医院院感工作总结

1 / 24 医院院感工作总结 2016 年博爱眼科医院感染工作总结 我科在院领导和感染管理委员会的领导下，根据医院感染管理规范、消毒技术规范和传染病防治法等有关文件与规定，制定相应的院内感染控制计划，并组织实施，及时监测效果，及时修订措施，使我院院内感染发生率控制在较好的范围内，无院内感染的暴发流行。现将今年主要工作总结如下： 一、完善管理体系，发挥体系作用 1.为进一步加强医院感染管理工作，明确职责，落实任务，今年 8 月重新调整充实了医院感染管理委员会、临床科室感染监控小组，完善了三级网络管理体系。在工作中，遇到需要多科室协调和配合时，及时汇报 主管领导解决问题。 月份在感染管理委员会的倡议下和院领导的支持下，医院感染管理部分加入了我院的医疗护理质量督察中，制订了严厉的奖惩办法。 2 / 24 二、医院感染监测方面 我科负责全 院医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现医院感染存在的危险因素，寻找有效的预防和控制办法。通过监测 控制 监测，最终减少和控制医院感染的发生，提高医疗护理质量。 三、进行培训管理机制 针对院专科特点制定相应的管理办法 既做到对病人的过程管理，同时也是对管床医生的持续培训，此项工作收到预期效果，能及时发现医院感染病例，防止医院感染的暴发流行。 对全院 1751 例无菌切口进行感染率调查，发生感染 3 例，感染率为 %。达到了卫生部规定的 % 的要求 3、环境监测方面 手术室 病房专设记录本，对每月采样结果记录，全年环境监测符合率为 97.%。对其不合格的方面进行消毒后重新监3 / 24 测 对层流 手术室、的空气采样方法，首次采用中华人民共和国国家标准医院洁净手术部建筑技术规范中的具体采样要求，采样结果均符合要求。 4、消毒灭菌监测 1).每月对消毒间进行效果监测，按全国消毒规范要求，每天做 B-D 试验，每月做生物监测， 2).6 月份对使用中的紫外线灯管进行了监测，上半年共监测10 根，合格 10 根，合格率为 99%。对 3).对我院使用的消毒剂及一次性医疗器械和物品进行了备案。 5、抗生素使用调查 每月进行了抗菌药物监测，都在合理使用范围之 内 四、管理质量的监控 1).促成全院各科室部门产生的医疗废物确定由感染科的的4 / 24 专职人员下收工作的最终实施，并完成对下收专职人员进行必要的法律、法规和个人防护方面的培训。使得医疗废物的管理过程更符合实际，减少 了污染和医护人员受伤害的机会。 2).重新设计医疗废物回收登记本，利于回收存档。 六、重点科室、重点部位医院感染管理 1.每季度抽查重点科室的感染管理，发现问题，主动与科主任或护士长沟通并督查改进。 七、多渠道开展培训，提高医务人员院感意识。 1.新职工培训对 13 名新上岗职工进行了医院感染概论、医疗废物管 理知识培训与考核，考核合格率为 100%;对新入院实习医生、护士进行了医院感染知识培训，使他们对医院感染概况有一个初步的认识 ; 2.采取多种形式的感染知识的培训将集中培训与晨会科室培训有机结合，增加了临床医务人员的医院感染知识，提高5 / 24 院感意识。 月筹划并组织一次 “ 感染知识及消毒隔离 ” 课件 培训。活动的主题为： “ 感染防控， “ 手 ” 当其冲 ” 。通过培训活动，使大家认识到：洗手是预防医院感染最有效、最简单、最经济的方法 ;树立正确的观念，改变行为的模式，提供安全的服务。 虽然本年度，我科的工作取得了很大的进展，但是还一些存在问题： 1.临床感染管理小组没有充分发挥其作用。 2.感染监测结果有时还有内容没有定期向临床科室反溃 3.