（公共管理专业论文）珠海市公立医院的财政激励与约束.pdf

；：，rj 原创性声明 本人郑重声明：所呈交的学位论文，是本人在导师的指导下，独 立进行研究工作所取得的成果。除文中已经注明引用的内容外，本论 文不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的作品成果。对本文 的研究作出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明。本 人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。 学位论文作者签名：；每 剧 日期彦口略年j i 月日 学位论文使用授权声明内容 本人完全了解中山大学有关保留、使用学位论文的规定，即：学 校有权保留学位论文并向国家主管部门或其指定机构送交论文的电 子版和纸质版，有权将学位论文用于非赢利目的的少量复制并允许论 文进入学校图书馆、院系资料室被查阅，有权将学位论文的内容编入 有关数据库进行检索，可以采用复印、缩印或其他方法保存学位论文。 学位论文作者签名：；b j iu导师签名： 日期疽匆年j a 月1 日 日期：d 乎 珠海市公立医院的财政激励与约束 专业名称：公共管理 申请人姓名：张纯 导师姓名：郭小聪教授 摘要 公立医院快速进入市场经济亟待有一个管理思维方式上的转变。本文从财政 职能出发，以资金管理角度，针对珠海市公立医院管理现状和资金使用、管理效 率等问题进行探索、分析和研究，从医疗卫生领域不断凸现的矛盾中最大限度地 挖掘和发挥财政激励和约束机制的效用，以更好地在各相关部门协同下逐步解决 珠海市居民“看病难、看病贵”问题。 在文章结构上，前半部分主要阐述了全国范围内和珠海市辖区内的医疗卫生 环境现状和财政投入体制状况并分析其中原因，后半部分在前面论述基础上，通 过对财政职能的发挥、挖掘和强化，从财政激励和约束角度论证和探讨财政补偿 方法设计和选择等多种理论方法，例如第四章通过比较分析后得出的以病例组合 数作为产出标准的产出法，就是有针对性地制定公立医院的财政补偿政策和办法 的较好依据，再通过分类、测量，比较准确设定出对公立医院的补偿额，以此达 到在公益性医疗卫生环境下，公立医疗机构规范化地提高管理绩效和产出绩效的 目的。本文认为，在公立医院致力于达到公益性政策目标的前提下，要使公立医 院朝政策目标迈进，必须从公共财政职能的内涵出发，寻找具有驱动力的激励方 法和约束性的举措。而这个方法和举措应符合激励约束相容的原则，即通过增加 政府投入，引导、激励公立医院自主、自律、高效地实现公益目标，最大程度地 提高公共财政对医院的补助效率。公立医院作为被激励对象行为人，当资金需求 不满足时，形成紧张压力，当采用了包含激励因素的财政补助方法后，将对公立 医院产生某种驱动力，使其开始采取降低成本、有效使用资源、达到政府医疗服 务标准等行为，以获取政府的补偿。在作为激励对象的同时，公立医院也受到财 政资金配置效率目标下的绩效评价的监督和约束。财政激励和约束在本质上是相 通的，在一定条件下可以转化。通过财政激励和约束，最终使公立医院的压力减 轻或者消除，并向政策目标迈进。 由于在实践中，珠海市乃至广东省对公立医院的管理理念中没有引入财政 激励与约束的监管制度，所以本文仅尝试着此课题的理论研究和探讨，而对实 际操作中需要量化的指标和数学模型缺乏深入全面设计的与创新，但这无疑是 今后公立医院激励型财政管理的一个大方向。珠海在新一轮医疗体制改革浪潮 中，需要将这种激励约束元素充分考虑其中，在体制建设、机构重组、管理创 新的改革阶梯上，珠海财政部门应与市委、市政府各职能部门通力合作、密切 磋商、积极调研，制定出更加严谨、周密、详细的符合珠海市的公立医院财政 激励和约束的发展改革方案。 关键词：公立医院，财政，约束，激励 r _ n 一 h - i l l l e1 1 n a n c l a le x e i t a t i o na n dr e s t r a i n si nr u d l i c h o s p i t a lo fz h u h a i m a jo r ：p u b l i ca d m i n i s t r a t i o n s t u d e n t ：z h a n gc h u n s u p e r v i s o r ：p r o f e s s o rg u ox i a o c o n g a b s t r a c t t h ep u b l i ch o s p i t a le n t e r sm a r k e te c o n o m yr a p i d l yw a i t i n gf o rh a v i n gau p p e r c h a n g em a n a g i n gam o d eo ft h i n k i n gu r g e n t l y t h ea r t i c l ei sf r o mt h ep o i n to fv i e w o ft h ef u n dm a n a g i n g ，p r