妊娠合并血液系统疾病孕期处理.ppt

妊娠期常见血液系统疾病的处理,.,内容,妊娠期常见血液系统疾病处理要点贫血再生障碍性贫血骨髓异常增生综合症妊娠期血小板减少常见血液系统疾病孕前咨询我院相关资料及经验,贫血,诊断妊娠妇女外周血中血红蛋白含量110g/L或红细胞比容32pg，大卵圆形红细胞增多中性粒细胞核分叶过多、网织红细胞和血小板减少血清叶酸值6.8mmol/L，红细胞叶酸值227nmol/L提示叶酸缺乏。若叶酸值正常，应测血清维生素B12值，若30%(重症地贫)；HbH12.7%17.0%(HbH病)，丈夫做同样检查筛查：MCV法筛查地贫敏感性高于脆性试验,可作为筛查的首选方法。MCV80fl者，建议进一步做HB电泳及基因分析诊断2.影像学检查测定胎儿心胸比值和胎盘厚度，快速诊断孕12周后的1纯合子。20周后可出现渐进性腹水、心肝脾肥大、胎盘增大增厚、羊水过少，28周后出现宫内生长受限3.基因诊断：绒毛活检、1羊水或脐静脉穿刺获取胎儿细胞遗传物质进行基因分析，减少重型地贫儿的出生和围产期并发症,贫血治疗,缺铁性贫血治疗：补充铁剂和去除导致缺铁的因素巨幼细胞贫血治疗：补充叶酸和维生素B12地中海贫血：有输血指征者接受间断、少量输血补充铁剂口服安全有效、简单易行、价格低廉。1硫酸亚铁0.3g，3次/日，同时口服维生素C0.3g及10%稀盐酸0.5-2ml促进铁吸收。2多糖铁复合物有机复合物，不含游离铁离子，不良反应少，150mg1-2次/日。3注射用药：用于妊娠后期重度缺铁性贫血或因严重胃肠道反应不能口服铁剂者。特点吸收快，但注射局部疼痛，约5%病人有全身副反应或毒性反应服用硫酸亚铁10天后,网织红细胞计数开始升高,随后血Hb值上升,服铁剂药物1个月时可见明显效果,补充叶酸叶酸510mg,tid,有胃肠反应者可肌注四氢叶酸钙510mg，qd至红细胞恢复正常。若有维生素B12缺乏,单用叶酸可使神经系统症状加重,应每日肌注维生素B12100g，2周后改为每周2次。补充叶酸和维生素B12后,贫血症状可明显改善。效果不佳时应注意混合性贫血的存在,需同时补充铁剂输血当血红蛋白60g/L、近预产期或短期内行剖宫产手术者，应少量多次输浓缩红细胞，避免加重心脏负担诱发急性左心衰。分娩时由于贫血,体内相对缺氧,产程进展快,组织水肿、脆弱,易发生产道撕裂,应注意预防产后出血、产褥感染。,二、再生障碍性贫血,由多种原因引起的造血干细胞异常，导致全血细胞减少和骨髓增生低下。以贫血、出血、感染和骨髓造血衰竭为主要表现，严重者可致死亡。妊娠合并再生障碍性贫血（再障）较少见，发生率约为0.029%0.080%，孕妇可在妊娠及分娩期发生致命性出血或败血症，是严重的妊娠并发症。随着广谱抗生素应用和支持治疗显著发展，妊娠合并再障经积极治疗，多数妊娠结局良好，孕产妇死亡率明显降低。,病因分：遗传性再障和获得性再障；部分女性再障是在妊娠期首次发病及确诊，约1/3患者在妊娠终止后病情改善分类：重型再障(SAA)极重型再障(VSAA)非重型再障（non-SAA）SAA指骨髓细胞容量25%，或25%50%伴造血细胞数30%，外周血改变至少符合下列3项中2项：中性粒细胞计数0.5109/L；PLT20109/L；网织红细胞绝对值60109/L；若满足上述标准且中性粒细胞计数0.2109/L称为VSAA未达到上述标准的再障患者称为non-SAA,诊断,结合临床表现及实验室检查全血细胞计数及白细胞分类、网织红细胞计数、骨髓穿刺及活检，并排除其他引起全血细胞减少的疾病。诊断标准：1.全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少；2.一般无脾肿大；3.骨髓检查至少一个部位增生减低或重度减低；4.除外引起全血细胞减少的其他疾病，如MDS,PNH,骨髓纤维化、急性白血病等；一般抗贫血治疗无效1991年Snyder提出妊娠相关再生障碍性贫血诊断标准：1.