（社会保障专业论文）职工医疗保险历史债务研究.pdf

i i i ii i li i i i l li i i i i ii ii y 1713 4 3 4 浙江大学研究生学位论文独创性声明 本人声明所呈交的学位论文是本人在导师指导下进行的研究工作及取得的 研究成果。除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他人已经发 表或撰写过的研究成果，也不包含为获得逝姿本堂或其他教育机构的学位或 证书而使用过的材料。与我同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文 中作了明确的说明并表示谢意。 学位论文作者签名：一，签字日期：沙，o 年易月 垆日 学位论文版权使用授权书 本学位论文作者完全了解逝姿盘堂有权保留并向国家有关部门或机 构送交本论文的复印件和磁盘，允许论文被查阅和借阅。本人授权逝垄盘堂 可以将学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索和传播，可以采用影 印、缩印或扫描等复制手段保存、汇编学位论文。 ( 保密的学位论文在解密后适用本授权书) 学位论文作者签名： 戗，矿 i 导师签名： 签字日期：沙，o 年易月乒r签字日期：加o 年6 月午日 社会保险 颁布了关于 度向职工医疗 医疗保险历史 重要参考价值 转嫁责任的现象。然后，分析了影响职工医疗保险历史债务规模的主要因素，包 括人口因素、医疗费用增长因素及政策因素等。基于缴费时段配比的方法，本研 究构建了估算“老人”、退休“中人”以及在职“中人”职工医疗保险历史债务 的精算模型，并做了统筹基金支出增长率以及个人账户划账基数增长率的预测研 究。在此基础上，以杭州市本级为例，估算得到在2 0 1 0 年职工医疗保险历史债 务现值规模约为7 1 5 9 5 亿元。最后，基于以上分析提出了政策建议，包括科学 估算职工医疗保险历史债务、强化政府责任、改革“统账结合”模式、建立完善 医疗保险精算制度等，以此促进职工医疗保险制度的完善。 关键词：职工医疗保险；制度转轨；历史债务；政府责任，i 精算分析 a b s t r a c t t h et r a n s i t i o no fs o c i a li n s u r a n c es y s t e mi n e v i t a b l yr e s u l t si nt h er e v e a l i n go f h i s t o r yd e b t d e c i s i o n si ne s t a b l i s h i n gu r b a nb a s i cm e d i c a li n s u r a n c es y s t e m ”，w h i c hw a s i s s u e db yt h es t a t ec o u n c i li nd e c e m b e r19 9 8 ，i n d i c a t e dt h et r a n s i t i o nf r o m “l a b o rm e d i c a l i n s u r a n c es y s t e m t o b a s i cm e d i c a li n s u r a n c es y s t e mf o ru r b a nw o r k e r sf b m i h e r e a f t e r ) ”a n dt h e r e f o r eg e n e r a t e dt h eh i s t o r yd e b to fb m i t h er e s e a r c ho nh i s t o r y d e b to fb m lw i l lc o n t r i b u t et ot h er e f l e c t i o no ft h es y s t e mt r a n s i t i o ni nt h er e c e n t d e c a d ea n dh a v eg r e a tr e f e r e n c ev a l u ef o ri m p r o v i n gt h ec u r r e n ts y s t e m t h es t u d yi sc o n d u c t e db a s e do nt h eh i s t o r y “t r a n s i t i o no ft h es y s t e m a n dt h e