（公共管理专业论文）医疗保险管理的新模式探索——基于杭州市的案例研究.pdf

上海交大 mpa 学位论文 医疗保险管理的新模式探索基于杭州市的案例研究 医疗保险管理的新模式探索 基于杭州市的案例研究 摘 要 社会医疗保险是社会保障制度的重要组成部分， 完善的社会医疗 保险制度是现代社会文明的一个重要标志。随着经济的发展，社会的 进步，社会医疗保险对维护社会稳定担负着重大作用。 针对城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城市居民基本 医疗保险和困难群体医疗救助这四种医疗保险运行中存在的多部门 管理、信息不对称、重复享受、资源浪费等问题。2008 年 1 月 1 日 起杭州市的 13 个区县(市)把这四种医疗保险划归当地的劳动和社会 保障局统一管理，以下简称“四险合一”。本文以杭州市医疗保险管 理试点为分析案例，剖析医疗保险管理“四险合一”新模式的内涵、 背景和利弊，并对医疗保险管理模式的改革提出对策建议。 本文首先综述研究的背景和意义， 介绍国内外学者在医疗保险管 理领域改革的成果， 简要地介绍医疗保险管理模式的理论分析及医疗 保险管理模式的国际经验。明确本文的研究内容和研究思路。其次， 简要对“四险合一”前城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、 城市居民基本医疗保险和困难群体医疗救助这四种医疗保险的管理 模式分别进行回顾，指出存在多部门管理、信息不对称、重复享受、 资源浪费等问题，并分析问题的成因。 再次，通过对“四险合一” 上海交大 mpa 学位论文 医疗保险管理的新模式探索基于杭州市的案例研究 管理模式形成背景的描述， 表明在我国当前国情下“四险合一”管理 的必要性，指出“四险合一”管理模式具有提高效率、增加参合率、 节约成本、 整合资源等七个方面的优点。 最后， 分析目前“四险合一” 管理模式存在的问题，提出完善现阶段 “四险合一”医疗保险管理 模式的对策建议，并指出未来我国“四险合一”管理模式必须减少统 筹地区之间差距，逐步建立全国统一的医疗保险管理系统，方便异地 间保险转移，加强人力资源管理，进一步提高效率等发展方向。 本文希望通过对医疗保险管理“四险合一”模式的研究、 探索并 提出对策建议，以便建立完善、可行的“四险合一”医疗保险管理模 式，使“四险合一”模式有可能在全国推广使用，最终形成科学、高 效的医疗保险管理模式，并体现医疗保险管理公平性的目的。 关键词：医疗 保险管理 模式探索 上海交大 mpa 学位论文 医疗保险管理的新模式探索基于杭州市的案例研究 abstract the present system of medical insurance system combines four kinds of insurance，i.e. the basic medical insurance for urban working people，the new rural cooperative medical service，the basic medical insurance for urban citizens，medical aid to people with special difficulties. in 13 counties of hangzhou，these four kinds of insurance have been under the supervision of the local bureau of labour and social security since january 1st 2008. in this paper，four in one will be employed as an abbreviated form for the management mode. many problems exist in this particular system such as multi-department management，the asymmetry of information，repeated use of medical insurance，the waste of resources，etc. the present paper conducted a case study based on hangzhou，aiming to analyze the meaning，background as well as advantages and advantages of the new modefour in one. more important，the present study intends to put forward some suggestions for the reforms of the management mode of medical insurance. the present paper dwells on the following parts. first， the researcher will provide a