，采取有效措施。降低院内感染的发生 四、加强重点部门的医院感染管理 7 / 27 1、供应室的医院感染管理 2、加强手术室、产房的 医院感染管理 3、监督内、外、处置室、人流室、妇科检查室的医院感染管理，强化环境监控，针对医院感染危险因素采取有效地干预措施 五、全面开展医院感染各项监测工作 1.持续做 好环境卫生学监测、对重点部门手术室、产房、供应室的空气、物体表面、医务人员手每季度进行一次监测，对检测出的问题立即责令相关科室进行整改。其他相关科室每半年进行一次监测。 2、消毒灭菌效果监测：使用中的消毒剂监测、无菌物品监测、压力蒸汽灭菌容器监测、加强手卫生的过程和结果监测、保障消毒灭菌质量达标确保医疗安全。 六、开展医院感染教育与培训工作 制定合理的院感知识培训计划，安排合理的培训内容及强8 / 27 度，使被培训人员从接受认知到改变观念，最终影响其行为的一系列教育过程，采取各种培训形式生动直观的进行知识讲演，将院感知识的传播潜移默化的穿插进日常工作，使培训教育的过程更自然，更易于接受，通过院内知识讲座、下发资料等途径进行院感知识的宣传。 七、加强医护人员职业防护管理 进一步培训、指导医护人员卫生安全职业防护工作，增强医护人员职业防护暴露、防护意识，认真落实职业暴露防护规范，确保员工职业安全。 八、加强医疗废物管理 九、与设备科、卫材科协作完成对全院各类消毒药械一次性使用医疗卫生用品的证件审核，并对其储存、使用维护及用后处理进行监督 xxx 妇幼保健院 2016 年医院感染管理工作总结 9 / 27 2016 年医院感染管理科依据二级妇幼保健机构评审标准实施细则要求，落实医院感染管理规章制度，加强医院感染监测和医务人员的教育培训，严格监督检查并督促及时整改。通过医院感染管理科专职人员、其他职能部门和临 床各科室的共同参与和努力，完成了医院感染管理的工作计划和质量目标，使医院感染管理质量得到持续改进，现总结如下。 一、加强医院感染管理组织建设 按照医院感染管理办法的要求，医院院长为医院感染管理的第一责任人，科主任是科室医院感染管理第一责任人。医院感染管理实行院科两级管理。 1、根据中层干部的变动及时调整医院感染管理委员会成员，并召开医院感染管理委员会会议，讨论解决医院感染管理中存在的问题。 2、加强医院感染管理科的建设，今年给配备了一名新的院感专职人员。医院感染管理科制定了 2016 年医院感染管理工作计划及医院感染知识培训计划并组织实施，负责指导、监督、检查、 考核和评价各科医院感染管理工作，严格监管记录，及时反馈，落实整改，确保医院感染管理工作质量。 10 / 27 3、科室医院感染管理小组具体负责本科室医院感染管理的各项工作，今年强化了科室医院感染管理小组的管理力度，根据本科室医院感染的特点，严格落实医院感染管理制度，每季进行科室自查及整改，及时发现并消除医院感染隐患，减少医院感染的发生，保障了医疗质量与安全。 4、加强对医院感染管理人员、专业技术人员的培训，提升业务工作能力。 2016 年医院先后安排医院感染管理科和医院感染管理重点科室如手术室、检验科、供应室等专业技术人员外出学习 1 次，提升了管理人员和专业技术人员的业务工作能力。 二、开展医院感染知识培训 10 次、考试 4 次，确保医务人员掌握本岗位医院感染管理规章制度及要求 1、 2016 年对全院医务人员分期、分批进行医院感染知识培训 6 次、 考试 2 次，培训内容有：医院感染采样方法、手卫生知识、医疗废物处置、职业卫生安全防护、医院感染诊断、职业暴露防护、埃博拉出血热、艾梅乙 预防与阻断。 11 / 27 2、对来院进修及新上岗的医护人员进行医院感染基本知识、医护人员岗位规范、医务人员职业安全防护等知识培训、考试 2 次。 3、对保洁工人进行培训 2 次，培训内容：医务人员手卫生规范、医疗废物管理及地面及物体表面清洁、消毒方法。 共计 10 次， 100 余人次接受了培训。通过层层培训，提高了医院职工预防医院感染的意识，做到人人都有预防医院感染的责任感。 