妊娠期首次发现；2.无证据显示再障发生系已知的经典原因（如药物、病毒感染等）造成；3.全血细胞减少，WBC5109/L；Hb7-8g/dL；PLT20109/L,在妊娠中期及晚期，积极支持治疗同时须重视监测并防治妊娠并发症的发生，监测胎儿生长发育及宫内状况。并发症主要为妊高征及妊娠糖尿病，一旦发生，在病情控制不稳定情况下，及时终止妊娠是避免发生母儿危险的关键，特别是母体的危险。终止妊娠的方式需根据血色素、血小板水平、有无并发症综合决定（主要考虑血小板水平），多数情况下需剖宫产。出血和感染是围手术期的主要风险，需在一定支持治疗下手术，并加强抗感染处理,三、妊娠合并骨髓增生异常综合征,一组异质性疾病，基本病变为克隆性造血干、祖细胞发育异常，导致无效造血及恶性转化危险性增高，临床表现为不同程度、难以纠正的贫血和/或血小板及中性粒细胞减少病因尚不明确，20-30%患者可能存在高危因素（电离辐射、病毒感染、某些职业或环境暴露及免疫抑制治疗等）妊娠合并MDS目前国内外报道仅50余例，尚无确切的发生率。临床特点、处理、母儿结局影响因素认识尚不足。与再障相似，孕妇可在妊娠及分娩期发生致命性出血或败血症，少数孕妇可能在妊娠期或产后进展为急性白血病，预后不良。,对母儿影响,妊娠对MDS病情进展的影响，不同研究尚存有争议。Siddiqui和Pagliuca等认为MDS合并妊娠结局不良，部分患者可于妊娠期或产后进展为急性白血病。Ikeda和Volpicelli等认为妊娠合并MDS-RA经过输血支持治疗，妊娠结局良好，产后病情无变化和进展。MDS患者预后与其WHO分型及IPSS（国际预后评分系统）危度评级相关。MDS患者妊娠期因长期严重贫血，影响胎盘血氧运输，胎儿可出现生长受限、胎儿窘迫及胎死宫内。孕妇因全血细胞减少发生致命性出血以及严重感染。,一般起病相对缓慢，临床表现从轻型到重型不等，与其外周全血细胞减少程度相关，通常以顽固性贫血为主。部分患者可进展为急性白血病。常合并胎儿生长受限。严重血小板减少可发生致命性内脏出血，中性粒细胞显著降低可致严重的全身感染、败血症等。诊断主要结合临床表现及实验室检查，但需排除其他存在血细胞异常形态改变的疾病，如：巨幼细胞贫血、原发性血小板减少性紫癜、骨髓增殖性疾病、阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）、某些恶性肿瘤、骨髓转移瘤、某些结缔组织病等。,临床表现及诊断,2006年维也纳诊断标准,两个必要条件：持续的血细胞减少；排除其他导致血细胞减少的疾患；三个确定标准：骨髓涂片红系、粒系或巨核细胞系中任一系至少达10%、环状铁粒幼细胞15%；骨髓涂片中原始细胞达5%至19%；典型染色体异常符合两个必要条件及一个确定条件可诊断,实验室检查：全血细胞计数及白细胞分类、网织红细胞计数、骨髓穿刺、活检及染色体核型，有条件可行流式细胞仪免疫分型。注意外周血有无血细胞发育异常的形态学改变，骨髓穿刺涂片有无原始细胞比例增高及各系细胞异常发育，骨髓活检有无造血细胞空间定位紊乱、异常染色体核型等。,治疗,尚无统一的治疗规范，主要以支持治疗为主，免疫抑制治疗及化疗的安全性及对胎儿远期影响尚不确定，不主张在孕期应用，支持治疗同再障。明确其WHO分型及IPSS危度评估，低危者给予积极支持治疗，防治妊娠并发症，尽可能维持妊娠。高危者充分评价能否继续妊娠，以及是否采取某些特异性治疗如化疗等。分娩期处理与再障基本相同产后随访及治疗：产后仍需严密随访。部分患者产后血象得到改善，甚至完全缓解。部分患者特别是IPSS高危者，产后可能进展为急性白血病，需尽早发现，采取相应治疗。