comprehensive review of the background and meaning as well as introduce the results in the field of research on reforms of medical insurance management by scholars at home and abroad. a brief introduction will be offered to the theoretical analysis and the international experience on medical insurance management.in this way， the content and the research procedures will be identified. second，the researcher will review the four original forms of insurance management 上海交大 mpa 学位论文 医疗保险管理的新模式探索基于杭州市的案例研究 modes in brief. the problem such as multi-department management，the asymmetry of information，repeated use of medical insurance，the waste of resources will be analyzed and the causes of these problems will be explored. third，the necessity of four in one mode will be pointed out in the present situation in china and the advantages of this mode will be brought forward. meanwhile，the relevant suggestions will be offered as well. it is hoped that by analyzing and exploring four in one system in medical insurance management the present paper is able to provide suggestions as to the establishment of this system and enable this mode to be employed in experimental units all over china so that one day a both scientific and highly efficient medical insurance management mode will be formed to achieve the end of equality. keywords: medicine insurance management exploration of model 上海交大 mpa 学位论文 医疗保险管理的新模式探索基于杭州市的案例研究 2 上海交通大学上海交通大学 学位论文原创性声明学位论文原创性声明 本人郑重声明：所呈交的学位论文，是本人在导师的指导下，独立进 行研究工作所取得的成果。除文中已经注明引用的内容外，本论文不包含 任何其他个人或集体已经发表或撰写过的作品成果。对本文的研究做出重 要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明。本人完全意识到本声 明的法律结果由本人承担。 学位论文作者签名：徐亚娟 日期： 年 月 日 上海交大 mpa 学位论文 医疗保险管理的新模式探索基于杭州市的案例研究 3 上海交通大学上海交通大学 学位论文版权使用授权书学位论文版权使用授权书 本学位论文作者完全了解学校有关保留、使用学位论文的规定，同意 学校保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版，允许论文 被查阅和借阅。本人授权上海交通大学可以将本学位论文的全部或部分内 容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存 和汇编本学位论文。 保密保密，在 年解密后适用本授权书。 本学位论文属于 不保密 不保密。 （请在以上方框内打“” ） 学位论文作者签名：徐亚娟 指导教师签名：胡苏云 日期： 年 月 日 日期： 年 月 日 上海交大 mpa 学位论文 医疗保险管理的新模式探索基于杭州市的案例研究 1 第一章 绪论 社会医疗保险(以下简称医疗保险)制度是社会保障体系的重要 组成部分，在促进社会生产、调节收入差别和体现社会公平以及维护 社会安定等方面发挥着重要作用，是社会文明和进步的标志。医疗保 险制度改革是完善社会保障制度的一项重要工作。