r e a l i t y “l o wl e v e l o ft h em e d i c a l s e c u r i t ya n da b s e n c eo ft h eg o v e r n m e n t r e s p o n s i b i l i t y ”t h i sp a p e rd e a l sw i t ht h ep r o b l e mo nh i s t o r yd e b to fb m ib yu s i n g t h et h e o r i e so fi n s t i t u t i o n a le c o n o m i c s ，t r a n s i t i o ne c o n o m i c s ，s o c i a lp o l i c ys c i e n c e s a n da c t u a r i a ls c i e n c e sa sa n a l y s i st o o l s f i r s t l ) ；a f t e rr e v i e w i n gt h eh i s t o r yo fs y s t e m t r a n s i t i o n ，t h i ss t u d yd e f i n e st h ec o n c e p to fh i s t o r yd e b to fb m i i ti n c l u d e st h e c a t e g o r yia n dc a t e g o r yi i ? st r e a t m e n tf r o mt h ew h o l ef u n da n dt h ei n d i v i d u a lf u n d b a s e do nt h e “e q u i v a l e n tp e r i o do fp a y m e n t ”a f t e rt h e i rr e t i r e m e n t t h ep h e n o m e n o n ， t h a tg o v e r n m e n ts h i f t ss o m er e s p o n s i b i l i t yt ot h ee n t e r p r i s ea n dt h ei n d i v i d u a lw h e n d i s s o l v i n gt h ed e b t ，i sr e v e a l e db yt h i sr e s e a r c h s e c o n d l y , t h i sp a p e ra n a l y z e st h e m a j o rf a c t o r sw h i c h a f f e c tt h es c a l eo fh i s t o r yd e b to fb m i ，i n c l u d i n gt h ep o p u l a t i o n , i n c r e a s i n gm e d i c a lc o s ta n d t h ep o l i c i e s t h es t u d ye s t a b l i s h e st h ea c t u a r i a lm o d e lt o e s t i m a t et h ec a t e g o r yia n dc a t e g o r yi i sh i s t o r yd e b to fb m ir e s p e c t i v e l ya c c o r d i n g t ot h er a t i oo f e q u i v a l e n tp e r i o do fp a y m e n t ”u n d e rt h eo l ds y s t e ma n dp a y m e n ty e a r s u n d e rt h er e f o r m e ds y s t e m ，a n dp r e d i c t st h eg r o w t hr a t eo ft h ew h o l ef u n dp a y m e n t a n di n d i v i d u a la c c o u n td e b i tb a s e o nt h a tb a s e ，t h ep a p e re s t i m a t e st h eh i s t o r yd e b to f b m io