,妊娠期血小板减少,既往认为正常血小板计数定义为大于150 x109/L;轻度血小板减少症为100150 x109/L;中度血小板减少症为为5099x109/L;严重血小板减少症为低于50 x109/L;DinoVeneri，2009血小板减少症一般可分为轻度50 x109/L中度30X109/L-50 x109/L重度30X109/L无并发症妊娠中7%10%血小板低于150 x109/L，严重血小板减少症占妊娠不足0.1%，一般在血小板20 x109/L时临床出血症状可加重，血小板10 x109/L时可有自发出血倾向,妊娠期血小板减少症的发生和鉴别,妊娠期血小板减少症（gestationalthrombocytopenia，GT）6-7%73-75%特发性血小板减少性紫癜（idiopathicthrombocytopeniapurpura，ITP）0.1-0.2%3%子痫前期及HELLP综合征1.2-2.3%21-24%血液系统疾病0.1%1%免疫系统疾病0.1%1%感染性、药源性、假性血小板减少等80 x109/L，是妊娠期无任何症状的血小板减少症。临床不引起胎儿血小板减少和出血的危险，产后能恢复正常，被认为是正常妊娠的一种现象注意：我院10年资料显示，部分以重度血小板减少表现，排除其他原因、产后恢复的GT（33%50 x109/L）8.9%30 x109/L,2、先兆子痫性血小板减少先兆子痫性血小板减少占所有妊娠期血小板减少症的21%，主要是HELLP综合征。报导HELLP综合征占先兆子痫及子痫9%，有化验指标诊断的DIC占其中20%。由于迅速的凝血系统激活会危及生命，多数患者需在诊断后尽快终止妊娠。建议在妊娠中首次发现血小板减少时，需动态监测肝功能和血压，以除外HELLP综合征。3、其它孕期引起血小板减少的其它因素：实验室人为误差引起的假性血小板减少；HIV感染；系统性红斑狼疮；抗磷脂综合症；药物引起的血小板减少症；血栓性血小板减少症和弥散性血管内凝血等。这些疾患可通过详细的病史、查体、HIV血清学和其它化验室检查予以排除,4、妊娠期ITP发生情况,ITP是以周围血中血小板减少、骨髓巨核细胞数正常或增多并伴有成熟障碍、无明显脾脏肿大、临床伴有皮肤粘膜等出血为特征的一组自身免疫性疾病。85%患者血小板表面有IgG抗体发病机理主要是抗血小板膜糖蛋白的自身抗体存在，导致血小板破坏增加；或由于识别巨核细胞抗体的影响，骨髓内血小板产生不能适当增加所致的血小板减少症。ITP伴发妊娠约1-2，占分娩血小板减少症3%。母体IgG抗体可主动通过胎盘，特别在孕晚期，使部分ITP孕妇胎儿在宫内或分娩时表现为被动免疫性血小板减少症（PIT）。增加新生儿颅内出血（ICH）的危险；目前报道母体患病率和死亡率非常低，在系统高危保健及多学科配合下，母儿结局良好。严重新生儿PIT及颅内出血的发生率很低,妊娠期ITP诊断,孕前无ITP病史，孕期反复出现血小板计数100 x109/L，特别是孕晚期血小板计数50 x109/L；或因突然出现青紫、出血、瘀点等出血的临床表现而首次诊断孕早期血小板减少小于40 x109/-60 x109/L者,多为ITP妊娠期诊断ITP较为困难，轻度ITP（血小板70100 x109/L）难GT相区别。ITP在孕期会加重，产后持续存在，而GT多在孕晚期出现，并不逐渐加重，产后2月内恢复。,妊娠期ITP的诊断没有特异的症状、体症和诊断性实验，主要需通过详细病史、体检、实验室检查等排除法诊断循环抗血小板抗体和血小板结合抗体（PAIgG）阳性有一定诊断价值，因大多数ITP患者均有PAIgG升高。但由于免疫性和非免疫性血小板减少症均有PAIgG升高，测定PAIgG既不能作为ITP的诊断，也不能作为ITP患者妊娠结局的预测如果考虑ITP的诊断，需进行甲状腺功能检查，先筛查促甲状腺激素，ITP患者中有1/4伴甲状腺功能异常,妊娠期血小板减少治疗指征,美国血液学会（ASH）提出孕期治疗指征：孕期母体血小板计数10 x109/L；孕中晚期血小板计数10 x109/L30 x109/L；血小板计数10 x109/L30 x109/L，伴出血倾向。