o b e ，a n a l y s ea n ds t u d ys p e c i f i c a l l yf o rz h uh a ic i t y p u b l i c h o s p i t a lp r o b l e ms u c ha su s a g e ，e f f i c i e n c yo fm a n a g e m e n tm a n a g i n gc u r r e n t s i t u a t i o na n dt h ef u n di si np r o g r e s s ，f r o mt h eh i 曲l i m i tf i e l de x c a v a t i n ga n d b r i n g i n gf i n a n c ec o n s t r a i n ta n dt h ei n c e n t i v em e c h a n i s me f f i c a c yi n t op l a yi n u n c e a s i n g l yp r o t r u d i n gp r e s e n th e a l t ha n dm e d i c a lc o m m u n i t y f i e l dc o n t r a d i c t i o n , t o c o o p e r a t ea n di s s u et h e ”e x p e n s i v ep r o b l e md i f f i c u l tt os e ead o c t o r r e s o l v i n gm y c i t yr e s i d e n ts t e pb ys t e ps e e i n gad o c t o r ”b e t t e ri ne v e r yr e l e v a n c eb r a n c h i nt h ea r t i c l es t r u c t u r e ，t h ef i r s th a l fp a r tm a i n l ye l a b o r a t e di nt h en a t i o n w i d e s c a l ea n da n a l y z e sr e a s o nw i t ht h ez h u h a im u n i c i p a ld i s t r i c ti nh e a l t he n v i r o n m e n t p r e s e n ts i t u a t i o na n dt h ef m a n c i 龃i n v e s t m e n ts y s t e mc o n d i t i o n ，t h es e c o n dh a l fo f e l a b o r a t e si n t h ef o u n d a t i o ni n f r o n t , t h r o u g h t of i n a n c i a lf u n c t i o n d i s p l a y , e x c a v a t i o na n ds t r e n g t h e n i n g ，f r o mf i n a n c i a ld r i v ea n dr e s t r a i n ta n g l ep r o o fa n d d i s c u s s i o nf i n a n c ec o m p e n s a t i n gp r o c e s sd e s i g na n dc h o i c ea n ds oo nm a n yk i n d so f t h e o r ym e t h o d 。f o re x a m p l et h ef o u r t hc h a p t e ro b t a i n sa f t e rt h ec o m p a r a t i v ea n a l y s i s c o m b i n e st h en u m b e ra c h i e v e m e n tb yc a s eo fi l l n e s st od e l i v e rt h es t a n d a r dt o d e l i v e rt h el a w , h a sp o i n t e df o r m u l a t e st h ep u b l i ch o s p i t a lf i n a n c i a lc o m p e n s a t i o n p o l i c ya n dt h em e a n sg o o dr e s t so n , a g a i nt h r o u g ht h ec l a s s i f i c a t i o n , t h es u r v e y , c o m p a r e dw i ma c c u r a t e l ye s t a b l i s h e st ot