掌腱膜挛缩症的手术治疗.pdf

1 9 6 主竺至处叠盘查垫! ! 堡旦箜望鲞筮垒塑鲍堕趟塾疆：妞垫! ! ：巡：望：璺 掌腱膜挛缩症的手术治疗 王晓南陈克俊韩宝平阚世廉 【摘要】目的探讨掌腱膜挛缩症手术方法的改进，分析其疗效。方法2 0 0 8 年9 月至2 0 0 9 年8 月，采用掌腱膜部分切除术治疗掌腱膜挛缩症患者9 例l l 侧，对传统的治疗方法加以改进，以 游离植皮的理念处理掌侧皮瓣。结果本组患者术后切口均I 期愈合，无皮下血肿、皮缘坏死、切 口感染等术后早期并发症发生。随访1 6 个月，平均3 3 个月，无一例复发。按中华医学会手外科 学会上肢部分功能评定试用标准评定：患手运动功能优9 例，良2 例；优良率为1 0 0 。结论在掌 腱膜部分切除术中以游离植皮的理念处理掌侧皮肤可明显降低术后早期并发症。 【关键词】外科皮瓣；D I l p l ，y t r 肌挛缩；游离植皮 1 h e 鲫嚼c a lt 1 1 哪m 朗1 t0 f 功啊咖sc 0 咖m 咖砖粼赋睁，m ，删柳，皿W D - p 岖，慰W 鼬f 妣嘶删妒舭谢8 n d 撇邶I l r g 町，咖咖蚴脚谢，弛耐n 姗j ，虢胁 【A b 髓r a c t 】 喇e c t i v e T oi I I v e 8 t i g a t ean 陆e dt e c h I l i q t | ei I ld l es u r g i c a l 溉a 嘶朗t0 fD I l p 咖s 伽慨t u 工e 锄di 坞d i n i c a l 伽t c o m 鹪M 矗1 1 0 d sE l e 、，e n 渊i n9p a t i e n 协0 f 【挪u y t r e n sc o n 响c t u r ew e 陀 t r ea _ 刚b yp a 击a lr e s e c t i o no ft h ep a l I r l a ra p o n e 谪缸肌s e p t e m b e r2 0 0 8t oA u g u s t2 0 0 9 1 h e0 0 n v e m i 删 I I l e i h o d w 鹳1 0 c l i f i e db y 他撕I l g t l l es k j n n 印鹊a 出ng 曲黜棚I t s 蹦蛐I r y w o u I l d l e a l i n g w 硝a c l l i 吖e d i n a l lc a 鼢T h e r ew 鹊n o 甜；商，h e 耻岫mo rs k i r Im 嘣) s i s T I l ef d U d w ：u pp e r i o d 砌g e d 缸粕lt o6r r 啪t l l s ， w i t I l 跚a v 哪萨0 f 3 3m 幽T h e r ew 越肿r e c u r r e n c e 1 1 l e 础汕sw e r e 铲a d e d 鹪9 0 0 d 洒9c a s e sa n df 缸ri n 2c a s 瞄a c I d i I l gt ot h eu p p e rl i n 】b 知m 田o n a le v a l u 如商t e 曲i 鹞u e db yt l 把H a n dS u r g e r yS o c i e t y0 ft l l e C l l i r l e 辩M e d i c a lA 筠0 c i “o n I ka v e 瑚l l l 硎i 出c t o r y 眦w 鹄1 0 0 c c 曲u s i 蛳E a r l yp o s t o p e r a t i v e 嗍曲洲o n 隋t e 啪b e 乎蜘嘶陀d I l c e db y 砸蛆血1 9p a J n I 盯s l 【i I I a p 鹧丘e e8 乎血a f 如rp a r t i a lr e c t i o n0 f t l l e p a l I 玎l a ra p D n e u r 惦i s 【酗咖d s 】s l l 咖l 蜥；D I 删瑚s 咖蜘e ；础 掌腱膜挛缩症又称为D u p l ，”姗挛缩，是掌腱膜 出现增殖后呈结节样或条索状改变，致使掌指关节 及指间关节发生屈曲挛缩的疾病。目前手术切除挛 缩的掌腱膜是治疗掌腱膜挛缩症的主要方法，但术 后早期并发症较多。