其它文献总的观点：（1）对于无症状、血小板计数50 x109/L孕妇，可予常规产检，补充维生素。孕早期每月监测血小板计数，随妊娠进展约半数患者血小板计数进行性下降，每两周监测血小板计数，若血小板继续降低，需更严密监测。（2）对于血小板计数20 x109/L50 x109/L的ITP孕妇，伴有粘膜出血或有出血的高危因素（高血压、溃疡病、潜在创伤）时，需予以治疗。（3）对于血小板计数10 x109/L的ITP孕妇，存在着母体全身重要器官潜在的出血危险，需在预防性输入血小板或新鲜血同时，给予皮质类固醇和大剂量IVIgG治疗，使血小板计数最好维持在20 x109/L以上。,治疗方案,（1）激素治疗一般用于孕期母体血小板计数在小于20 x109/L30 x109/L的患者。作用机理:增加血小板的合成，抑制对IgG敏感性血小板的吞噬作用及抑制自身抗体的产生。强地松开始剂量为12mg/kgd（根据孕前体重），持续23周，在血小板计数达到可接受水平时，可每周减药量10%20%，直至维持最小有效治疗量。报导其有效率为70%，25%患者血小板计数可完全恢复正常。其治疗反应一般在37天内，23周达高峰。,报导对于孕期难治性ITP使用大剂量脉冲式皮质类固醇（甲基强地松或地塞米松40mg/d口服，连续5天）获得满意效果，治疗后血小板水平可持续维持6个月，且未发现有副作用。(大剂量脉冲式皮质类固醇对母体和胎儿的免疫抑制一般认为在用药3个月内不会发生)激素治疗潜在副作用：妊娠期糖尿病、心理障碍、高血压、骨质疏松、痤疮及体重增加等。特别是增加了因妊娠期糖尿病、先兆子痫及早产带给胎儿的影响。美国血液学学会主张孕期应以保守治疗措施为主。多数观点还是认为激素治疗对母体的益处大于其副作用，可采用隔日疗法减少母体副作用发生。建议对孕期治疗者，在2426周后行75克葡萄糖耐量试验，孕晚期重复一次以提高对妊娠期糖尿病的诊断。,（2）免疫球蛋白激素效果不佳者可选用大剂量静脉滴注免疫球蛋白（IVIgG）升高血小板迅速，副作用少，优于皮质类固醇，但费用较高作用机理:通过阻断巨噬细胞表面的Fc受体而减少血小板的清除率；或阻断抗原发性抗体的作用。常用剂量为400mg/kgd，连续25天，也有用剂量1g/kgd12天，二者疗效相似。治疗可使2/3患者血小板升高并维持一个月，50%达到正常水平。但停药后有反跳现象，需间歇、重复治疗,（3）脾切除术,于IVIgG和皮质类固醇治疗均无效的患者，可考虑在孕中期行脾切除术。脾切除可降低循环自身抗体的水平和延长血小板生存时间。术后50%80%患者病情可完全缓解，血小板快速升高，12周达正常。由于手术对母体及胎儿的高危险性，推荐使用在血小板计数10 x109/L伴出血及对激素、IVIgG治疗无效者作为难治性ITP的最后手段，或其它治疗对母体有害的情况下使用目前，在临床上并不推荐应用。,（4）输入血小板,预防性血小板输入仅在：血小板计数10 x109/L；准备手术（脾切除术或剖宫产）或存在自发粘膜出血及控制危及生命的出血时使用。血小板计数20 x109/L、无出血症状的孕妇不必输入血小板ITP实践指导小组推荐：预防性血小板输入应在选择性剖宫产术前血小板计数10 x109/L；或计划阴道分娩前存在皮肤粘膜出血症状时。通常1单位血小板可升高血小板计数10 x109/L。但在ITP患者中，由于抗血小板抗体可结合输入的血小板，达到上述效果，则需输入610单位血小板。注意：我院经验提示虽然部分患者在血小板输入后仍无明显血小板升高，但在手术时仍需输入。