h ep u b l i ch o s p i t a lc o m p e n s a t i o nv o l u m e ， b yt h i sa c h i e v e du n d e rt h ep u b l i cw e l f a r eh e a l t he n v i r o n m e n t , t h ep u b l i cm e d i c a l e s t a b l i s h m e n ts t a n d a r d i z a t i o ne n h a n c e m e n tm a n a g e m e n tc h i e v e m e n t sa n dd e l i v e r s t h ea c h i e v e m e n t st h eg o a l t h i sa r t i c l eb e l i e v e dt h a t ，d e v o t e si nt h ep u b l i ch o s p i t a li n a c h i e v e dt h ep u b l i cw e l f a r ep o l i c yg o a lu n d e rt h ep r e m i s e ，m u s tc a u s et h ep u b l i c h o s p i t a lt om a k eg r e a ts t r i d e sf o r w a r dt o w a r d st h ep o l i c yg o a l ，m u s te m b a r kf r o mt h e p u b l i cf i n a n c i a lf u n c t i o nc o n n o t a t i o n ，s e e k sh a st h ed r i v i n gi n f l u e n c ed r i v em e t h o d a n dt h eb o u n d e da c t i o n b u tt h i sm e t h o da n dt h ea c t i o ns h o u l dc o n f o r mt ot h ed r i v e r e s t r a i n ta c c o m m o d a t i n g p r i n c i p l e ，n a m e l yi n v e s t st h r o u g ht h ei n c r e a s eg o v e r n m e n t , t h eg u i d a n c e ，t h ed r i v ep u b l i ch o s p i t a li n d e p e n d e n t , t h ea u t o n o m y , a c h i e v e st h e p u b l i cw e l f a r eg o a lh i g h l ye f f e c t i v e ，t h eg r e a t e s td e g r e ee n h a n c e st h ep u b l i cf i n a n c e t ot h eh o s p i t a ls u b s i d ye f f i c i e n c y t h ep u b l i ch o s p i t a lt o o ki sd r i v e nt h eo b j e c ta u t h o r , w h e nt h ec a l lf o rf u n dd o e sn o ts a t i s f y , f o r m st h et e n s ep r e s s u r e ，a f t e ru s e dh a s c o n t a i n e dt h ed r i v ef a c t o rt h ef i n a n c i a ls u b s i d ym e t h o d ，w i l lh a v es o m ed r i v i n g i n f l u e n c et ot h ep u b l i ch o s p i t a l ，m a d ei tt os t a r tt oa d o p tr e d u c e st h ec o s t ，t h e e f f e c t i v eu s er e s o u r c e s ，a c h i e v e db e h a v i o r sa n ds oo ng o v e r n m e n tm e d i c a ls e r v i c e s t a n d a r d ，g a i n e dg o v e r n m e n t sc o m p e n s a t i o n w h i l et o o kt h ed r i v eo b j e c t , t h ep u b l i c h o s p i t a la l s or e c e i v e