fh a n g z h o uc i t y ( a b o u t71 5 9 5b i l l i o ny u a ni n2 010 ) l a s t l y ，s o l u t i o n st o d i s s o l v et h ed e b ta n di m p r o v et h es y s t e ma r eg i v e n ，i n c l u d i n ge s t i m a t i n gt h eh i s t o r y d e b ts c i e n t i f i c a l l ) ，? s t r e n g t h e n i n gg o v e r n m e n tr e s p o n s i b i l i t y ，r e f o r m i n gt h em o d e lo f “s o c i a l p o o l i n ga n di n d i v i d u a la c c o u n tc o m b i n a t i o n ”a n de s t a b l i s h i n gt h em e d i c a l i n s u r a n c ea c t u a r i a ls y s t e m k e v w o r d s ：m e d i c a li n s u r a n c ef o ru r b a n d e b t g o v e r n m e n tr e s p o n s i b i l i t y a c t u a r i a l w o r k e r s t r a n s i t i o no fs y s t e m ，h i s t o r y a n a l y s i s 目录 摘要i a b s t r a c t i i 1 弓i 言1 1 1 研究背景1 1 2 研究现状及其评价3 1 2 1 国内外研究进展3 1 2 2 对现有研究的评价1o 1 3 研究思路和方法1 1 1 3 1 研究思路1 1 1 3 2 研究方法1 3 1 4 研究创新之处1 3 2 职工医疗保险历史债务及其研究意义1 4 2 1 职工医疗保险历史债务的提出1 4 2 1 1 制度转型的历史回溯1 4 2 1 2 职工医疗保险历史债务的界定1 6 2 2 理论回顾18 2 2 1 变迂路径的依赖：新制度经济学的视角1 8 2 2 2 转制成本的产生：转型经济理论的视角1 9 2 2 3 保障权利的诉求：公民身份理论的视角一1 9 2 2 4 政府责任的担当：公共产品理论的视角2 0 2 3 两个被掩盖的事实2 1 2 3 1 被吞噬的历史债务2 1 2 3 2 被转嫁的历史债务2 2 2 4 职工医疗保险历史债务的研究意义2 3 3 职工医疗保险历史债务的估算2 5 3 1 职工医疗保险历史债务规模的影响因素2 5 3 1 1 人口因素2 5 3 1 2 医疗费用增长因素2 6 3 1 3 医疗保险政策因素2 7 3 1 4 退休政策因素2 8 3 2 职工医疗保险历史债务估算模型2 9 3 2 1 模型的建立及解释2 9 3 2 2 模型相关参数预测研究3 5 4 职工医疗保险历史债务估算实例4 2 4 1 杭州市城镇职工基本医疗保险制度改革情况4 2 4 2 基础数据4 3 4 3 参数假设4 9 4 4 估算结果5 1 4 4 1 “老人”和“中人”人数。5 1 4 4 2 各类别人群积累的历史债务5 3 4 4 3 历史债务总规模：5 7 5 结论和展望6 0 5 1 研究结论和政策建议6 0 5 2 研究的不足与展望6 3 参考文献6 5 附录7 0 攻读硕士学位期间的研究成果。7 3 致谢7 4 l v 表目录 1 9 9 5 年部分转型国家的养老金隐性债务4 部分养老保险隐性债务测算结果5 部分直辖市以及省会城市职工医疗保险制度依据及实施时间1 6 近三次国家卫生服务调查不同医疗保障类别住院率3 7 近三次国家卫生服务调查城镇居民次均医疗费用3 8 估算起始年( 2 0 1 0 年) 各类别人群对应年龄4 4 2 0 0 9 年杭州市本级“老人”、中人各年龄段人数4 5 杭州市本级“老人”住院统筹基金支出水平4 7 杭州市本级“中人”住院统筹基金支出水平4 7 2 0 0 9 年杭州市本级“老人”个人账户平均划账基数4 8 历年“老人”职工医疗保险历史债务估算值5 3 历年退休“中人”职工医疗保险历史债务估算值5 4 历年在职“中人”职工医疗保险历史债务估算值5 6 