从地区实际出发， 按照“全省领先、全国争先、一视同仁、逐步推进、全民覆盖”总体目 标，针对城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城市居民基本 医疗保险和困难群体医疗救助这四种医疗保险运行中存在的多部门 管理、信息不对称、重复享受、资源浪费等问题。从 2008 年 1 月 1 日起，杭州市的 13 个区县(市)这四种医疗保险划归当地的劳动和社 会保障局统一管理，以下简称“四险合一”。本文以杭州市为案例，试 分析医疗保险管理“四险合一”新模式的利弊， 并探索医疗保险管理模 式改革的方向。 杭州市推行医疗保险“四险合一”的管理模式， 只是医疗保险管理 改革的一种探索。医疗保险管理模式的不断优化，目的是整合资源， 形成一种高效、 节约、 科学的管理体系。 我国处于社会主义初级阶段， 政府承担的压力大，如何筹集好、管好、使用好医疗保障基金，利用 医疗保障基金解决“看病难、看病贵”问题十分必要。从我国的国情出 发，探索一条投入产出比高的医疗保险模式，保障人民身体健康。 本文希望通过对医疗保险管理“四险合一”模式的研究、 探索并提 出对策建议， 提出“四险合一”医疗保险管理模式的建立， 使“四险合一” 模式有可能在全国试点，最终形成科学、高效的医疗保险管理模式， 并体现公平性的目的。 上海交大 mpa 学位论文 医疗保险管理的新模式探索基于杭州市的案例研究 2 第一节 研究背景和意义 一、 研究背景 1、历史沿革 自德国于 1883 年首创劳工疾病保险后、各国相继效仿，激励推出社会保险， 将不幸集中于少数人的伤病危险，以及由此而产生的经济损失，通过医疗保险的 功能，分散与社会大众，使伤病者恢复安详与幸福的状态。 世界各国医疗保险类型，大致可以分为两种，一种是英国、瑞典等国的国民 保险制度， 另一种是西德、 法国等国家实施的社会保险制度。 就其历史发展而言， 世界各国大多采用社会保险方式，而且，目前这种方式仍居多数。 2、中国的现实研究背景 基本医疗于 20 世纪 50 年代初建立的城镇医疗保险制度 ，在保障国民的身 体健康、促进经济发展、维护社会稳定等方面起到了重要的作用。其历史演变经 历了初期开创、艰难维持、治理整顿、改革试点、再治理整顿 5 个阶段。现行的 医疗保险制度遵循以下原则： 基本医疗保险的水平要与社会初级阶段生产力水平 相适应;城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理； 保 险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。基本医疗费用分担：统筹基金和个人帐 户划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。超过最高支付限额的医疗费 用,可以通过商业医疗保险等途径解决。统筹基金的具体起付标准、最高支付限 额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例， 由统筹地 区根据以收定支、收支平衡的原则确定。1 基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；但是，随着社会主义市场 经济体制的确立、人口老龄化的到来及国有企业改革的不断深化，这一带有计划 经济体制下浓厚的“大锅饭”特征和高福利色彩的制度已显示出越来越多的缺陷。 我国城镇医疗保险制度随着社会、经济的发展取得了不小的进步，特别是国 务院 1998 年颁布的国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定标志 着我国城镇医疗保险制度进入了一个崭新的阶段。根据国务院关于建立城镇职 工基本医疗保险制度的决定界定的“低水平、广覆盖、双方负担、统帐结合” 的基本原则，借鉴国内外医疗保险制度改革的正反经验，我们认为，,我国医疗 1 胡苏云医疗服务和保险中公共机制和市场机制的作用人口与经济, 2006, 6: 87-89 上海交大 mpa 学位论文 医疗保险管理的新模式探索基于杭州市的案例研究 3 保险制度改革模式应当是多元协调混合型模式， 这种模式的关键在于建立一种保 障方式多层次、 保障资金多渠道、 支付方式科学、 管理办法有效的医保运行机制。 但是和世界各国的医疗保险制度一样，我国的医疗保险也面临着一系列问题，特 别是大病医疗保险问题比较突出。我国现行的基本医疗保险制度中明确规定：封 顶线以上的部分医疗费用由个人自行承担。 这对于支付能力有限的患者来说是难 以承受的。 上世纪 80 年代后期，我国各地陆续开始探索职工大病医疗费用社会统筹。 近几年，针对农民、城镇困难群众、下岗工人等最需要保障的弱势人群，实施了 新型农村合作医疗、城市居民基本医疗保险和困难群体医疗救助，改变原来只保 障城镇职工的现象， 虽然在保障能力上差距还很大， 但这已经是一大进步。 所以， 如何管好这笔资金非常重要。 二、 研究意义 社会医疗保险(以下简称医疗保险)制度是社会保障体系的重要组成部分，在 促进社会生产、 调节收入差别和体现社会公平以及维护社会安定等方面发挥着重 要作用，是社会文明和进步的标志。医疗保险制度改革是完善社会保障制度的一 项重要工作，改革的成效直接关系到广大人民群众的切身利益和社会稳定。 