su n d e rt h ef i n a n c i a l f u n d d i s p o s i t i o ne f f i c i e n c yg o a lt h e a c h i e v e m e n t s a p p r a i s a ls u r v e i l l a n c e a n dt h er e s t r a i n t t h ef i n a n c ed r o v ea n dt h e r e s t r a i n ti n e s s e n t i a l l y i si n t e r l i n k e d , m a yt r a n s f o r mu n d e rt h ec o n t r o l l e d c o n d i t i o n t h r o u g ht h ef i n a n c i a ld r i v ea n dt h er e s t r a i n t ，f i n a l l yc a u s e st h ep u b l i c h o s p i t a lp r e s s u r er e l i e fo re l i m i n a t e s ，a n dm a k e sg r e a ts t r i d e sf o r w a r dt ot h ep o l i c y g o a l a sar e s u l to fi nr e a l i t y , z h u h a ia n de v e ng u a n g d o n gp r o v i n c eh a v en o t i n t r o d u c e dt h ef i n a n c i a ld r i v ea n dt h er e s t r a i n ts u p e r v i s i n ga n dm a n a g i n gs y s t e mt o t h ep u b l i ch o s p i t a lm a n a g e m e n ti d e ai n , t h e r e f o r et h i sa r t i c l ei so n l ya t t e m p t i n gt h i s t o p i cf u n d a m e n t a lr e s e a r c ha n dt h ed i s c u s s i o n ，b u tn e e d st h eq u a n t i f i c a t i o nt o t h e a c t u a lo p e r a t i o ni nt h et a r g e ta n dt h em a t h e m a t i c a lm o d e ll a c k st h et h o r o u g h f u l l s c a l ed e s i g na n dt h ei n n o v a t i o n , b u tt h i sw i l lw i t h o u td o u b tb ean e x tp u b l i c h o s p i t a ld r i v ef i n a n c i a lc o n t r o lg e n e r a lo r i e n t a t i o n z h u h a ii nt h en e wt u r nm e d i c a l s e r v i c eo r g a n i z a t i o n a lr e f o r mt i d e ，n e e d st h i sk i n do fd r i v er e s t r a i n te l e m e n tf u l l c o n s i d e r a t i o na m o n g ，i nt h es y s t e mc o n s t r u c t i o n , t h eo r g a n i z a t i o nr e o r g a n i z a t i o n , o n t h em a n a g e m e n ti n n o v a t i o nr e f o r ms t e p sa n dl a d d e r s ，z h u h a if i n a n c ed e p a r t m e n tt o b es u p p o s e d 谢也t h em u n i c i p a lp a r t yc o m m i t t e e t h em u n i c i p a lg o v c m r n e n tv a r i o u s f u n c t i o n a ld e p a r t m e n t st oc o o p e r a t ef u l l y , t h ec l o s ec o n s u l t a t i o n , t h ep o s i t i v e i n v e s t i