部分临床科室医生对院内感染重视程度不够 ,对病人的有关院内感染的诊断以及病情分析方面存在欠缺 新的一年即将到来，我科将继 续开展各项工作，并针对本年度问题，特提出 2016 年的初步工作计划。 1.充分发挥三级监控网的作用，根据分管领导和感染管理委6 / 24 员会的要求，制定下阶段的控制计划。充分发挥临床感染管理小组作用，将科室的培训和质控检查落实到个人。 2.建立院感通讯：每季度将各临床科室的感染人数、漏报人数、 I 类切口的感染数、及卫生学监测情况以反馈单的形式反馈给临床科室，对临床科室进行考核，我科再跟踪检查改进结果。 3.做好医院感染诊断的培训将医院感染诊断与本院医生上报的病例情况结合，制定新的培训课件，并组织学习。 4.继续开展眼科手术部位的目标性监测，并将有关监测资料进行分析，找出感染控制的薄弱环节，制定目标监测计划，进行环节干预以保证感染控制项目持续有效地实施。 6.制定月计划、周安排，日重点，在实施的同时做好记录备案。 7.配合药事管理委员会，根据辽宁 省医院抗感染药物使用管理规范，参与我院抗感染药物合理使用的管理工作。 ( 转 载于 : 海达 范文 网 : 医 院 院 感 工 作 总 结 ) 7 / 24 2016 年 12 月 20 日 2016 年医院感染管 理工作总结 2016 年，院感科在院领导的正确领导和全院各科室的大力支持配合下，加强医院感染管理，确保院感科各项工作的顺利开展，但仍存在着若干问题需要解决和改进。现将 2016 年的医院感染管理工作总结如下： 一、加强院感质控工作，特别是对重点科室和重点环节的管理和监督 1、每月根据院感检查标准对全院各科室，尤其是供应室、手术室、产房、流产室、化验室等重点科室进行不定期检查、督导，发现问题和院感隐患，及时进行书面反馈，科室找出原因，制定整改措施后返回院感科，院感科根据整改措施，跟踪检查改进效果。 2、加强对重点环节的监督、检查，重点抓了手卫生规范、消毒隔离制度、无菌技术操作规范以及医疗废物管理规范的落实，发现不落实的，及时反馈、制止。减少交叉感染和院感发生的几率。 8 / 24 3、每月对所有临床、医技、门诊、物业保洁进行 1 次全面督导、检查，检查各科室消毒隔离、无菌技术、医疗废物管理、手卫生执行情况以及科室院感控制管理工作、院感知识学习、考核情况，发现问题和隐患及时反馈， 提出整改意见，跟踪检查整改效果。 二、加强医院感染监测 1、进行了医院感染现患率调查，我院的现患率为零。 2、进行了 2016 年上半年手术切口目标性监测、总结，上半年我院剖宫产切口感染率为 0，说明我院手术切口感染的控制工作卓有成效。 3、进行各科室抗生素使用率统计、分析 2 次，并将分析报告打印下发科室，提出意见和建议。 4、对所有的住院病历进行了回 顾性院内感染调查，及时发 现院内感染漏报病例，对所有手术病例进行手术切口目标性检测，以便及时发现院内感染问题、线索，及时采取应对措9 / 24 施。共调查病例 6000 余例次，我院医院感染发生率 %，低于去年。 5、进行环境卫生学监测及生物监测，每月对重点科室、每季度对非重点科室进行空气、物体表面、消 毒液、工作人员手等环境进行采样监测细菌生长情况及消毒灭菌效果监测，每月进行总结。对压力蒸汽灭菌每周进行生物监测，每日进行预真空试验，每锅进行化学、物理检测，并记录监测结果。全年灭菌效果的监测合格率为 100%，生物监测合格率为100%，空气细菌培养合格率 100%，物体表面细菌培养合格率 %，医务人员手细菌培养合格率 %，消毒液染菌量检测合格率 %，合格率均高于去年。 