一方面医疗保障体系要有效地保障参保者的身体健康；另一方面，又要加强 医疗机构的管理，管好一保基金，维持医疗保险基金的收支平衡，避免出现医疗 保险的财务危机，以至于影响医疗制度的可持续性。 医疗保险制度改革目标是扩大医疗保障范围， 使基本医疗保障水平和方式与 社会生产力发展水平相适应；保障人民群众的基本医疗，减少行政及企、事业单 位的负担。 我国处于社会主义初级阶段，政府承担的压力大，如何筹集好、管好、使用 好医疗保障基金，利用医疗保障基金解决“看病难、看病贵”问题十分必要。从我 国处于社会主义初级阶段的国情出发，探索一条投入产出比高的医疗保险模式， 保障人民身体健康。 本文希望通过对医疗保险管理“四险合一”模式的研究、 探索并提出 “四险合 一”医疗保险管理模式机制的建立， 使“四险合一”模式有可能在全国试点， 最终形 成科学、高效的医疗保险管理模式，使医疗保险体系逐步体现公平性、普及性和 上海交大 mpa 学位论文 医疗保险管理的新模式探索基于杭州市的案例研究 4 社会公益性。 第二节 研究内容 由于国内城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城市居民基本医疗保 险和困难群体医疗救助这四种医疗保险分属 3 个不同部门管理， 杭州市推行医疗 保险的“四险合一”管理模式在国内尚属首例，本文将以实践探索为主，重点对医 疗保险的“四险合一”管理模式的内涵、背景和利弊，并对医疗保险管理模式改革 的提出对策建议。本文的研究内容主要分为以下几个部分： 本文的研究内容主要分为以下几个部分： 第一部分，综述研究的背景和意义，介绍国内外学者在医疗保险管理领域改 革的成果， 简要地介绍医疗保险管理模式的理论分析及医疗保险管理模式的国际 经验。明确本文的研究内容和研究思路。 第二部分， 简要对原来四种保险的管理模式进行回顾， 指出存在多部门管理、 信息不对称、重复享受、资源浪费等问题，并分析问题的成因。 第三部分，通过对“四险合一”管理模式形成背景的描述，指出在我国当前 国情下“四险合一”管理的必要性，并分析“四险合一”管理模式的优点。 第四部分，分析目前“四险合一”管理模式存在的问题，提出完善现阶段 “四险合一”医疗保险管理模式的对策建议，并指出未来我国“四险合一”管理 模式的发展方向。 第三节 研究方法 本文以实例分析为主，利用 medline 等检索工具收集相关文献资料。 1、案例分析法：本文主要采用个案研究法，以杭州市 “四险合一”医疗保 险管理模式为研究个案。之所以采用个案研究，是因为个案研究的对象不多，所 以研究时就有较为充裕的时间，进行透彻深入、全面系统的把握。既可以做静态 的分析诊断也可以做动态的调查或跟踪。个案研究的对象是个别的，但不是完全 孤立的个别而是与其他个体相联系的，是某一个整体中的个别。因而这些个别对 象必然在一定程度上反映其他个体和整体的某些特征和规律。 如杭州市 “四险合 上海交大 mpa 学位论文 医疗保险管理的新模式探索基于杭州市的案例研究 5 一”医疗保险作为个案则是我国东部沿海地区医疗保险管理的一个缩影。虽然个 案研究的直接目的不是要建立普遍法则，而是要明了特定对象的固有性状，了解 把握某个个体的具体情况，但也可通过一个个案的研究，在一定程度上揭示出一 般规律。并且一个具体个案就是一个实际情境的描述，在这个情境中，包含有一 个或多个疑难问题，同时也可能包含有解决这些问题的方法。笔者在研究杭州市 “四险合一”医疗保险管理模式个案的同时，学习、查阅和搜集有关医疗保险管理 模式的理论，运用抽象理论与具体实际相结合的方法进行分析，力求在理论的支 持下，将实际问题纳入理论分析和探讨的视野，进而提升出有益的观点和结论。 2、 、借鉴法：虽然各国国情和历史沿革不同，我们可以借鉴国外医疗保险管 理模式的做法，选择适合我国国情的解决方法。 在研究的安排上，遵循由个性到共性的思路，先研究研究杭州市案例本身的 特点，提出“四险合一”医疗保险管理模式机制的建立。 上海交大 mpa 学位论文 医疗保险管理的新模式探索基于杭州市的案例研究 6 第二章 医疗保险管理模式的理论分析与国际经验 第一节 医疗保险制度改革的理论分析 医疗保险是社会保障制度的重要组成部分，对维护社会稳定担负着巨大作 用，世界上绝大多数国家都非常重视医疗保险，政府以各种形式来组建、完善和 提供社会医疗保险。 进入 21 世纪以来，随着世界经济的发展，人们的健康状况得到了很大的改 善，但是也出现了一系列困扰各国医疗保险制度发展的问题。特别是由于社会的 发展和人们生活节奏的加快，促使新型疾病的出现和重大疾病的发病率日益上 升，导致医疗费用高涨。关于医疗保险及医疗保险的制度方面作了大量的研究。 主要有以下几个方面： 一、 医疗保险及医疗保险制度改革 (一)社会医疗保险 1、何为社会医疗保险 社会医疗保险是指国家通过制定法律法规，向因患病、负伤和生育而暂时丧 失劳动能力的劳动者提供医疗服务或经济补偿的社会保障制度。2 2、社会医疗保险的根本目的 社会医疗保险的根本目的是为了缓和各阶层之间的利益矛盾， 避免经济冲击 给政治和社会造成的震荡， 完善的社会保障制度成为现代社会文明的一个重要标 志。 3、社会医疗保险与医疗保险 医疗保险涉及范围很广，既可以指由政府提供的社会医疗保险，也可以指由 市场提供的商业医疗保险。