g a t i o na n ds t u d y , f o r m u l a t e sm o r er i g o r o u s ，t h o r o u g h , d e t a i l e dc o n f o r m st o z h u h a i sp u b h ch o s p i t a lf i n a n c ed r i v ea n dt h er e s t r a i n td e v e l o p m e n tr e f o r mp l a n k e y w o r d s ：p u b l i ch o s p i t a l ，f i n a n c e ，r e s t r a i n s ，e x c i t a t i o n v 目录 摘要i a b s t r a c t 。 目录 第一章绪论1 第一节选题背景和研究目标1 第二节研究方法_ 3 第三节相关概念3 第四节文献综述：5 第二章公立医院公共产品定位与财政投入要求分析。8 第一节公立医院公共产品界定和内涵9 第二节公立医院财政投入体制及支出结构分析1 2 第三章珠海市公立医院财政状况及存在问题1 6 第一节公立医院运行现状及存在问题1 6 第二节从珠海市财政收支结构看公立医院财政投入状况1 9 第三节珠海市公立医院财政投入不足的原因分析2 2 第四章珠海市公立医院财政激励与约束机制构建2 6 第一节珠海市公立医院的财政激励机制2 6 第二节珠海市公立医院的财政约束机制3 6 第三节公立医院的财政激励与约束机制的整合4 0 结语4 2 参考文献。4 3 j l i 谢4 5 第一章绪论 第一节选题背景和研究目标 针对当前“看病贵、看病难”等密切关系民生、民情的热点问题，党的十六大 报告提出全面建设小康社会进程中要实现“全民健康社会，首要任务是建立“现代 国民卫生体系”，倡导政府要转换和丰富职能，要投资于人民：投资于人民卫生、 投资于人民健康，建设国家卫生保障系统。然而，我国医疗卫生体制改革( 简称 “医改”) 历经十年，不论是国内外学者还是政府官员，对我国医改的阶段性评价 常引用“基本不成功”这几个字来概括。现阶段，新一轮医改模式的研讨和论证工 作正如火如荼地开展。纵观医改进程，公立医疗机构在整个医疗卫生行业和市场 中扮演着举足轻重的角色，承担着举足轻重的责任。 当前公立医院的发展面临着诸多困惑，最主要表现在资金的投入和运作的流 程上：一方面，构建社会主义和谐社会的一个重要指标是让老百姓尤其是弱势群 体能够看得起病、住得起院，这就要求我们公立医院决不能以盈利为目的进行高 收费，医务人员决不能开大处方，能门诊治疗的决不住院，能药物治疗的决不动 手术，总之，就是要公立医院必须替老百姓着想，高水平低收费地保障百姓健康。 另外一方面，由于财政对公立医院的经费补偿机制的局限性，造成财政投入的严 重不足。珠海市公立医院现行的经费补偿形式为财政定额补贴，根据各医院收支 报表数据分析，财政投入仅占其支出的很少一部分，还不足以维持医院正常的运 作。在这样一个体制背景下，许多医院在实际操作上似乎有点“国有民营”的味道， 因为仅靠地方财政资金支持来运转，可能仅够维持一两个月，这就迫使医院不得 不将注意力集中在采取各种措施增加收入上( 而不是提高医疗质量) ，要增加收 入就涉及到利润，谈到利润就进入市场模式的运作，市场模式就是一个商业的概 念，而商业概念中，就跟公立医院作为公益事业的观念有偏差，也就更谈不上医 疗卫生事业的和谐发展。这是一个矛盾循环的过程，公共卫生事业发展遇到十分 严峻的困难。 珠海市医疗卫生环境现状是公立医院并不多，市直公立医院七家( 综合性医 院两家、专科医院5 家) 。近年来，随着港珠澳经济带和c e p a 9 + 2 大经济圈的发展， 以及珠海市政府颁布实施的许多惠民政策( 比如全民医保工程、大中小病免费统 筹治疗、十二年义务教育等等) ，相当一部分考虑到了外来务工人员的生存条件 和工作环境并相应地做了覆盖和倾斜，在这样一个大环境下，珠海经济特区吸引 各行各业越来越多的人前来谋职发展，如今常住人口己超过一百万，外来流动人 口也达到五十多万，按照医疗卫生总量来衡量，珠海市现有卫生资源基本满足市 民就医需要，但从经济发展、人口膨胀以及人们心理上的更高需求等因素分析， 珠海市公立医院的持续发展缺少一个强有劲的推力，而这个推力一是医疗机构行 业体制和管理上的完善，二就是政府的财力保障。实践证明，在现有公立医院管 理体制下，医疗机构的体制改革和管理完善并非一蹴而就，对于地方政府而言， 财力的保障才是公立医院生存和发展的主要动力，本文就是从政府投入这个方面 来探讨珠海市公立医院的财政激励和约束。 从珠海市以往的经验看，某些公立医院得到相当的财政投入，而这种投入往 往是用于增加高新设备以诱导需求而不是用于满足一般的卫生服务需求。所以， 政府投入的一大块是用来创造需求而不是满足需求，一方面降低了效率，同时也 丧失了公平。因此，政府投入绝对不仅仅单纯指资金投入，更需要“智力”投入。 也就是说，要深入研究政府投入和公立医院医疗绩效的关系，即如何在投入一定 ( 指增加政府投入但并不是无限量的增加) 的情况下发挥医院的效率，是财政补 助政策研究很关键的一个课题。