三、加强医疗废物管理 重点加强了日常对医院医疗废物、污物处置的督导工作，要求严格执行法律、法规和规章制度，医疗垃圾和生活垃圾严格分开，医疗废物在产生科室即分类收集，双层包装，标识清楚，密 闭运输，医疗废物在暂存地 存放不超过 48 小时，发现问题，及时反馈、整改，确保了医疗废物管理的及时性和有效性。 10 / 24 四、加强院感防控知识的学习和培训 根据院感培训要求及年初制定的计划，组织全员进行了 “ 院内感染控制重要性 ” 、 “ 预防、控制埃博拉 ” 、 2016 版消毒技术规范解读、基层人员院感知识培训等院感防控知识的 培训共四次，并进行了考试，对新进医务人员进行了院感知识岗前培训和考核。各科室每月一次院感知识学习，每季度一次考试，院感科每月对执行情况进行督察。既增长了知识，又提高了医护人员院感防控工作重要性的认识，提高了依从性。 六、存在的问题 1、全院医务人员执行手卫生规范的依从性仍然不高，各科室落实手卫生制度普遍不得力，存在院内交叉感染的隐患。 2、部分医务人员及物业人员缺乏无菌观念，执行消毒隔离制度和无菌技术不严格。物业人员文化程度低，学习、执行消毒隔离的依从性差，存在交叉感染的安全隐患。 3、临床科室对院内感染的诊断、上报不够重视，存在漏报11 / 24 现象，全年漏报率为 %，高于不 超过 20%的标准。 4、我院院感专职人员尚未取得合格证，且院感专职人员及兼职人员缺乏相关知识及技术的培训，开展一些目标性监测及院感控制项目比较困难 院感科 2016 年医院院感工作总结 2016 年，医院感染管理工作在医院的正确领导大力支持下，院感科积极工作，进一步健全落实院感组织网络，严格管理制度，开展必要的监测检查工作。医院各科室 有力配合，护理部切实抓好科室消毒隔离技术操作、无菌技术操作及检查考核，临床科室及时认真填写和上报科室院感病例，院感科做好院感病例的监测与分析，指导临床科室控制医院感染。通过以上工作， 2016 年，我院院感病例共 5 例，院感率 %，全院无医院感染暴发流行，有效将医院感染控制在较低水平。 一、健全组织，制定和完善医院感染管理规章制度 12 / 24 今年 3 月医院调整了院感委员会，健全了院科两级院感质量控制管理体系。根据医院感染管理办法、消毒技术规范、中华人民共和国传染病防治法、消毒管理办法、医疗机构医疗废物管理办法、内镜清洗消毒技术规范、传染病信息报告管理规范等相关法律法规、规范、规章，结合我院实际情况修订了我院的医院感染管理，传染病管理制度、职责、措施、流程等。 二、针 对院感薄弱环节，加强院感质量控制 进一步完善了医院感染的质量控制与考评制度，制订了医院感染质量综合目标考核标准，根据综合目标进行督查反馈，全面检查和梳理有关医院感染预防与控制的各方面工作，认真排查安全隐患，为保证院感安全，切实抓好院感重点部门、重点环节的管理，特别是手术 室、产房、检验科、治疗室、急诊科等重点部门的医院感染管理工作，防止医院感染的暴发流行。 三、根据传染病的管理要求，加强传染病的院感防控 13 / 24 进一步加强内科门诊、发热门诊等重点场所的管理，认真贯彻落实传染病医院感染控制要求，加大医院感染防控力度，规范工作程序，特别是对全院医务人员，加强了传染病的防治和自身防护知识的培训，严格落实了院感防控和个人防护措施，防止发生院内交叉感染，积极配合有关部门，共同做好疫情防控工作。 四、根据院感管理要求，做好病例回顾性调查 2016 年，全院共出院病人 5456 人次，其中外科出院 2205 次，内科出院 2596 人次，妇产科出院 655 人次，其中外科感染病例共 3 例，感染发生率为 %；内科医院感染病例有 1 例，感染发生率为 %；妇产科医院感染感染有 1 例，感染发生率为 %；中医科、五官科、肛肠科医院感染发生率均为 0%。 