三、严格落实医院感染管理法律法规、规章制度，按照医院感染管理考核与评价标准严格质量考核，持续改进医院感染管理质量 各科根据本科室医院感染管理的重点认真学习医院感染管理法律法规、标准和规范，严格执行医院感染管理规章制度、预防措施及工作流程。医院感染管理科重点加强重点部门、重点环节的医院感染管理，严格执行各项工作要求，努力降低发生医院感染的风险。 12 / 27 各临床科室和各重点部门按照 “ 科室医院感染管理质量检查标准 ” ，每季进行自查、整改。医院感染管理科不定期对科室自查情况进行督查与指导，对没有自查、整改的 科室扣质控分。 医院感染管理科按照临床科室和各重点部门的 “ 医院感染管理考核与评价标准 ” 督导检查，严格考核，考核结果与科室绩效挂钩。并及时反馈、落实整改，持续改进医院感染管理质量。 四、实行医院感染管理质量目标控制 医院感染管理质量控制目标完成较好， 2016 年仍将加强医务人员手卫生规范的培训及督查力度，确保手卫生依从性及洗手正确率达标。 五、加强医院感染监测，降低医院感染危险因素 1、医院感染发病率的监测 对住院病人进行了前瞻性监测，主要是 4 月、 5 月产科手术切口感染 3 例，已查找相关原因并加强手术室消毒隔离措施及手卫生规范。 12 月由于气温下降，儿科病房通风不良导致发生 2 例呼吸道感染病例。已指13 / 27 导护士长加强病房通风，每日不少于 2 次，每次不少于 30分钟；将入院时患有呼吸道感染的病人尽可能隔离治疗，并要求护士长监督保洁工人对物体表面和地面的清洁工作。 对所有出院病人进行了全面综合性监测， 2016 年 1-12 月共监测出院病人 6091 例，发生医院感 染 5 例，感染发病率 ，无漏报。使用呼吸机患者 1 例，未发生呼吸机相关性肺炎；留置导尿管患者 501 例，发生导尿管相关尿路感染 0 例，感染率 %；流质针静脉置管 1863 例，发生静脉置管感染 0 例，感染率 %；共监测手术病人 501 例，发生切口感染 3 例，感染率 %。 2、抗菌药物使用与耐药菌株的监测 开 展 MRSA 等多重耐药菌的监测工作。发现多重耐药菌，医院感染管理科及时督促临床科室采取有效的防控措施，预防和控制多重耐药菌的传播。每半年金域检验统计临床常见分离细菌菌株及其耐药情况，并作相关分析，上传医院感染管理科，由医院感染管理科反馈给药事管理委员会，促进抗菌药物的合理应用。 4、手术部位感染监测 14 / 27 2016 年 1-12 月开展手术部位感染的目标性监测，共监测手术病人 (均为 II 类切口 )501 例，发生手术切口感染 3 例，手术切口感染率 %。抗菌药物使用 501例，抗菌药物使用率 100%。 六、医院环境卫生学监测及消毒灭菌效果的监测 1、医院环境卫生学监测： 对医院各重点部门的空气、物体表面、医护人员手及灭菌剂每季进行一次细菌学监测，使用中消毒液每月进行一次浓度监测。对发现的问题及时反馈临床科室整改。 2、消毒灭菌效果的监测 按照规定对供应室、手术室使用的预真空压力蒸汽灭菌器进行物理监测、化学监测。严把医院的消毒灭菌质量关，确保了灭菌后物品的无菌水平。 七、加强一次性使用无菌医疗用品及消毒药械的管理 2016 年对设 备科购进的一次性使用医疗用品进行鉴证抽查，15 / 27 并将检查结果书面通知设备科，对存在的问题要求限期整改，通过复查均达标。防止因一次性使用医疗用品使用不规范引起医院感染暴发。年度内医院的一次性使用无菌物品的使用得到了进一步规范。 八、发挥消毒供应室职能，有效控制医院感染 充分利用消毒供应室的卫 生资源，提高消毒、灭菌质量， 2016年与护理部一起协调，将手术室、产房用后器械收归供应室集中消毒、灭菌，保证了灭菌质量。 九、加强对医疗废物的管理 医院感染管理科对医院用后医疗废物的分类、收集、包装、运送及储存进行全程管理。对保洁人员进行了培训，每月深入科室指导检查医疗废物收集、运送 及储存工作，对发现的问题及时整改。进一步加强了对医院用后医疗废物的管理，未发生医疗废物流失 、泄漏、扩散和意外事故。顺利通过了织金县卫生监督所的执法检查。 十、 配置足量的手卫生设备和设施，严格执行手卫生管理16 / 27 相关制度和 医务人员手卫生规范，提高手卫生依从性和洗手正确率。 