（参考课件）肛门直肠狭窄.ppt

肛门直肠狭窄（后天获得性）,罗敏湖南中医药大学第二附属医院肛肠科,1,概念,肛门、肛管和直肠由于炎症、损伤等某种原因造成的肠径缩小，肠道变窄，粪便通过受阻，排出困难。患者多伴有肛门疼痛，便次增多，粪便变形变细和有脓性或粘液性分泌物流出。严重者可出现进行性便秘、腹胀、腹痛或肠梗阻。,2,3,4,5,病因病机,先天不足或热结肠燥、气机不畅、气血瘀滞、湿热积聚而成瘕痞块，蕴阻于肛门直肠，或与外伤误治有关,6,病因病理,炎症：直肠肛门部的各种急、慢性炎症和溃疡损伤和手术不当肿瘤：包括良性和恶性肿瘤肌肉痉挛：肛门、直肠部各种原因引起的溃疡可直接刺激肛门内括约肌引起痉挛性肛门狭窄。,7,分型,按狭窄性质分类：良性恶性良性狭窄：先天发育、创伤、感染和医源性操作等因素引起恶性狭窄：恶性肿瘤引起,8,按狭窄部位分类：肛门直肠肛门狭窄：低位狭窄，部位位于肛管直肠狭窄：位于直肠内，多在直肠壶腹部中位狭窄：距肛门47cm高位狭窄：距肛门7cm以上,9,按狭窄形态分类：线形环状管状线形狭窄：占肛门、直肠一部分，呈线状或半环状，不构成环，又称为镰状狭窄环状狭窄：占肛门、直肠一周，形成环状，其上下长度不超过2cm管状狭窄：狭窄呈管状，上下长度超过2cm,10,按病变程度分类：轻度中度重度轻度：多为线状或肠外肿瘤压迫，以排便不畅为主，食指可通过，不能通过两指中度狭窄：多呈环状或管状，狭窄孔在1cm,小指能通过。有明显的排便困难，伴有狭窄所致的全身症状或不完全肠梗阻重度狭窄：多为严重的环状或管状狭窄，狭窄孔小于1cm,小指不能通过。症状严重，伴较重的全身症状及不完全性肠梗阻,11,临床表现,病史：肛管直肠手术、损伤或炎症病史，或局部注射、腐蚀栓剂等用药史,12,临床表现,大便困难，便条变细或呈扁条状。,13,排便通过狭窄处所造成的损伤便时、便后均有局部疼痛肛门坠胀不适，粪便排不尽感。,14,大便秘结，长期的排便困难者还可伴有腹痛，腹胀，恶心，食欲不振，便次增多，粘液，脓血便，消瘦等全身症状，分泌物刺激肛周皮肤而继发肛周湿疹、皮炎等。,15,体征,肛门紧、小，肛门括约肌痉挛肛管直肠瘢痕形成直肠指诊食指通过困难或不能，或摸到坚硬的纤维带或环状的狭窄,16,诊断,要点：首先确立有无狭窄确定其性质：良性恶性其程度和范围,17,诊断,病史：询问有无有肛门直肠外伤、手术、烧伤、注射、药物腐蚀等病史；有无炎症性肠病、传染病接触史、个人冶游史等病史；,18,诊断,排便困难便意频数腹胀脓血便肛门疼痛里急后重消瘦,19,诊断,肛门指诊：发现狭窄及确定狭窄部位、范围、形状、质地等有决定性的意义,20,鉴别诊断,肛裂直肠肿瘤性病性淋巴肉芽肿溃疡性直肠炎日本血吸虫性肠病,21,治疗原则,针对狭窄的原因采取适当的治疗轻度保守治疗保守治疗无效或中重度狭窄可考虑手术治疗,22,保守治疗,辨证论治气滞血瘀证证候：大便困难，便条变细，肛门有紧缩感，刺痛或胀痛，排便时加重，伴有腹胀、肠鸣；舌紫暗或有瘀斑，苔黄或白，脉弦。治法：行气活血，化瘀软坚。方药：桃红四物汤加减。,23,湿热蕴结证证候：排便困难，便条扁细，腹泻与便秘交替出现，小腹坠胀，里急后重，肛门灼热；舌红，苔黄腻，脉滑数。治法：清热利湿方药：内疏黄连汤加减,24,中成药治疗常用的有润肠丸、麻仁丸等。西药治疗对炎性疾病或各种损伤伴感染的病人，采用针对原发病因的治疗。内服液状石蜡，以改善排便困难。,25,外治法,灌肠法对肛门直肠轻度狭窄者，可用清热利湿、解毒通便作用的中药汤剂灌肠，以缓解症状。对溃疡性结肠炎、血吸虫病、阿米巴病者可采用抗生素保留灌肠，必要时也可加用激素以减少瘢痕形成，促进愈合。,26,敷药法具有消肿止痛、活血化瘀作用。常用五倍子散、九华膏、痔疮膏等，根据不同的症状选用不同的油膏、散剂、以药物直接敷于患处。