五、抓好环境卫生学、消毒灭菌效果及手卫生监测工作 为规范全院各项消毒灭菌工作，预防院内感染，院感科加强院感采样监测，委托县疾控中心对全院重点科室进行了消毒灭菌效果监测，同时加强对手术室、产房、护理部等高危区的环境卫生学监测及医务人员手卫生的监测。对全院各临床科室、医技科、门诊的空气进行了监测，合格率达 100%。 14 / 24 六、加强医疗废物管理 院感科不断完善各项规章制度，明确医疗废物管理人员职责，落 实责任制，加强医疗废物的管理并常规督查，发现问题及时整改并反馈。我院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接等做到规范管理，严防因医疗废物管理不善引起医院感染暴发。重新设计医疗废物回收登记表 ，利于回收存档。对我院的医疗废物暂存地进行了重新选址改建。是的医疗废物的管理过程更符合实际，减少了污染和医护人员受伤害的机会。 七、强化院感培训及考核 进行了四次医院感染知识培训，参 加人员包括全院医务人员，共 118 人次，培训内容为： 院感基础知识培训， 抗菌药物临床应用指导原则、解读多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南、 医疗废物的处理， 医院感染病例的诊断标准、手卫生标准预防，解读 “ 二乙医院 ” 院感有关标准。 15 / 24 通过培训，全院医务人员及工勤人员对医院感染的重视。医务人员无菌操作意识得到了增强，争取人人做到 “ 有菌观念，无菌操作 ” 。 八、消毒药械及一次性使用无菌医疗用品的管理 为加强消毒药械及一次性使用无菌医疗用品的管理，院感科对其使用进行常规督查及定期抽查。对消毒药械及一次性使用无菌医疗用品的抽查是每季度一次，方法是从临床科室采样，到物质库房索证。结果各证齐全，全部合格。 九、积极参与医院建筑设计 在新建病房楼时，建议使用感应性水龙头、重点科室配备干手纸， 院领导同意并已经实施到位，投入使用。此措施大大提高了我院医务 人员的手卫生依从性。建议治疗室和换药室的空气消毒全部采用悬挂式紫外线消毒机动态臭氧空气消毒机，其中悬挂式紫外线消毒实施不到位，将进一步完善，争取落实到各科室。 16 / 24 九、虽然我科做了大量的工作，但是还是存在很多问题： 1.医院感染环节质量需进一步加强。 2.临床感染管理小组尚未充分发挥其作用。 3.感染监测结果应定期向临床科室反馈。 4.部分临床科室医生对院内感染重视程度仍不够，对病人的有关院内感染的诊断及病情分析方面存在欠缺，医院感染登记表不能及时报送。 5.各临床科室医护人员无菌观念、手卫生知识仍需加强。 新的一年即将到来，我科将继续开展各项工作，并针对本年度问题，不断完善和提高。不断总结经验，虚心学习，争取“ 二乙医院 ” 顺利通过。 * 医 院 院 感 科 2016 年 12 月 19 日 个人述职报告 17 / 24 *医院院感科主任 * 尊敬的院领导： 大家好，承蒙各位院领导和同事对我工作的信任，委以重任，让我任职院感办主任一职，我深感肩上担子的分量和责任的重大，院感工作责任重大，而我资历浅，管理能力欠缺，但我会努力适应，加强管理和沟通能力，与各科室配合好，共同做好院感工作。为了总结经验，查找不足，改进工作，现将一年来个人思想、工作表现述职如下，不妥之处请批评指正。 一、加强政治理论学习，不断提高政治素养。 在完成本职工作的同时，认真学习党的群众路线教育，完善 学习笔记，通过学习，提升了自身政治素养，更加坚定了政治理想。在工作中，谨遵我院院训，坚持遵守医院的各项规章制度，认真履行工作职责，服从医院安排，完成领导安排的各项工作；纪律方面严格要求自己，不迟到，不早退，不干与工作无关的事，时刻提醒自己，要 起好模范带头作用。 