手术室管理质量检查与 评分督导检查标准1.doc

商丘市中心医院手术室管理质量检查与评分督导检查标准 （2013.03制定2017.08第五次修改）科室 督导人 年 月 日 得分项目评价标准分值评价办法存在问题扣分得分护士管理5分1 排班按需求，坚守岗位，严格执行护士条例2 护士仪表、行为符合要求3 入室人员着装整齐，符合岗位要求，出室人员更换外出衣、鞋、白大衣4 护士态度热情，礼貌待人5 护士不打私人电话聊天51.查看排班表，是否按需排班，排班不合理一次扣1分；脱岗扣1分2.3.一项不符合要求扣0.5分4.5.患者及医生对护士工作有不满意扣1分环境管理10分1 布局合理，限制区、半限制区、非限制区划分清楚，严格执行各区的功能2 设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，隔离手术间应靠近手术室入口处3 手术间的门在工作期间保持在关闭状态4 有三通道（工作人员、患者及污物通道），人流、物流走向正确5 手术间整洁，各室物品放置有序，定位，标识明显6 接送患者车定期消毒，车轮与车身、车上物品保持清洁7 做到四轻：说话轻，走路轻，操作轻，开、关门轻101.2查看布局是否合理，三区划分是否清楚，手术间安排是否符合要求，一处不符扣1分3.手术间的门在工作期间未保持关闭状态扣1分4.三通道走向不正确一处扣1分5. 手术间未保持整洁，物品放置无序，标识不明显一处扣0.56.担架车未定期消毒扣1分，车轮、车身、车上物品不清洁扣0.5分7.四轻一项做不到扣0.5分物品药品管理10分1 各类仪器妥善保管，及时维修，保持完好状态，有操作规程2 物品分类放置有序，保持整洁，有标识 3 药品（内用药、外用药、麻醉药等）分类定点、专柜放置，专人保管，定期清点，无过期变质 4 冰箱清洁，物品放置有序101查看仪器是否妥善保管，保持完好状态，一项不符合要求扣0.5分 2.3物品药品是否按要求存放管理，一处不符合要求扣0.5分4冰箱管理一项不符合要求扣0.5分护理安全管理30分1. 严格执行手术室各项规章制度及护理技术操作规程2. 严格做好手术患者的交接班，与麻复室及ICU的交接符合要求3. 患者体位安全、正确、约束得当，防止压疮、功能障碍，静脉通道建立得当合理4 手术护理单记录完整5 执行手术安全核查制度，有医生、麻醉师、护士对手术患者、部位、术式和用物等相关信息核查制度及相关落实情况。对科室落实“手术患者交接，手术安全核查制度”的成效有评价和持续改进的具体措施，择期手术手术安全核查制度执行率达到100。术中严格执行切皮前、关腔前、关腔后的物品清点制度，术中所用器械、敷料等经洗手、巡回护士核对并有查对记录及当事人签名6 病理标本及时准确浸泡、登记、送检，不丢失7 输血有医务人员二人核对并签名，输血一次一人一份8各类气体分类定点放置，有明显标识（包括空、满），放置合适9有差错及时汇报，不隐瞒，有讨论，原因分析、定性和处理、改进措施。每月有差错情况记录10控工作有组织、有计划（一月份查即可）,有周检查、月评价及改进措施并有记录11做好术前访视及术后随访，访视率需达70 12患者转运有医务人员护送，交接符合要求301.2.查看是否严格执行各项规章制度和操作规程以及患者交接情况，一处不符合要求扣0.5分3.患者体位安放合理，一处不合理扣0.5分4.护理记录单完整、真实、清晰，一处不符合要求扣0.5分5.严格执行清点制度并本人签名，一处不符合要求扣0.5分6.标本管理不符合要求扣0.5分，丢失扣2分7.未认真核对扣2分，未签名扣0.5分8.查看气体存放情况，不符合要求扣0.5分9.差错隐瞒不报扣2分，记录不完整扣0.5分10.查看记录和落实情况，一处不符要求扣0.5分11. 未访视扣1分，不达标扣0.5分12.不符合要求扣0.5分急救物品药品25分1 物品做到五固定（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修），二及时（及时检查维修、及时领取补充），抢救器材性能良好，抢救药品标签清楚、无破损、变质、过期失效现象，保持急救物品完好率1002护士每班交接抢救物品并有记录，专管护士每周二次，护士长视封存方式每月检查一次并签名。3 物品放置整齐、清洁： 4抢救药品及器材按要求统一配备5抢救车（盘）有物品清点卡、卡物相符251.检查急救药品物品五固定，一项不符合要求扣2分，急救物品药品完好率100，药品过期失效1支扣5分2.记录按要求填写，少一次，未按要求均扣0.5分3.4.未按护理部统一要求配备扣1分5.卡物相符，一处不符合要求扣0.5分 消毒隔离20分1 掌握正确的外科洗手、消毒方法2 无菌、非无菌物品严格区分，无菌物品专柜放置（离地面20cm，距墙5 cm，离天花板50cm）柜内清洁，无积灰尘，标记明显3 无菌物品按灭菌日期或有效期依次放入专柜，无过期物品，无菌包清洁，干燥、无破损，包外有物品名称，灭菌日期、有效日期或失效期、化学指示带（封在开口处）及签名或工号 4储槽关闭严密，置于无菌储槽中的灭菌物品（小毛巾、纱布等）开启后注明日期，时间，有效期24小时，采用干镊筒有启用时间，有效时间4小时5络合碘、酒精密闭保存，每周更换2次6手术床整洁、消毒符合要求，污被、污物入袋放置，不落地7.手术间内清洁，每日进行空气消毒。接台手术及手术后进行消毒.8.医疗废物按医疗废物管理办法等国家相关要求分类收集、管理9.各种细菌学监测合格并有完整记录。不合格者有原因分析、整改措施及效果评价201.现场查看护理人员外科洗手、消毒方法，一处不符合要求扣0.5分2.查看无菌间物品存放情况，存放不符合要求扣2分，未区分存放扣0.5分3.查看无菌包，过期包每个扣2分，包装不符合要求扣0.54.储槽关闭不严密扣0.5分，未注明开启时间或超过24小时扣0.5分，镊子筒使用超过有效时间扣0.5分