但通常来说医疗保险是指社会医疗保险，这也是本文 所指。医疗保险制度作为社会保障体系的重要组成部分，在促进社会生产、调节 收入差别和体现社会公平以及维护社会安定等方面发挥着重要作用， 是社会文明 2 罗丹萍, 张伯荣. 和谐社会与我国农村医疗保障制度改革j. 科教文汇, 2006, (4) . 上海交大 mpa 学位论文 医疗保险管理的新模式探索基于杭州市的案例研究 7 和进步的标志。 (二)医疗保险制度改革 医疗保险制度改革是完善社会保障制度的一项重要工作， 改革的成效直接关 系到广大人民群众的切身利益和社会稳定。 我国于 20 世纪 50 年代初建立的城镇 医疗保险制度，在保障国民的身体健康、促进经济发展、维护社会稳定等方面起 到了重要的作用。 1、医疗保险制度改革的目标 医疗保险制度改革的目标是扩大医疗保障范围， 使基本医疗保障水平和方式 与社会生产力发展水平以及各方面的承受能力相适应；保障职工的基本医疗，减 少行政、事业单位的负担；最终在市场机制下实现医疗卫生的社会保障。 2、国务院发布的国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定 。 1998 年 12 月，国务院召开全国医疗保险制度改革工作会议，发布的国务 院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定 ，明确了医疗保险制度改革的目 标任务、基本原则和政策框架。 3、医疗保险制度的任务 医疗保险制度的任务是建立城乡居民全覆盖的基本医疗保险制度， 即适应社 会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，保障全民的基本医疗 需求的社会医疗保险制度。医疗保险制度目标是扩大医疗保障范围，使基本医疗 保障水平和方式与社会生产力发展水平以及各方面的承受能力相适应。 4、医疗保险制度改革的基本原则是：基本水平、广泛覆盖、双方负担和统 账结合。 基本水平是指基本医疗保险的保障水平要与我国社会主义初级阶段的生产 力水平相适应。 一是基本医疗保险的筹资水平要根据财政和企业的实际承受能力 合理确定。二是基本医疗保险只能提供基本医疗保障。 广泛覆盖是指保障范围要覆盖城镇所有用人单位和职工。确定广泛覆盖原 则，一是为了保证在不同性质用人单位的职工都能享有基本医疗保险的权利，有 利于促进劳动力资源的合理流动与有效配置。二是医疗保险参保人数越多，抵御 疾病风险的能力也越强。 双方负担是指基本医疗保险费由用人单位和职工个人双方负担。 一是在医疗 保险筹资时，用人单位和职工个人都要按照规定的费率缴纳基本医疗保险费。二 上海交大 mpa 学位论文 医疗保险管理的新模式探索基于杭州市的案例研究 8 是职工就诊时发生的医疗费用，职工个人也要负担一定的比例。 统账结合是指基本医疗保险实行社会统筹和个人账户相结合。 实行社会统筹 是为了建立互助共济的机制，解决大额疾病风险给职工带来的经济负担。建立个 人账户是为了解决个人小额医疗费用负担，并通过个人账户归个人所有的机制， 对医疗费用的支出进行控制。同时，对年轻及健康的人群个人账户有一定的积蓄 功能，可为今后年老患病时积累部分资金，起到未雨绸缪的作用，也可以相对缓 解人口老龄化带来的医疗费用的压力。 （三）国内外医疗保险支付制度的发展趋势与借鉴 1、支付方式从后付制向预付制发展 世界各国不断采取控制费用的方式， 而医疗保险支付制度的改革和完善又作 为医疗保险控制费用的主要手段和关键，支付方式正在由后付制向预付制发展。 传统的支付方式是由作为医疗保险的第三方， 在医疗服务发生后进行事后补偿供 方，这种方式会诱导供方在自身的经济刺激需要下过度提供服务给患者。支付方 式若改为预付制将改变第三方的被动局面，主动控制总支出，约束提供者。通过 预付制，医疗机构可得到一笔相对稳定并且合理的周转资金，经费的管理权下放 给医疗机构，使其在经费范围内精打细算，合理使用医疗资源，在保证质量的前 提下，又能做到控制费用。预付制己成为各国医疗保险改革的方向。 2、支付标准由自由定价向政府控制价格或统一价格发展 传统的医疗服务价格由是提供者确定的， 这样会造成根据服务提供者的收入 需要而提高收费价格。 由提供者制定的自由价格造成费用上涨。 从实际经历可见， 以按服务项目付费为例，美国以 cpr 自由价格为基础，造成费用上涨，而日本 和德国由于有全国统一的医生酬金价目表，卫生费用上涨稳定。许多国家都改变 了医疗服务的定价方式，实行政府定价，或由医疗保险方和医疗服务提供者组织 协商定价已成为一种规律。 3、由全部支付向部分自付制发展 传统的做法由保险方向提供者支付病人的全部费用， 经济风险全落在保险方 上，病人没有经济约束，与费用支付无关，这样会造成患者过度利用医疗服务项 目，引起费用上涨，为避免费用上涨。只有改变病人与费用支付无关的做法，让 患者承担部分费用，增加消费者的费用意识，减轻患者对服务的过度利用情况。 美国兰德公司在联邦政府的支持下进行的健康保险试验结果表明， 人均卫生费用 上海交大 mpa 学位论文 医疗保险管理的新模式探索基于杭州市的案例研究 9 随自付比例增加而下降，95%自付组与免费组相比，人均卫生费用低 60%，卫生 服务利用次数也随自付增多而减少，用药量随自付增多而下降，但从整体上看， 并不影响被保险人的健康状况。 