我们对传统的治疗方法加以改 进，以游离植皮的理念处理掌侧皮瓣，于2 0 0 8 年9 月至2 0 0 9 年8 月治疗掌腱膜挛缩症患者9 例1 1 侧， 取得了较好的疗效。 资料与方法 一、一般资料 本组共9 例，男8 例，女l 例；年龄3 3 7 1 岁， 平均4 8 岁。9 例患者中双手同时受累2 例，单手受 累6 例，单指受累l 例( 患者的病变仅累及大鱼际及 拇指) ，其余患者均为多指受累。9 例患者均否认有 家族史，2 位患者同时患有糖尿病。 掌腱膜挛缩症的M e 删i I l g 分期：0 期，仅出现 小结节，无手指屈曲挛缩；l 期，屈曲挛缩仅限于l 砌：l O 卵驯咖j 汹1 0 0 5 删X 倒1 0 4 啦 作者单位：3 0 0 2 1 1 天津，天津医院手显微外科 肌腱 个手指；2 期，屈曲挛缩超过1 个手指，但挛缩手指 屈曲角度的总和不超过6 0 0 ；3 期，挛缩手指屈曲角 度超过6 0 0 ；4 期，5 个手指均出现屈曲挛缩。本组患 者l 期1 侧，2 期3 侧，3 期7 侧。 二、手术方法 臂丛神经阻滞麻醉下，患者仰卧位，上臂上气压 止血带。采用“z ”形切口，于手掌部从挛缩的纤维 条索上锐性掀起皮肤及其下方的正常皮下组织( 图 1 ) 。于掌浅横韧带处钝性显露、保护神经血管柬并 向远端分离，锐性切除挛缩的纤维条索。切除挛缩 的掌腱膜后，如无神经血管束的挛缩，患指应能被动 伸直；若因手掌皮肤的挛缩限制手指伸直时，可在多 个“z ”形切口的顶点做横行小切口，并将皮瓣角部 拉入缝合，通过“Y V ”形延长以矫正皮肤的纵向挛 缩( 图2 ) 。本组患者的皮肤挛缩均通过上述方法加 以矫正，无需游离植皮。对大的出血点止血后，缝合 手术切口，局部以大量敷料对手掌侧掀起的皮肤进 行加压包扎。术后将切除组织送病理检查。 结果 本组患者手术切口均I 期愈合，无皮下血肿、皮 万方数据 缘坏死、切口感染等术后早期并发症发生。随访时 间为l 一6 个月平均33 个月。手掌皮肤质地柔 软，无指体麻木、感觉减退，患指掌指关节及远、近指 间关节主动屈曲充分主动伸直受限o o l o 口。掌指 关节和指间关节伸屈功能总主动活动度( T A M ) 与健 侧比较接中华医学会手外科学会上肢部分功能评 定试用标准评定：优9 侧良2 侧；优良率为 l o o 。本组无一例复发，但不排除与随访时问较短 有关。典型病例( 图3 ) 。 术后将切除的组织送病理检查。在镜下均觅到 致密宽大的胶原纤维及不同程度的纤维组织瘤样增 生，部分病例可见侵袭性周缘局部侵及横纹肌和 或皮肤，偶见淋巴细胞浸润。 掌腱膜挛缩症是一种掌侧皮下组织的纤维增生 性疾病，表现为结节和条索状，可导致继发性手指各 关节进行性和不可逆性的屈曲挛缩。当近指间关节 和掌指关节出现1 5 。一3 0 。或更高的挛缩对，常存在 功能障碍，需行进一步治疗手术目的是在避免损害 正常结构( 特别是指神经) 的情况下最大限度地切除 病变组织。 目前手术切除挛缩的掌腱膜仍是治疗掌腱膜挛 缩症的主要方法，但术后有一定的复发率而且手术 后早期并发症较多，如切口感染、皮下血肿、皮肤坏 死等，严重影响了手术效果和功能康复。传统的手 术方法根据病变范围选择街状或“L ”形切口，于挛 F z 黠彳翟：誊藻：+ ；嬲毪豢嚣嚣：，鬈示意图c 术中切除右手挛缩纤维条索d 右手皮肤切口。Y ，v ”成形 手功能情况 缩之掌腱膜浅层将掌侧皮肤掀起，以切除挛缩的掌 腱膜。传统观点认为掌侧掀起的皮肤是以皮瓣的方 式成活的因此要求术中注意对皮下组织( 即真皮层 和筋膜层血管网) 的保护；彻底止血，无张力缝合切 口放置橡皮条以保持引流通畅减轻皮下血肿的发 生；术后包扎轻柔，避免皮瓣受压坏死l j 。但按照 上述要求操作，国内外学者报告术后早期并发症的 发生率仍达到82 4 60 其中伤口感染的发 生率为lo 95 ，皮下血肿的发生率为20 一 1 58 ，皮肤坏死的发生率为24 2 46 l 。 在掌腱膜挛缩症的发展过程中手掌皮肤的正 常组织结构，包括皮肤的皮支营养血管及皮肤真皮 层和筋膜层的血管网已经受到了不同程度的累及、 破坏，而术中将皮肤与挛缩的纤维条索、结节分离将 进一步加重损伤；由于掌侧皮下组织萎缩，而且掌侧 皮肤的出血点有相当比例是真皮血管网损伤所致， 彻底止血将进一步损伤皮瓣血供，反之则易造成皮 下血肿的发生；术后敷料包扎压力过大，会影响皮瓣 的血供与皮瓣存活的原理相违背而敷料包扎松软 则很难防止皮下血肿的发生；皮瓣自身血供不足皮 下血肿叉会使皮瓣承受额外的张力因而术后皮肤 坏死及伤口感染的发生率较高。