因此，必须把对公立医院财政补助和激励约束结 合起来，才能达到双赢的效果。 如今，越来越多的人对公立医院的管理体制、运行机制、人事制度改革展开 激烈的争论，总的说来，这都是针对医疗卫生领域体制和制度性的变革与管理模 式创新的研究，并不单纯涉及或者没有深入挖掘该行业财政管理方面的问题。本 文从公共管理三大职能的内涵出发，在卫生事业发展现有体制和机制下，在政府 财政投入资源有限的情况下，如何强化财政管理职能，完善公立医院约束与激励 机制，提高管理绩效是现阶段医疗行业需要全方位重新审视、思考和研究的问题。 2 第二节研究方法 目前，从广东省范围来看，通过财政激励和约束视角对公立医院实施补助的 成功经验并不多，本文尝试结合珠海本地实际情况，从理论和技术上论述财政拨 补办法，例如可不再按职工数、床位数拨款，而应按其在服务过程实现社会福利 的多少给予补贴，建立对公立医院的合理补偿机制。本文认为，建立公立医院合 理补偿机制的总体框架是：合理地调整医疗服务收费价格，节约医疗服务成本； 降低药品收入比重，从总量上减少医药费；使医院医疗成本通过必要的劳务技术 服务得到合理补偿，使医院经营进入照性运转，同时也减轻社会和病人的经济负 担。对体现政府福利的医院运行损失，财政给予合理补贴。 本研究立足于公立医院的角度对珠海市公立医院的财政约束与激励机制进 行探索研究，主要内容有( 1 ) 从财政学和管理学角度分析医院提供公共产品的 效率和模式。( 2 ) 摸索财政投入机制与医院绩效之间的关系，并尝试进行理论框 架设计。( 3 ) 摸索医院财政管理新模式。 此外，为了弥补经验观察的不足，本文还采用文献研究法对过往关于财政对 公共卫生供给的研究进行了回顾。文献研究是一种通过收集和分析现存的、以文 字、数字、符号、表格等信息出现的文献资料，来探讨和分析财政对公立机构激 励和约束的各种形式的研究方式。本文文本主要来源有三个方面：因特网、书籍、 期刊以及统计资料。在抽样方面，本文以2 0 0 2 年至今为时间纬度，选取了中国 学术期刊网上关于公立医院体制改革和财政管理等方面的研究，并以财政激励和 约束的主题对这些研究进行了深入分析。而研究中的统计资料主要来源广东的财 政、统计年鉴以及珠海市财政预算和执行相关数据。 第三节相关概念 根据世界银行估计，“七五”到“九五”期间，中国投资决策失误率在3 0 左右， 资金浪费损失大约在4 0 0 0 亿到5 0 0 0 亿元。国内学者认为，政绩工程和腐败给社 会造成的浪费和伤害是最大的。目前，我国正在开展一项建设“节约型社会”的全 民运动。政府已经意识到，如果保持现在的能源高消耗，难以再维持中国的经济 发展。要节约，就必须反对浪费。而官僚和腐败是最大的浪费，世界银行估计的 3 中国投资决策造成的资金浪费数额之大，让人们触目惊心。而造成财政浪费的根 源就在于公共财政约束机制不健全。约束本意指控制、管束和限制，在管理中指 的是组织者对组织成员行为的监督和限制，约束的直接目的在于保证人的行动 方向不偏离组织目标方向。对约束的深入研究远远不如激励，一定程度上与人们 认为激励也是约束有关。经济学家钱颖一认为，约束的核心问题是承诺的可信问 题，由施加约束的人和机构的目标和动机、权力的结构、资源的集中程度和信息 的集中程度来决定。财政约束就是指通过在制度层面、体制层面、机制层面加以 规范的前提下，进行有效的财政供给和管理约束。 激励在中文里含有激发、鼓励、斥责和批评的意思。激励和约束在本质上是 相通的，在一定条件下可以转化。合理有效的激励机制的设计，其本意就包含约 束的初衷，两者在只是在具体表现形式、手段和应用场合有所区别。激励往往是 存在于事前和事中，而约束大都发生在事中和事后，所以从时间上看，约束可作 为激励的补充两者相辅相成，可在一定条件下相互转化。财政激励是指通过财 政调控手段调动被管理部门的积极性，激发被管理部门的主动性和创造性，以提 高组织的效率和部门的效率，最终达到提高政府行为绩效的目的。 关于激励约束机制目前没有一个统一的定义，而且对激励的研究多于约束。 所谓激励约束过程，就是一个或一些人推动另一个人采取或不采取某一行为的过 程。激励一一约束机制，就是激励者、约束者与被激励者、被约束者之间的一种 特定的关系或相互作用方式：通过这种关系或相互作用，双方都力图达到使对方 的行为符合自己效用最大化的目标。正是由于经济个体之间的这种相互依赖关 系，相关的经济个体都希望从他方获得正确的信息，都企图影响他方的行为，以 便达到自身的目标和获得自身的利益。这种试图诱导他方的信息或改变他方行为 的机制便是激励机制” 不难看出，激励与约束是管理的手段，而手段发挥作用的载体是机制。拥有 手段并不等于手段的运用，如何根据事物的特点与发展规律，合理运用手段实现 即定目标，正是机制的功能所在。 根据以上的分析，本文所研究的财政激励与约束机制，应该指在一个现代组 织内部，激励主体运用多种财政管理激励手段，满足激励对象的各种需要，并与 其相互作用、相互制约，使双方实现各自的效用最大化，从而实现分享成果的一 4 种契约。 