4、支付体制由分散独立向集中统一发展 国家医疗保险制度对医疗保险资源的配置方式，即该国医疗保险支付体制。 目前，国际上的支付体制有 3 种: 集中的单一支付人模式(加拿大)、比较集中的 准单一支付人模式(德国、法国、日本)、分散独立的支付人模式(美国)。 5、支付方式由单一支付方式向混合支付方式发展。 没有一种支付方式是完美无缺的，各种支付方式都有其优点和缺点。就大多 数支付方式而言，主要的缺点可从其它支付方式中得到一定程度的弥补。实际经 历和详细的分析，都证实了从混合的方式中可以有所收益。 二、 医疗保险制度改革的研究成果 从目前来看，我国学者在有关医疗保险制度改革的研究主要有以下几个方 面： (一)医疗保险立法的研究 社会医疗保险简称医疗保险，是社会保障体系的重要组成部分，也是五大社 会保险中难度最大的一个险种。由于缺乏相应的法规和约束力，医疗保险体系已 产生了种种弊端。3医疗保险立法的相对滞后，必将影响我国医疗保险管理工作 向纵深发展。目前，从我国医疗保险实践积累的经验来看，医疗保险立法条件已 基本成熟；从医疗保险发展所面临的问题来看，医疗保险立法也已迫在眉睫。然 而，这必须要立足基本国情，借鉴当前世界各国在医疗保险立法方面的经验和教 训， 并且在国务院199844 号 关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定 (以 下简称决定)的基础上，制定一部具有中国特色的医疗保险法。为此，提出 如下建议：(1)医疗保险应在决定的基础上，充实一些新的内容，如制定中 华人民共和国全民基本医疗保障法4、 医疗保障法5；(2)通过立法建立多层 次的城镇医疗保险体系；(3)通过立法规范和完善统账结合的基本医疗保险基金 模式；(4)通过立法建立健全基本医疗保险监管体制；(5)通过立法建立健全以筹 3 龙晓枫. 对我国现行社会医疗保险制度缺陷的分j. 中国卫生事业管理, 2004, (2). 4 洪铮, 李珍. 医院和医疗保险的经济学分析j. 卫生软科学, 2005(3):185-187. 5 陈家应, 孟国祥. 城镇职工医疗保险运行中存在的问与对策j. 南京医科大学学报, 2002, (4). 上海交大 mpa 学位论文 医疗保险管理的新模式探索基于杭州市的案例研究 10 资互助式合作医疗保险为基础、商业医疗保险为补充的医疗保险体系。6 (二)医疗保险覆盖面的研究 医疗保险覆盖面是指医疗保险制度的实施范围， 通俗地讲就是享受医疗保险 的主体范围。在不同情况下不同形式的医疗保险制度各有其不同的覆盖面。1998 年 11 月，全国城镇职工医疗保险制度会议指出，医疗保险改革应坚持“低水平， 广覆盖”的原则。目前，我国医疗保险覆盖率低7，覆盖面很不完全8，还不能真 正达到医疗保险的目的。 绝大部分低收入的城镇居民和农民还没有被纳入到医疗 保险体系中，所以医疗保险还没有真正实现分散风险的功能。研究人员就扩大医 疗保险覆盖面的必要性已达成了共识，但就扩大覆盖面的方法有以下建议：(1) 设定标准，降低纳入门槛9； (2)建立和发展各种补充医疗保险10； (3)完善现有 基本医疗保险制度11， 扩大医疗保险覆盖率； (4)适应不同人群多方面的医疗需求， 逐步建立多种形式、12不同层次的医疗保障体系；(5)确定合理的费用分担机制。 (三)医疗保险基金筹集和运营的研究 1、医疗保险资金的筹集方式 基金是医疗保险的核心，也是确保医疗保险正常运行的前提条件。医疗保险 基金能否及时、足额收缴，直接关系到医疗保险、医疗服务能否正常运行。13医 疗保险基金的筹集也是实际运营医疗保险的第一步。因此，筹资是医疗保险的关 键。目前，基本医疗保险制度实行社会统筹与个人账户相结合的方式(即统账结 合)。统账结合中的个人账户实行纵向基金部分积累方式，统筹账户实行现收现 付方式，它既发挥社会统筹医疗基金的互济作用14，又发挥个人医疗账户的积累 作用。15但有学者对统账结合提出异议：崔为平、蔡仁华认为个人账户和统筹基 金的费用配置没能充分体现公平与效率的原则16；段美富等则认为“统账结合”不 能解决单位参保积极性不高和保险费筹集困难等问题；刘蓉、朱爱叶等认为目前 6 林枫. 医疗保险立法之管见j. 中国卫生经济, 2005 , (6). 7 高建伟, 项杨, 徐月和. 健全卫生法制管理体系 确保社会医疗保险制度改革顺利进行j. 中国卫生法制 2002, (5). 8李俊. 浅谈政府怎样在基本医疗保险制度改革中发挥其职能作用j. 卫生软科学, 2005, (6). 9 高洁芬. 我国医疗保障制度改革面临的主要困难及对策j. 卫生经济研究, 2005, (3). 10 周钟进. 中国城镇医疗保险制度应对人口老龄化问题与解决路径j. 中国卫生事业管理, 2005, (9). 11 胡月, 冷明祥. 社会经济转型与医疗保障制度的变革j. 卫生软科学, 2004, (3) . 12 王永其, 凌能侃. 城镇职工基本医疗保险基金的初步运行与思考j. 中国卫生事业管理, 2001, (7). 13 贺晶晶, 肖正华, 王松涛, 郝爱华. 