因此我们认为，在 真皮层及筋膜层血管网已有损伤且难以保证彻底止 血的情况下，过分强调术中掀起的掌侧皮肤以皮瓣 的方式成活是比较困难的，这也是掌腱膜部分切除 术术后早期并发症发生率较高的主要原因。而且对 挛缩的掌腱膜切除过于姑息以尽可能保留掌侧皮肤 0 鱼 ：瓣嚣；嚣器篱嘿：嚣禳黪0 纂嚣；饕 瞄器r皇薯r I-暖E0盗心逐 万方数据 1 9 8 血运，还会导致较高的复发率。 我们在临床中发现：治疗碾挫较重的皮肤撕脱 伤时，无张力间断缝合、保持引流通畅，但撕脱皮肤 仍会有不同程度的坏死；而将其加压包扎，皮肤成活 率反而明显提高。因此，我们尝试在掌腱膜部分切 除术后对手掌侧掀起的皮肤加压包扎，使其按游离 植皮的方式成活，结果疗效满意。 此外，我们在手术切口上也作了一定的改进。 传统的手术切口为齿状或“L ”形切口，于挛缩之掌 腱膜浅层将掌侧皮肤掀起，剥离范围较大，以尽可能 地将挛缩掌腱膜彻底切除，但皮下血肿及感染的发 生率较高。目前有学者证实在掌腱膜挛缩症中，仅 有纵向的腱前束受累，横束多不受累【6 J 。这与我们 在临床所见基本一致。因此我们在术中设计了以挛 缩的掌腱膜纵束为纵轴的短臂多“z ”形切口，只将 手掌部皮肤与挛缩的掌腱膜纵束剥离即可，而不必 较大范围地剥离手掌皮肤。由于术中不切除掌腱膜 的横向纤维，可以保持深部组织床的相对平整，避免 皮下血肿的发生，有利于掌侧皮肤的成活。在切除 挛缩掌腱膜后，如因皮肤挛缩妨碍手指的完全伸直， 可在多个“Z ”形切口凹侧做横行小切口，并将皮瓣 角部拉人缝合，通过“Y V ”形延长以矫正皮肤的纵 向挛缩。“Z ”形切口的三角形皮瓣顶角应以4 5 0 一 6 0 。为宜，如角度太大，则将“z ”形切口作“Y _ V ”形延 长以缓解皮肤挛缩时皮瓣顶角处皮肤膨隆明显。如 掌指关节及指间关节屈曲挛缩明显，则“Z ”形切口 的三角形皮瓣顶角应偏小，臂长应大于1 5 咖，否则 术后手指伸直时“z ”形切口有被拉直的倾向，易形 成皮肤纵向瘢痕挛缩。 总之，我们对传统的掌腱膜部分切除术加以改 进，以游离植皮的理念处理掌侧皮瓣；设计了以挛缩 的掌腱膜纵束为纵轴的短臂多“z ”形切口，只将手 掌部皮肤与挛缩的掌腱膜纵束剥离，即可充分切除 挛缩组织，又避免了深部组织损伤；通过“Y V ”形延 长以矫正皮肤的纵向挛缩，以减少或避免游离植皮。 本组患者取得了理想的效果，虽然由于随访时间较 短，还无法确定手术的复发率，但切口感染、皮下血 肿、皮肤坏死等早期并发症的发生率明显降低，患者 术后的早期功能恢复较满意。 参考文献 【1 潘达德，顾玉东，侍德，等中华医学会手外科学会上肢部 分功能评定试用标准中华手外科杂志，2 0 0 0 ，1 6 ：1 3 0 1 3 s 2 熊革，栗鹏程，薛云皓，等掌腱膜桡侧挛缩的临床特点与 治疗中华手外科杂志，2 0 0 4 ，2 0 ：2 2 1 忽3 3 】刘勇，连霄飞，范茂洪，等掌腱膜挛缩症的手术治疗中 华手外科杂志，0 r 7 ，2 3 ：1 2 3 4 D i a sJ J ，凰蚺，瑚k eJ D l | p u 加l 80 0 n 妇吐u 陀：锄锄l d i t t I l e 椰I c 蛳瞄0 fm 臻e l y JH 粕dS u l gB r ，2 0 0 6 ，3 l ：5 1 4 5 2 1 【5 JB I l l s h 池肼，J 沁B ，S 商t l lP J T h ec 叫d i c a t i 蛐0 f D I 驴I 舯I 8 嘲a c t I m 印l 馨呵JI I a l l ds t gA m ，2 0 0 5 ，3 0 ：1 0 2 l - 1 0 2 5 6 】s k o o gT D l 叩呵嘶8 伽n t m c t I l 砖：p a l l l o g 舯e s i s 划即晒l & 嘿a i nN 砷A m ，1 9 6 7 ，4 7 ：4 3 3 删 ( 收稿日期：2 0 1 l - 0 1 3 1 ) ( 本文编辑：肖宁) 不同分子量玻璃酸钠治疗指屈肌腱狭窄性腱鞘炎的 疗效和成本效果分析 袁君君王希刘学功 【编者按】我刊发表该文的目的有二点：一是提倡应用成本分析法进行多种治疗方法的比 较，从而筛选出成本低、疗效好的最佳方法；二是说明低廉的国产药物不比高价的进口药物疗效差。 不要迷信进口药。最后必须说明治疗指屈