18 / 24 二、熟悉并掌握我院医院感染管理的规章制度，完善相关资 料。 学习医院感染管理办法、医疗废物管理条例等有关条 例，医务人员手卫生规范、医院隔离技术规范、消毒技术规范、空气净化管理规范、环境卫生学监测规范等规范和院感法律法规等。完善感控管理、培训、会议纪要等相关资料。 - 1 - 三、根据院感安全 要求，细化院感质量管理措施 根据医院 “ 安全生产 ” 和 “ 质量管理 ” 的要求，全面检查和梳理有关医院感染预防与控制的各方面工作，认真排查安全隐患，为保证院感安全，切实抓好院感重点部门、重点部位、重点环节的管理，特别是手术室、消毒供应室、胃镜室、口腔科、换药室、检验科等重点部门的医院感染管理工作，并和科室人员一起，发现问题、探讨问题、解决问题。 四、定期和不定期对科室院感质量进行检查。 19 / 24 每周不定期对各临床科室及重点科室进行检查，每月进行全院的院感质量检查，查出的问题及时反馈给科室，要求立即进行整改，并不定时进行跟踪检查，防止院感在院内暴发。 五、定期进行环境卫生学、消毒灭 菌效果及手卫生监测。 为规范全院各项消毒灭菌工作，预防院内感染，院感科加强院感采样监测，对全院各科室进行了消毒灭菌效果监测，同时加强对手术室、胃镜室、供应室、细菌室等重点科室的环境卫生学及医务人员手卫生的监测。全年共采样 402 份，合格率 95%；其中空气采样培养 97 份，合格率 98%；物体表面采样培养 96 份，合格率 96%；医护人员手采样培养 83 份，合格率 88%；无菌物品采样培养 39 份，合格率 100%；消毒液采样培养 67 份，合格率 100%；胃镜镜腔及其它 20 份，合格率 90% 。院感科对于不合格的采样进行了原因分析 、反馈及整改，并重新做了采样培养，合格率为 100%。 六、加强医务人员手卫生管理。 - 2 - 每月做手卫生依从性调查，每月院感质量检查时，每科室抽20 / 24 查一人现场洗手考核，考核结果全院通报，从而提高医务人员手卫生的依从性。 七、院内感染病例监测 1.鼓励医务人员积极上报院内感染病例，全年上报院感病例7 例 ,院内感染率 %。 2.根据院感管理要求，做好病例回顾性调查，在病例方面，采取回顾性与前瞻性相结合的方法，调查院内感染病例的填写，每月翻阅病例，查看病人，看院感调查表的填写情况及抗生素使用情况，防止院感病例漏填漏报，全年漏报院内感染病例 1 例。 3.在综合性监测的基础上开展目标监测，主要是针对疝手术切口患者的目标监测，通过目标监测掌 握术后感染的高危因素，从而制定有针对性的预防措施，降低感染率。全年 类手术切口目标监测感染率 0%。 八、加强对抗生素使用的管理 医院感染管理科积极与质控科、药剂科配合，参与临床合理21 / 24 使用抗菌药物的管理，制定了抗菌药物临床应用管理制度，加强抗菌药物应用的督查，并对 类手术切口抗生素使用情况进行统计分析，每月向全院通报结果。 九、加强了医疗废物管理 不断完善各项规章制度，明确各类人员职责，落实责任制，加强医疗废物管理并常规督察，发现问题及时整改并反馈。使我 - 3 - 院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接等做到规范管理，严防因医疗废物管理不善造成医疗废物流失而引发不良事件及院内感染的暴发。全年无医疗废物管理不善引发的不良事件医医院感染暴发。 十、医务人员的职业防护 全年发生了 6 例医务人员职业暴露，并对暴露者进行了随访跟踪记录，未发生不良后果。 十一、院内感染风险评估工作 22 / 24 根