浅谈完善我国医疗保险制度j. 第四军医大学学报, 2005, (22). 14 张左己. 领导干部社会保障知识读本m. 北京:中国劳动社会保障出版社, 2002. 15冯文英.浅谈职工医疗保险基金的收缴、 支付、 管理和监督j. 北京市计划劳动管理干部学院学报, 1999, (3). 16 李玲, 熊林平. 医疗保险统账结合模式的问题与对策j. 中国卫生经济, 2005, (7). 上海交大 mpa 学位论文 医疗保险管理的新模式探索基于杭州市的案例研究 11 我国大部分地区医疗保险的个人账户都存在结余现象，而且随着参保人数的增 加， 结余总量也迅速增加， 这使管理的成本和基金的保值增值风险也随之加大17。 2、医疗保险资金的投资运营社会医疗保险基金的运营是针对结余的医疗保 险基金而言的，它同基金的筹集同等重要。不同学者对医疗保险基金的投资运营 存在不同看法：黄华继建议医疗保险基金实行商业化运作，通过科学合理安排基 金的投资运营，追求基金效益最大化18，实现医疗保险基金的保值增值；李玲、 刘慧霞等认为社会医疗保险基金的投资运营可采取委托如商业保险机构来管理 和运作，必须按照公平、公开、民主原则，选择资信高、效益优并经过社会保险 监督委员会审查的投资运营机构； 张婉宁认为随着医疗保险体系和金融市场的逐 步完善，保险基金的运作手段可以逐步扩展，根据国际经验，投资证券的收益率 远高于存入银行，能够较好地实现保值增值。19 (四)农村医疗保险的研究 因病致贫、 因病返贫是广大农村特别是民族地区农村陷入困境的重要原因。 建立农村医 疗保险制度，行之有效的办法是建立新型农村合作医疗制度。它是一种筹资水平低、覆盖广 的农村医疗保险制度。 因此， 不论是从破解当前农村医疗保险方面存在的突出矛盾还是着眼 于农村医疗保险的长远发展， 建立新型合作医疗制度具有重大的意义。 新型农民合作医疗制 度正在探索中不断完善和发展。 针对发展新型农村合作医疗制度， 学者们提出以下几点对策： (1)实行以新型农村合作医疗为主、其他医疗保障形式为补充的农村医疗保障体系； (2) 建 立多层次、多方筹资机制的农村卫生医疗服务体系20； (3) 发挥政府在新型农村合作医疗制 度中的主导作用21； (4) 加强农村医疗保险的监管服务机制；(5) 针对农村社会保障法律制 度的缺位，加快农村医疗制度的法制建设； (6)培养、提高和稳定农村卫生医疗队伍，提高 农村的医疗水平。22 第二节 医疗保险管理模式的国际经验借鉴 一、 国外医疗保险管理模式分析 国外的医疗保险制度一般分为社会医疗保险、商业保险模式、全民保险模式 储蓄保险模式四种模式。 17 崔为平. 推行职工基本医疗保险制度的现实问题、法律对策与思考j. 医学与哲学, 2001, (7). 18 蔡仁华. 进一步完善医疗保险政策j. 卫生软科学, 2002, (2). 19黄华继, 汪亮. 社会医疗保险基金应实行商业化运作j. 中国改革, 1999, (6) . 20张婉宁. 谈医疗保险风险及防范策略j. 卫生经济研究, 2005, (9) . 21杨复兴. 中国农村养老保障制度创新研究j. 中共云南省委党校学报, 2006, (3) . 22虎世华. 农村新型合作医疗制度建设问题研究j. 商丘师范学院学报, 2006, (3) . 上海交大 mpa 学位论文 医疗保险管理的新模式探索基于杭州市的案例研究 12 (一)社会医疗保险模式 德国，作为世界上第一个建立医疗保险制度的国家，至今已经有了比较完善 的社会医疗保险模式。其特点是：社会健康保险体系与商业健康保险体系共存， 医疗保险基金社会统筹、互助共济，主要由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴。保 险金的征收是按收入的一定比例由职工和雇主各支付 1/2，保险金的再分配与被 保险者所缴纳的保险费多少无关，体现了高收入者向低收入者的投入，无论收入 多少都能得到治疗，体现了社会的公平性。参保人的配偶和子女可不付保险费而 同样享受医疗保险待遇。劳动者、企业主和国家一起筹集保险金，体现了企业向 家庭、资本家向工人的投入。在保险金的使用上，是由发病率低向发病率高的地 区转移。低收入或失业者享受国家预算出资的福利性保险，如 18 岁以下无收入 者以及家庭收入低于一定数额的，可免交某些项目的自付费用。这种模式为保障 绝大多数居民享有健康的权利起到了重要作用。23 (二)商业保险模式 美国是商业保险模式的代表，美国是联邦制国家，实行联邦、州和地方相对 独立的财政体制，医疗保险以私人保险为核心，以政府举办的医疗照顾计划和医 疗救助计划为补充。医疗照顾计划主要为老年人和部分残疾人提供健康保险，由 联邦政府负责，资金主要来源于参保人缴纳的税费和联邦政府的一般税收。医疗 救助计划主要为贫困人群提供健康保健， 由联邦政府制定总体原则， 州政府主办， 联邦政府根据各州与全国人均收入水平的差异对各州进行补助， 补助水平低限为 50%， 高限为 83%。因此，政府的经济负担很轻，没有全面的国家疾病保险制度。 这种商业保险的特点是：参保自由，灵活多样，有钱买高档的，没钱买低档的， 适合需方的多层次需求。 (三)全民保险模式 加拿大自 20 世纪 60 年代开始推行社会医疗保险制度，以税收备用金为主。 