第四节文献综述 目前，针对我国医疗卫生环境的现状，比较多的国内学者将制约医疗卫生事 业发展的因素主要归结为两大原因：一方面是现行医疗体制和医院管理体制的弊 端；另一方面是公共卫生服务的财政资金投入机制缺陷。 第一种观点认为，首先，现行公立医院所有制形式单一，医院发展过分依赖 政府投入，由政府办医院，政事不分，社会资金投入不足存在体制障碍，使医院 发展受到限制；其次，政府医政职能不分，管理调控错位、越位，公立医院缺乏 经营自主权，运行成本高；再次，公立医院缺乏竞争和激励机制，使卫生发展缺 乏活力。基于体制缺陷造成卫生事业扭曲发展，需要进一步深化医疗体制改革和 公立医院管理体制的政策取向。这种观点成为在市场经济环境下，我国现行医 疗卫生体制改革以来，社会各界高度关注和广泛争议的主流焦点，基于这样的问 题分析，改变公立医院体制和管理现状，谋划与社会发展相适应的新型医疗服务 模式是当前医疗体制改革的必然趋势，即如何建立一套“质量至上、功能齐全、 运行科学”的医院管理体制，成为公立医院面临的一项重大课题和重要任务 。 第二种观点认为，政府没有把公共卫生支出当作人力资源投资，而只是把它 视为一种福利性消费。依据投资的理念，公共卫生支出增加的幅度至少不低于财 政总支出的增长速度，如果把这项支出视为公共福利，其投入量似乎就失去了公 共基本需求的客观标准，从而使它在公共投资竞争中处于弱势。于是产生了市场 化改革中的一个倾向削减计划经济时代的公共福利，而卫生事业费占财政总支出 份额的明显下降反映的正是这种倾向。政府在公共卫生事业上筹资不足，在其投 入的财政支出中，主要用于支付这些公立医院的人员工资。所以，公共卫生被削 弱的另一个重要原因是缺乏有效的财政政策为公共卫生筹资，为提供的服务进行 补偿 。 此外，也有学者专门研究过公立医院激励约束机制，针对不同的主体对象分 郑大喜公立医院管理体制改革的经济学视角医学与哲学，2 0 0 5 ，5 ：6 - 8 o 唐月霞公立医院管理机制改革探讨医药产业资讯，2 0 0 6 ，7 ：1 1 2 1 1 3 曲李蔚东胡光宇胡琳琳卫生与发展建设全民健康社会北京：科技出版社，2 0 0 4 别进行研究，其中，主体包括公立医院经营者和公立医院医生。以委托代理监督 约束模型为手段来建立有效的公立医院激励约束机制，以提高公立医院的经营效 率： ( 1 ) 对公立医院经营者的约束激励的阐述有：以政府为代表的国家和以院 长为代表的高层管理者分别作为公立医院的所有者和经营者，将公立医院的所有 者和经营者看作博弈参与人，他们对其对手的特征、策略空间、支付函数等不具 有准确的信息，信息是不完全的。经营者掌握着所有者不了解的市场信息和私人 信息，如医院的实际经营状况、经营者个人的能力和工作的努力程度等，并引入 新的变量，同时，以动态不完全信息博弈为方法论进行了模型创新，构建了公立 医院经营者的激励约束机制，在此基础上分析激励与约束的相关要素及其相互关 系。 ( 2 ) 对公立医院医生的约束激励阐述有：医疗费用的有效控制、医疗质量 的有效保障是各国政府共同关注的问题。从世界范围来看，各国无论所采用的是 哪一种医疗服务供给模式，事实上都或多或少地存在着医疗服务质量与费用之间 的冲突。但在发达国家中，这一问题的形成原因却与中国的情形有着显著的差别。 虽然在发达国家的医疗服务系统中也并没完全杜绝医药合谋、欺诈等行为，但是 对医疗服务系统没有形成严重危害。事实上，任何国家的医疗从业人员的经济人 本性是一样的，那么，发达国家控制医疗系统行为扭曲的方式是什么? 纵观世界 上发达国家的医疗服务体制，其成功的行为纠正方式主要体现在以下几个方面： 一是通过行为激励与约束机制来修正。从激励方面来看，医生的收入在发达国家 一直都较高，而政府的购买又始终占有较大比重，从而能够在很大程度上保持医 院和医生收入的稳定性；从约束方面来看，政府对医生实行严格的许可证管理， 医院行业的进入壁垒也相当高，这使得他们违规的机会成本相当高。同时，政府 往往通过立法来规范医药代表( 药品推销员) 与医生之间的关系以便构建行业自 我约束机制来补充其他方面的不足。二是充分考虑了市场中参与者各方的谈判势 力，特别是医生的信息优势，在市场中引入势均力敌的参与人全科医生、保 险机构等来削弱医疗方的势力，从而使得市场结构更具竞争性。可见问题的关键 在医生以及针对医生的制度，因此，有必要面向医生制定出一套有效的激励约束 。陈欣公立医院激励约束机制博士论文天津大学技术经济与管理专业， 6 0 - 8 3 2 0 0 5 6 机制，促使医生努力工作，从而保障医疗服务质量，提高医疗服务的效率。 上述研究成果比较深入论证了制约卫生事业发展的主要原因、当前困难和解 决途径等，但并没有直接从财政管理方向研讨公立医院的改革发展，但也不无联 系。本文认为，要促进卫生事业的持续、稳定、健康发展，需要有一个和谐的大 环境，包括经济发展、体制改革、制度建设、国民素质等，要在这么一个复杂的 环境中寻求最适合国情适合卫生事业发展的路子，不是一件简单的事情，或者说 不能仅靠某一方面就能摆脱现在的卫生发展困境，这需要将每个因素融合到整个 体系中，反复酝酿和论证。