杭州市本级各类别人群职工医疗保险历史债务估算现值5 8 杭州市本级男性分年龄历史债务估算现值( i = 4 ) 6 9 杭州市本级女性分年龄历史债务估算现值( i _ 4 ) 7 0 v 2 2 j 2 3 4 5 石 7 名 9 _ _ 卫 1 1 2 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 夸畏畏 表表表表表表表表表表表表表表陆盹 图目录 图1 1 本选题的收敛过程2 图1 2 本研究的技术路线1 2 图2 11 9 9 3 2 0 0 8 年我国城镇居民人均医疗保健支出情况2 1 图2 21 9 9 3 2 0 0 8 年我国城镇国有单位、集体单位和其他就业人数2 3 图3 11 9 9 9 2 0 0 8 年我国城镇职工基本医疗保险参但人数2 6 图3 21 9 9 8 2 0 0 8 年我国综合医院人均医疗费用增长情况2 7 图3 3国家四次卫生服务调查地区4 5 岁以上城镇居民住院率3 8 图3 41 9 9 9 2 0 0 8 年全国人均工资及养老金增长率比较4 0 图4 12 0 0 4 2 0 0 9 年杭州市本级城镇职工医疗保险参保人数4 3 图4 2 杭州市本级“老人”各统筹基金支出项目支出水平占比4 6 图4 3杭州市本级3 9 岁及以上参保人群次均住院费用及住院率4 8 图4 4杭州市本级2 0 0 4 2 0 0 9 年次均住院费用及住院率增长情况5 0 图4 52 0 0 3 2 0 0 9 年杭州市区企业退休人员月基本养老金平均水平5 l 图4 6 杭州市本级“老人”人数预测结果5 2 图4 7 杭州市本级退休“中人”人数预测结果5 2 图4 8杭州市本级在职“中人”人数预测结果5 2 图4 9杭州市本级职工医疗保险历史债务估算值5 9 v i 浙江人学硕十学位论文引言 1 引言 我国于上世纪9 0 年代开始了社会医疗保险制度的重新构建，时至今日仍在 改革与转型之中。在加快推进基本医疗保障制度建设完善的今天，有必要重新回 顾与反思社会医疗保险制度的改革历程。目前，学界对于职工医疗保险历史债务 问题的研究几乎空白，本文将以此为研究对象，通过对这一问题的研究，以全新 的视角反思1 9 9 8 年以来由社会医疗保险制度改革转型而产生的相关问题。 1 1 研究背景 作为解除国民病患后顾之忧、提高其身体素质的制度安排，医疗保障已成为 社会保障体系的重要组成部分，并占据重要地位。1 9 9 8 年1 2 月，国务院颁布的 关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定( 国发( 1 9 9 8 4 4 号) ，确定了 “统账结合”的医疗保险制度模式，标志着城镇单位保障制下的劳保医疗制度向 社会医疗保险制度的转型。十多年以来，城镇职工基本医疗保险制度( 以下简称 “职工医疗保险制度”) 运行平稳，保障覆盖面逐年扩大，保障水平逐步提高， 为保障在职职工和退休人员健康、实现全民健康保险奠定了基础。 首先，研究职工医疗保险历史债务问题，基于的历史背景是社会医疗保险 制度的转型。根据“必要劳动”补偿说，社会保险的历史债务是制度转型必须支 付的成本。相关研究表明，在社会保险制度变迁时期，由于制度转型必然导致额 外的成本与负担，而政府除了要承担一般的责任外，还需要承担这部分额外的责 任。社会保险筹资模式的转变，会导致原先隐性债务的显性化，由此产生的社会 保险历史债务问题已得到学界的普遍认可。特别是近年来，社会养老保险的历史 债务问题成为研究热点。我国经历了从长期实行现收现付制的退休养老制度向部 分积累制基本养老保险制度的转型过程。根据精算理论，现收现付制向基金制或 部分积累制转变过程中存在现收现付制积累债务的计算和补偿问题。国内外学者 对这一问题做了许多有价值的研究和探索，并陆续估算由于社会养老保险制度转 型而积累的历史债务量。 与社会养老保险制度类似，职工医疗保险基金筹集方式也经历了从现收现付 制向部分积累制的转变。制度改革以前，传统的劳保医疗制度下，实行的是现收 浙江大学硕上学位论文引言 现付的单位保障模式，医疗费用由单位负担，在职职工与退休人员均不缴费，因 此他们都没有任何积累；制度改革以后，实行“统账结合”的模式，在职职工个 人缴纳的医疗保险费全部计入个人账户，用人单位缴纳的基本医疗费分为两部 分，一部分用于建立统筹基金，另一部分划入个人账户，并且退休人员不缴费。 那么职工医疗保险制度的转型是否也存在历史债务的问题? 如果存在，应该如何 估算? 目前学界对这些问题并没有引起足够的重视，相关的研究几乎空白。 