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文档简介

1 / 3 委托书手印 鉴 定 委 托 书 编号： 20xx 第 003 号 授权委托书 姓名： 性别： 年龄： 岁 科别： 病室：床号：床 住院号： 委托人：性别： 年龄： 有效证件号码： 住址： 受托人： 性别： 年龄： 联系电话： 有效证件： 住址： 与患者关系：配偶 子女 父母 其他近亲属 其他 本人于年月日因病住院，本人在住院期间 ，有关病情的告知以及在诊断过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。 委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。 患者本人签名： 年 月 日 2 / 3 受委托人签名： 年 月 日 医生签名： 谈话地点： 医师办公室 2016 年 月日 时分 个人委托书 委托人 : 姓名：性别 : 出生日期 : 身份证编号 : 电话： 住址 : 受托人 : 姓名：性别 : 出生日期 : 身份证编号 : 电话： 住址 : 委托原因及事项 : 因本人 ，不能亲自到现场办理的相关手续，特委托作为我的合法代理人全权代表我办理相关事项，对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件，我均予以认可，承担相应的法律责任。 委托期限 :自签字之日起至上述事项办完为止。 委托人有转委托权。 委托人 : 受托人： 年月 日 注： 1.委托人在签字处需按手印，并提供身份证复印件 2.受托人在签字处需按手印，并提供身份证原
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