针对第二种观点政府对公立医院投入不足的问题，本 文认为这已是制约当前公立医院发展的一个非常重要的问题，财政投入不增加， 势必会导致公立医院向市场逐利，从而使其公益性质淡化，最终医疗机构的运行 成本和预期利润自然由医疗服务承受者来承担，这个恶性循环最终使“看病难、 看病贵”矛盾上升至白热化。因此，强化政府责任，加大财政投入是缓解当前矛 盾的必然途径，随着经济发展水平的提高，政府财政投入也应随之增长，增速应 与经济发展速度以及财政收入增长速度一致。本文认为，现阶段珠海市正处于一 个经济转型时期，公共财政支出向密切关注人民群众的医疗卫生、教育、农民工 和下岗职工保障倾斜，加大对医疗卫生的投入势在必行，政府的钱就是老百姓的 钱，取之于民，用之于民，在加大医疗卫生事业财政投入的同时，更应该通过财 政激励和约束手段充分财政资金使用效率，从而促进公立医院的健康持续发展。 7 第二章公立医院公共产品定位与财政投入要求分析 我国公共卫生事业在2 0 世纪5 0 年代初开始大规模开展。当时政府把医疗卫 生工作的重点放在预防和消除传染病方面，特别是加强农村地区的医疗卫生工 作。通过大力开展爱国卫生运动和卫生教育，采取低成本的医疗技术，建立了比 较完善的公共卫生体系，使广大城乡居民特别是农民都能享受基本公共卫生保健 服务。由于政府包揽了用于建设公共卫生事业的资金，从而提高了公共卫生服务 的普及性和公平性，基本控制了大规模传染病、寄生虫病和地方病等严重危害人 群健康疾病的流行，极大地改善了城乡居民的健康状况。我国的这一成就在世界 上广受赞誉。改革开放以后，我国在公共事业的许多领域取得了长足发展，但由 于政府对公共卫生的重视和投入的不足，使得公共卫生事业的发展相对滞后，与 过去所取得的辉煌的成就相比，甚至呈现退步现象，这使得公立医院的发展举步 维艰，一方面，它要承担公共卫生服务公益性质的职责，另一方面，它是一个独 立的经济主体，要维持系统正常的运作。 。 在我国，公立医院是医疗卫生工作医疗保健投资的主体，2 0 0 3 年卫生总费用 6 5 9 0 亿，8 0 的卫生支出投入到医院、城市社区卫生服务中心和乡镇卫生院( 表 1 ) 。医院是健康产业投资的主体。 表1 医疗费用占卫生总费用比例 年份 1 9 9 01 9 9 52 0 0 02 0 0 22 0 0 3 总卫生费用( 亿元) 8 6 02 3 9 64 8 7 05 8 7 26 5 9 0 医院费用木( 亿元) 6 6 31 6 8 23 8 2 44 7 6 55 2 5 0 7 77 97 98 18 0 ：一：医疗费用包括医院费用和门诊机构费用( 亿元) 由表1 可以看出，从1 9 9 0 年以后，医院费用绝对额和占卫生总费用的比重 均在逐年递增，但这是否就说明政府对医院的投入就足够了呢? 其实不然。我们 先从医院的性质来分析。医院是一个经济的实体，医院可分为政府公立医院、非 赵郁馨陶四海万泉张毓辉2 0 0 3 年中国卫生总费用测算结果与分析中国卫生经济2 0 0 5 ，2 4 4 8 营利性医院和营利性医院三类。公立医院就是政府办的医院，是政府预算单位。 国家拥有所有权，提供公共产品的医院和一部分能保证弱势人群就医的医院，诸 如传染病医院、预防性医院、代表医学发展方向的大学附属医院和中等规模的综 合性医院等。在那个时期，政府对这些医院实行全额拨款，由中央和地方财政共 同分担，医院作为政府部门运行。医院在诸如人员调配、服务提供、技术使用、 会计和财务管理方法、工资等关键问题的决策上完全由政府控制，包括医院所有 战略问题，并且决定医院中与生产和提供服务相关的绝大多数日常问题。公立医 院在整个医疗卫生行业和市场中扮演着举足轻重的角色，承担着举足轻重的责 任。随着改革开放政策的不断深入，社会主义市场经济体制初步建立但尚未完善 的情况下，长期以来完全依靠计划经济模式生存与运行的卫生医疗机构开始面临 生存与发展的危机。国家对于公共卫生服务机构的财政投入明显不足，严重影响 和制约公共卫生事业的发展，造成公共卫生服务供给严重不足，无法满足正常的 疾病控制、健康促进、营养干预、卫生监督、环境卫生和妇幼保健等公共卫生服 务的资金需求。这导致了关于医疗体制改革的全国大讨论。最终讨论的结果是将 我国的卫生事业的属性定义为公益性福利事业，这实质上是将卫生事业定义为非 营利性，国家财政不再承担其全部费用，把其由全额预算单位变为差额预算单位， 国家鼓励卫生机构以创收的形式增加收入，扩大发展的基金和个人收入。 第一节公立医院公共产品界定和内涵 一、公共产品 公立医院的体制和运作有别于营利性医院和非营利性医院，公立医院对其提 供的公共产品也有自己的要求和定位。根据公共产品的定义：公共产品是指每个 人对这种产品的消费，都不会导致其他人对该产品消费的减少。相对而言，私人 物品是指如果一种物品能够加以分割因而每一部分能够分别按竞争价格卖给不 同的个人，而且对其他人没有产生外部效果。可以看出，不同的消费者可以在同 一时间点上对同一个公共产品进行共同消费。公共产品消费的不可分割性正是公 共产品不同于私人物品的本质特征，其表现在公共产品消费的非排他性和公共产 品消费的非竞争性 9 考虑这样一种情况，在一条不拥挤的马路上，每增加一个行人，都不会影响 到其他人对