,27,塞药法将栓剂塞入肛内，依靠体温将其熔化，直接敷于肛管直肠皮肤黏膜，起到清热消肿、止痛止血作用。常用的药物有痔疮栓、太宁栓。,28,理疗红外线照射和微波透热治疗，对轻度狭窄有一定疗效，一般每天1次，每次2030分钟，连续46周。,29,其他疗法,注射软化剂对局限性瘢痕可用醋酸氢化可的松1ml加1%普鲁卡因23ml，局部注射于瘢痕区，57天1次，610次为一疗程。,30,扩肛疗法,侧卧位，用手指扩肛，以食指轻轻纳入肛内，初次进入头节，渐次可进入中节、末节而无痛苦即可。也可用肛门镜或扩肛器进行扩肛，每次扩35分钟。开始每天扩肛一次，以后间隔时间逐渐延长每周13次，直至狭窄消失，排便正常，肛内可纳入2指。,31,肛门狭窄切开扩张术肛管狭窄YV成形术直肠狭窄挂线术直肠内瘢痕切除术直肠纵切横缝术,常用术式：,32,肛门狭窄切开扩张术,33,医源性肛管狭窄,由于治疗错误，手术操作不当或术后继发感染未能及时处理所致。痔瘘手术约占73。多个混合痔、复杂性肛瘘切除缝合手术时，一次性切除过多肛缘皮肤、肛管上皮、直肠粘膜和肛门括约肌，则术后瘢痕过多，创面挛缩、弹性减弱而致狭窄。低位直肠癌的保肛手术、PPH术后，吻合口瘢痕增生形成狭窄。,34,环状痔切除皮肤过多致狭窄,环状痔激光术后肛门狭窄,35,术式原理,切除过多或增生的瘢痕，松解肛门括约肌，然后横向缝合创面或转移皮瓣缝合。从而达到扩张肛管的目的。适应症：肛门轻、中、重度狭窄。,36,手术技巧,瘢痕切除括约肌切断游离皮瓣缝合,37,瘢痕切除,对于齿状线以下的肛门狭窄患者，一般采用6点位纵行切口，从齿线至肛缘外1.52.0cm切开肛管皮肤。合并直肠下段狭窄可向上适当延长。向两侧楔形切除瘢痕，充分松解狭窄环，以可顺利通过一指为度。,38,括约肌切断,将切口下内括约肌下端和外括约肌皮下部、浅部切开。若切开后，肛管仍松弛不理想，可以在3点位和9点位辅以挂线。缓慢切断狭窄环，以达到扩大口径作用。,39,YV成形术,40,游离皮瓣缝合,充分潜行游离皮下或粘膜下层组织，然后将切口向两侧牵拉，横向缝合切口。对肛门狭窄严重，瘢痕较大患者，在狭窄处肛缘外方再作“V”形全厚皮瓣（与纵切口连成Y形），长约3cm。将皮瓣以可吸收丝线转移覆盖至直肠黏膜，再缝合皮瓣创面，完成Y-V成形术。,41,术前注意,排除肛管直肠周围器官的炎症、肿瘤等疾病牵拉、挤压形成的肛门直肠狭窄。早期治疗肛门直肠炎性病变，如直肠溃疡、慢性腹泻、痢疾减少炎性细胞的浸润及纤维组织增生。术前1天进流质，术前清洁洗肠。,42,术中注意,肛管局部明显瘢痕者，可以在瘢痕点位做切口。切除创面不宜过于宽大，尽量保留正常组织，以免肛门失禁。缝合张力大时，可在肛周距缝合切口1cm处做平行切口，减张。注意止血，防止皮下血肿形成。术毕以无菌敷料加压包扎。,43,直肠狭窄挂线术,用两把组织钳钳夹住粘膜，将球头探针从狭窄下缘穿入，穿过基底，从狭窄上缘穿出，拉出探针，引入橡皮筋，再将橡皮筋两端拉紧门结扎。,44,直肠内瘢痕切除术,在狭窄后正中做纵行切口，切开瘢痕，扩张肠腔，然后环形切除瘢痕组织，将切口上缘粘膜适当游离0.51.0cm，用2-0肠线横行缝合，为防止出血过多，可边切边缝,45,直肠纵切横缝术,直肠疤痕处做一纵切口，切开狭窄，将切口向两侧牵拉成为一横切口，横行缝合切口。,46,直肠狭窄经腹切除术,参考本书直肠癌“经腹直肠前切术”手术处理。术中注意点因狭窄是良性病变，故对狭窄部以外的组织要尽量减少损伤。,47,疗效判断,治愈症状消失，排便通畅，肛门指诊肛管直肠腔通畅。好转症状减轻，排便欠畅，肛门指诊食指通过欠畅。未愈症状及体征均无改善。,48,预防,手术时尽量多保存肛管皮肤。合理的术式和切口角度。切口尽可能呈