医院按照医务人员手卫生规范要求，配置足量的流动水洗手设施、 洗手图、洗手液、速干手消毒液及擦手纸，从物质上确保了医务人员手卫生的实施。医院感染管理科加强医务人员手卫生规范的培训，对新招聘职工及护士分别进行手卫生规范的培训；每季院会对全体中层进行手卫生培训，要求科主任护士长利用每天的早交班时间对科室医务人员进行培训。科室按照 “ 医务人员手卫生依从性考核记录表 ” ，每季自查，对存在的问题及时整改，院感科每 月不定期到各科抽查手卫生执行情况并当场予以指导，每季度对抽查情况进行汇总通报，大大提高了手卫生的依从性和洗手正确率，虽然手卫生依从性及正确率达不到 95%，但正逐步提高中。明年将与全体医务人员一起努力，争取手卫生依从性及正确率达到 95%，从而有效减少因为医务人员的手造成的院内感染的发生。 十 一、加强医务人员职业防护管理。修订织金县妇幼保健院职业暴露的防护与管理规定，对全院职工进行艾滋病、梅毒、乙肝职业暴露预防及处理培训，完善职业暴露处理流17 / 27 程，保障医务人员执业安全。 不足及需改进之处： 一、多重耐药菌管理方面，应进一步加强多部门的协作，特别是加强医务科的联合管理，为临 床合理使用抗菌药物提供指导，加强医院感染的管理。 二、需进一步加强对一次性使用医疗用品的监督管理，加强对一次性医疗用品及消毒药械的索证把关，确保符合医院感染的要求，并且杜绝重复使用。 三、进一步加强对重点科室、重点部门及重点环节的院感监测，如呼吸机相关性肺炎、留置导尿管相关感染、手术 部位感染等重点项目的管理。 四、医院感染管理科的监测工作需更细化、更深层次，降低医院感染率。 五、医护人员洗手依从性有待进一步提高。 2016 年院感科工 作总结 18 / 27 2016 年即将过去，在院领导的正确领导和大力支持下，在院感委员会的指导下，全院医护人员积极参与医院感染监控工作，发现院内感染能及时、准确报告，同时院感科也加强院感病例上报管理，出现医院感染病例时，加强监测与控制，无院感流行事件发生。常规依托护理部进行消毒隔离质量督查、无菌技术督查并反馈， 协同医务科、护理部，配合院领导做好医疗安全管理工作。 院感管理在 1 至 12 月份进行了以下工作： 一、根据院感安全生产要求 细化院感质量管理措施 根据医院 “ 安全生产 ” 和 “ 质量管理 ” 的要求，完善了医院感染的质量控制与考评制度，细化了医院感染质量综合目标考核标准，根据综合目标进行督查反馈 ，全面检查和梳理有关医院感染预防与控制的各方面工作，认真排查安全隐患，为保证院感安全，切实抓好院感重点部门、重点部位、重点环节的管理，特别是手术室、消毒供应室、检验科等重点部门的医院感染管理工作；又制定了重点部位、重点环节的防治院内感染措施，院感科常规进行督查和指导，防止院感在院内暴发。 19 / 27 二、根据传染病的管理要求 加强传染病的院感防控 在手足口病、甲型 h1n1 流感流行期间，进一步加强预检分诊 等重点场所的管理，认真贯彻落实手足口病、甲型 h1n1 流感医院 感染控制要求，加大医院感染防控力度，规范工作程序，由防疫室对全院医务人员以及工勤人员，加强了手足口病、甲型 h1n1 流感等传染病的防治和自身防护知识的培训，严格落实了院感防控和个人防护措施，防止发生院内交叉感染，积极配合有关部门， 共同做好疫情防控工作。 三、根据院感管理要求，做好病例回顾性调查 1 至 12 月份，全院共出院的 3187 例病例，院感科全部进行了回顾性的调查。 四、环境卫生学、消毒灭菌效果及 手卫生监测情况 年初已拟环境卫生学监测计划并上交过申请，但由于医院自身条件限制， 2016 年暂未做环境卫生学监测 五、加强对抗生素使用的管理 20 / 27 按照抗菌药物临床应用指导原则和贵州省实施抗菌药物临床应用指导原则管理办法等规定，为加强抗菌药物临床使用的管理，我院制定了抗菌药物临床应用分级、分线管理制度，各临床科室结合自身实际情况，制定具体落实措施。 六、加强了医疗废物管理 院感科不断完善各项规章制度，明确各类人员职责，落实责任制，加强医疗废物管理并常规督察，发现问题及时整改并反馈。