,新生儿被动性血小板减少症,新生儿血小板减少症（PIT）的诊断：根据Scott等标准：血小板计数100 x109/L150 x109/L为轻度新生儿血小板减少症；血小板计数99x109/L50 x109/L为中度新生儿血小板减少症；血小板计数50 x109/L为严重新生儿血小板减少症多篇文献：新生儿PIT发生率约为1011%；严重新生儿PIT发生率815%，新生儿血小板计数20 x109/L发生率24%，与严重新生儿PIT发生有关的ICH发生率0.91.3%研究发现新生儿血小板计数在分娩后3天达最低，可能与这些新生儿的网状内皮细胞功能增加有关,新生儿PIT发生的预测,母体血小板计数许多文献均提出母体的血小板计数与胎儿或新生儿血小板计数无相关性(治疗与未治疗)，母体的血小板计数不能作为预测新生儿发生PIT的因素。既往脾切除史母体血小板抗体早孕期开始，重复抗血小板抗体的筛查，可能对预测新生儿PIT的发生有用既往PIT的病史最佳预测新生儿严重PIT发生的因素,分娩方式,Payne报导55例ITP孕妇分娩，剖宫产率（44%）与阴道分娩率（56%）基本相同，新生儿严重PIT发生率8%，有1例新生儿颅内出血（剖宫产分娩）。认为新生儿严重PIT是不常见的并发症；新生儿颅内出血的发生更低且与分娩方式无关美国血液学学会ITP指导小组观点：作为决定分娩方式，ITP孕妇不需测定母体血小板抗体；以及PUBS或胎儿头皮静脉血测定胎儿血小板计数和预测新生儿发生出血的风险；妊娠期未明确ITP诊断的孕妇，在胎儿血小板计数未知情况下，若母体血小板计数50 x109/L，分娩方式可允许自然分娩，不主张剖宫产分娩，除非有产科剖宫产指征；在胎儿血小板计数已知情况下，血小板计数20 x109/L时推荐剖宫产分娩,新生儿管理,新生儿血小板监测分娩时需有新生儿医师在场，取脐血查新生儿血小板计数；后根据脐血血小板情况每2-3天监测新生儿血小板计数一次。Burrows对61例ITP孕妇新生儿观察发现,66%的新生儿在出生后血小板计数进一步下降，54%在第2天达到最低，所有新生儿血小板计数在一周后稳定或开始升高新生儿血小板减少症的治疗对中、重度新生儿血小板减少症者，特别是血小板计数50 x109/L者建议行头颅B超,对血小板数20 x109/L至30 x109/L者或有出血倾向者，以IVIG（1g/kg）治疗能快速升高血小板,有些学者建议皮质类固醇和IVIG联合使用，但有些认为皮质类固醇作用缓慢并可造成败血症而应避免使用。关于母乳喂养目前不作为禁忌症,常见血液系统疾病的孕前咨询,对妊娠的影响1易合并妊娠高血压疾病(贫血、缺氧）妊娠期糖尿病2出血倾向产前出血、脏器出血产后出血3感染（白细胞减少）对胎儿的影响宫内生长受限宫内窘迫胎死宫内新生儿窒息早产新生儿血小板减少对血液系统的影响1血液稀释2妊娠对氧的需求增加3血小板不增加，妊娠血小板减少症4血液处于高凝状态（血栓形成高危）5妊娠期血液病的发现：急性粒细胞白血病、再障、MDS、妊娠血小板减少症、血小板增多症,妊娠对病情的影响1加重贫血（需求的增加、血液的稀释）2血小板进一步减少3影响疾病的诊断和治疗妊娠对病情的转归1妊娠结束，病情好转2妊娠结束，病情恶化（白血病），部分MDS需进一步治疗,准备妊娠时疾病控制程度1血液病已经明确诊断，治疗病情稳定。2血红蛋白至少应该在7克以上（轻中度贫血）应该明确贫血的原因，并针对性治疗。3血小板能稳定在5万以上，临床上无明显出血倾向。诊断明确，经治疗血小板持续在2-3万，无明显出血倾向，应慎重妊娠，并能有一定经济能力，妊娠后能在有条件的综合医院产检，能配合接受相应的检查和治疗4凝血功能在正常范围。,妊娠前准备1经血液科医生诊治，认为病情稳定，不需用药物治疗，可以妊娠。或需药物治疗，但可用对胎儿致畸风险很低的药物替代2贫血可以针对性的治疗，服铁剂、补充叶酸或维生素B12。应该治疗到正常范围最好。血色素至少控制在7g以上3血小板减少的患者，注意排除免疫性疾病、甲状腺疾病。,不易妊娠或妊娠结局不良的相关指标1病