这种公共医疗保险的主要特点是：政府直接举办医疗保险事业，老百姓纳税，政 府收税后拨款给公立医院，医院直接向居民提供免费服务。具体内容包括：国家 立法、两级出资和省级管理，各省医疗保险资金主要来源于依靠地方税收和中央 23 中华人民共和国劳动和社会保障部.关于促进医疗保险参保人员充分利用社区卫生服务的指导意见 z.(劳社部发200623 号). 上海交大 mpa 学位论文 医疗保险管理的新模式探索基于杭州市的案例研究 13 政府补贴筹集资金，各省、市和自治区政府独立组织、运营省内医疗保险计划24。 保险内容覆盖所有必需的医疗服务， 医药适当分离。 在住院保险和门诊保险方面， 除特殊规定的项目外，公众免费享受所有基本医疗保险。此外，还鼓励发展私营 保险以及商业性补充医疗保险。凡非政府保险项目均可由雇主自由投资，其所属 雇员均可免费享受补充医疗保险项目。但是，加拿大公费医疗系统近年来也面临 着越来越多的问题，联邦政府和各省级政府都在努力寻找可能的解决办法，如提 供更多的财政拨款，让病人交纳一定费用，提倡私营医院与公费医疗系统进行竞 争，以及进行机构改革，提高效率等。 (四)储蓄保险模式 该模式以新加坡为代表，以保健储蓄为基础，政府强制要求国民在指定的金 融机构设立个人储蓄账户， 医疗费用按一定方法在该账户开支。 该模式的特点是： 强调个人责任，政府分担部分费用，国家设立中央公积金，这部分的上缴比率为 职工工资总额的 40%，雇主和雇员分别缴纳 18.5%和 21.5%。这种保险模式有一 个重要前提，即该国的经济发展要达到相当高的水平，否则，将影响雇员的基本 生活。但是，任何一个国家都没有一个完美无缺的方案。 二、 社会医疗保险的基础管理和高效管理 (一)社会医疗保险的基础管理建设 加强医疗保险的基础管理建设，主要为实现医疗保险社会化管理服务，方便 参保人员就医和购药。25在加快改革步伐、扩大医疗保险覆盖面的同时，进一步 加强医疗保险的基础管理建设。健全医疗保险行政管理和经办管理体制；建立高 素质的管理队伍；建立健全管理和监督制度，建立包括财务管理、基金监督和统 计报表等内部管理制度； 加强现代化管理手段的建设， 提高社会化管理服务能力， 健全计算机网络信息管理和服务系统，在中心城市建立数据库，通过网络扫描等 方式对各统筹地区基本医疗保险基金的使用进行监控和预测。 基础管理的建设势必会产生费用。 社会医疗保险管理费用是指由于对医疗保 险系统进行管理而导致的费用，也是维持医疗保险系统运转不可缺少的部分。但 由于管理费用不是直接应用于受保者，许多专家如 himmelstein du26等人都把它 24 郭海英.“洋”医改的路径探寻j.中国药店,2006(11):54-56. 25 孙国权. 关于构建农村社会保障体系的若干思考j. 内蒙古民族大学学报(社会科学版), 2006, (2). 26 himmelstein d. u., and woolhandler s. cost without benefit:administra-tive waste in u. s. j. new england 上海交大 mpa 学位论文 医疗保险管理的新模式探索基于杭州市的案例研究 14 看作是一种浪费的资源，认为可以将之节省下来用于更有效的地方，如应用于医 疗补偿部分。 例如 danzon p27和 thrope k.e. 28等人将管理活动和相关的费用按照 功能划分为四类：交易费用、基金管理费用、保险的营销引起的费用以及制定法 规和执行法规引起的费用等。 hahn29进一步对 thrope k.e.的提法进行了补充和修 订，增加了第五类功能：监督，主要包括计算和设定总额预算，进行人均费用测 算并与医疗服务提供方对补偿费率进行协商等。 我国目前完成医疗保险管理制度 的转变，管理体制的变迁还正在进行中，对社会医疗保险管理主要解决高效、节 约成本、降低费用。 三、 乌拉圭医疗保险管理新模式分析 医疗保险是社会保障的一个重要组成部分。近年来，世界范围内的医疗保障 机构一直探索如何改革医疗保障管理模式，如何调动自身的积极性、降低行政管 理的成本、 提供更好的医疗保险项目及服务是全球公认的医疗保障管理的热点问 题。 夏洛特罗伊在社会保障的全新管理模式及实践中以乌拉圭社会保障现 代化管理改革为例，讨论医疗保障机构已经涉足或正在试行的新的管理实践，以 及医疗保障管理模式再设计，说明医疗保险管理体制改革的必要性和可能性。 (一)乌拉圭社会保障现代化管理改革战略 1995 年，乌拉圭社会保障银行(bps)对乌拉圭的社会保障制度行政管理系统 进行了彻底的现代化改革。社会保障银行得出这样的结论：作为拉丁美洲最大的 社会保障系统，为取得必要的机构改革成果，该银行采取以下战略： 首先，对其使命进行再定义，社会保障银行要成为一个以不断提高服务水平 为宗旨，以社会保障受益人为中心的社会保障机构。 其次，减少和杜绝逃避缴纳保险金。提高管理的专业化水平，政企分开，强 化人力资源管理。 journal of medicine, 1986(7):441-445. 27 danzon p. hidden overhead costs:is canadas system really less ex-pensive