并对工勤人员进行培训，使我院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接等做到规范管理，并严格按要求规范修缮了医疗废物 暂存间，严防因医疗废物管理不善引 起感染暴发。 / 2016 年医院感染管理工作总结 在院领导的大力支持和领导下，我科根据医院感染管理办法、消毒隔离技术规范、医疗废物管理办法要求，落21 / 27 实并实施医院感染管理规章制度，加强医院重点部门、重点科室的环境卫生学及感染病例的监测，存在问题严格监督检查并督促及时整改，加强手卫生管理及医务人员院感相关知识的培训学习，通过医院感染管理科专职人员、其他职能部门和临床各科室的共同参与和努力，完成了医院感染管理的工作计划和质量目标，使医院感染管理质量得到持续改进，现总结如下。 一、加强医院感染管理组织建设 按照医院感染管理办法的要求，医院院长为医院感染管理的第一责任人，科主任是科室医院感染管理第一责任人。医院感染管理实行院科两级管理。 1、根据中层干部的变动及时调整医院感染管理委员 会成员，明确职责，每季度召开一次会议，讨论解决医院感染管理中存在的问题。 2、科室成立医院感染管理小组 ,小组成员由组长、副组长、监控医生、监控护士组成，监控医生或监控护士每月根据科室医院感染管理质量检查标准对科室院感质量进行检查并将存在问题反馈给组长，组长根据本月科室院感存在问题组22 / 27 织开科会议并培训。 3、加强医院感染管理科的建设，配备院感科专职人员。医院感染管理科制定了 2016 年医院感染管理工作计划及医院感染知识培训计划并组织实施，负责指导、监督、检查、考核和评价各科医院感染管理工作，严格监管记录，及时反馈，落实整改，确保医院感染管理工作质量。 4、加强对医院感染管理 人员、专业技术人员的培训，提升业务工作能力。 2016 年医院先后安排医院感染管理科和医院感染管理重点科室如手术室、检验科、供应室、新生儿科、产科等专业技术人员外出学习 2 次，提升了管理人员和专业技术人员的业务工作能力。 5、为了激励各科医务人员对工作的积极性，保证院感工作的有效执行，确保科室院感质量得到提高，本年度我科根据“ 织金县妇幼保健院院感监控医生、监控护士工作绩效考核方案 ” 协同分管院长每月对科 室院感监控医生、监控护士进行考核，对于考核合格者给予 200 元 /月绩效奖励，根据 “ 织金县妇幼保健院医院感染管理质量考核内容及奖惩办法 ”每季度对院感质量考核与手卫生考核平均分获第一的科室给予绩效奖励 1000 元。 23 / 27 二、开展医院感染知识培训 16 次、考核 5 次，确保医务人员掌握本岗位医院感染管理规章制度及要求 1、 2016 年对全院医务人员分期、分批进行医院感染知识培训 12 次、考试 2 次，培训内容有： “ 国家手卫生、安全注射行动计划解读，医院感染诊断标准及案例分析，医院感染质量控制现场检查方案，常见消毒剂的临床应用，医疗机构消毒灭菌的基本 原则及要点，高压蒸汽灭菌的操作及监测，医务人员 职业暴露与防护，硬式内镜的清洗保养，手术器械清洗流程及要点，CSSD 如何应对特殊病原体，低温等离子灭菌技术，压力容器的使用与维护 ” 。 2、对来院进修及新进医护人员进行院感知识培训 3 次，培训内容为： “ 什么是医院感染？，手卫生、医疗废物分类管理，医护人员职业危害与防护等知识培训 ” ，消毒技术规范考试 1 次，院感相关知识考试 2 次。 3、对保洁工人进行培训 2 次，培训内容为： “ 医疗废物管理及地面、物体表面清洁、消毒方法 ” 。 24 / 27 4、 2016 年对实习医生培训 2 次，培训内容为： “ 手卫生管理 ,医疗废物管理 ,医护人员职业危害与防护 ” 。 共计 16 次， 100 余人次接受了培训。通过层层培训，提 高了医院职工预防医院感染的意识，做到人人都有预防医院感染的责任感。 三、严格落实医院感染管理法律法规、规章制度，按照医院感染管理考核与评价标准严格质量考核，确保医院感染管理质量持续改进。 院感质量检查，由院感科根据医院感染管理质量考核