其次，研究职工医疗保险历史债务问题，基于的现实背景是当前医疗保障 水平的不充分以及政府在转型期应承担责任的缺失。在肯定社会医疗保险制度改 革取得成就的同时，也必须看到“看病贵”的问题一直没有得到有效缓解。其中 一个重要原因就是目前的医疗保障水平还不高。事实上，制度的改革转型不仅带 来筹资模式与主体的改变，也带来了保障范围、保障程度的变化。在转型过程中， 存在着政府向企业和个人转嫁责任的问题。 本研究将打开社会医疗保险新的研究视域，提出职工医疗保险也有历史债 务，并予以界定，分析与职工医疗保险历史债务相关的问题。以“老人”和“中 人”积累的职工医疗保险历史债务为研究对象，运用精算分析方法构建估算模型， 并进行实证分析。在此基础上，提出化解职工医疗保险历史债务、进一步完善城 镇职工医疗保险制度的政策建议。 本研究所聚焦的问题，正是在这样的历史和现实背景下形成的，选题的收敛 过程见图1 1 。 2 i 中国大陆医疗保障政策与实践 1 l i 职工医疗保险制度改革与转型反恩 上 职工医疗保险制度转型责任研究 1 l 职工医疗保险历史债务研究 图1 0 ! 本选题的收敛过程 国内外学者对于社会养老保险历史债务这一概念没有统一的界定，而且有的 差别较大。在这些研究中，与之相关的概念还有“隐性债务”、“转轨成本”等。 在本文第二章中，会说明为何本文采用“历史债务”的表述。 国际上，h a n a p o l a c k o v a ( 1 9 9 8 ) 从政府负债的角度提出了“财政风险矩阵”， 浙江大学硕上学位论文引占 政府面临着“显性的”、“隐性的”、“直接的”和“或有的”四种财政风险，都可 定义为负债，并将养老金制度转轨未来可能出现的养老金支付缺口作为一种直接 隐性负债。m a r t i nf e l d s t e i n ( 1 9 9 8 ) 认为转型期向现在和即将退休工人支付的退 休金是国家债务的一部分，中国社会保险最主要的问题是不景气的国有企业无力 为即将退休的工人支付基金，也就是转制成本的问题。 国内对此概念的界定也不统一，房海燕( 1 9 9 8 ) 、许亚芸( 2 0 0 1 ) 、王晓军 ( 2 0 0 2 ) 、张运刚( 2 0 0 5 ) 、夏鹰( 2 0 0 2 ) 、林毓铭( 2 0 0 8 ) 、汪朝霞( 2 0 0 9 ) 、何 文炯( 2 0 0 9 ) 等学者对养老保险历史债务的定义以及测算范围的研究比较有代表 性。有的学者认为隐性债务是投保职工的养老金总权益与养老基金的总资产的贴 现值差额，和制度是否转轨没有关系；有的学者认为隐性债务、历史债务是制度 转轨的产物，给“老人”发养老金和给“中人”发过渡性养老金是现收现付制度 的延续，在新制度中没有相应的筹资途径，就构成了隐性债务；也有学者认为旧 制度下积累的隐性债务可分解为“老人”、“中人”的隐性债务，分别因制度转轨 而显性化为相当于“老人”最后工资的6 0 和“中人”的过渡性养老金两部分( 汪 朝霞，2 0 0 9 ) ；还有学者认为需要区分“隐性债务”与“转轨成本”这两个概念， 转轨成本源于隐性债务，但并不等于隐性债务( 王燕等，2 0 0 1 ；龙卓舟，2 0 0 7 ) 。 ( 2 ) 关于社会养老保险历史债务测算研究。 国际上，世界银行、专家学者等对社养老保险转型国家的隐性债务都做过测 算工作，并比较了隐性债务占g d p 的比重( 见表1 1 ) 。 表1 11 9 9 5 年部分转型国家的养老金隐性债务单位： 资料来源：e s t e l l ej a m e s n e wm o d e l sf o ro l da g es e c u r i t y - a n dh o wc a nt h e yb ea p p l i e d i nc h i n a , t h ew b ia n dm o l s s w o r k s h o p ( b e i j i n g ) ，19 9 9 6 - 1 4 浙江人学硕i 二学位论文引言 在国内，由于对历史债务或隐性债务理解的差异、计算1 ：3 径、模型选用和参 数设置不同，以及因地区统筹引起的估算全国历史债务额度的困难性，测算结果 有一定的差异。历史债务的大小主要取决于养老保险覆盖面、退休人数、年龄结 构、养老金给付水平、退休年龄以及预定利率等因素。郑功成( 2 0 0 1 ) 认为，迄 今为止，对历史债务的偿付问题还停留在理论学术界的讨论层面，如何认定并消 化这种历史债务却始终没有明朗的政策界定。从现有研究来看，绝大部分测算养 老保险隐性债务的思路基本相同，以生存年金理论及货币时间价值理论基础进行 研究( 汪朝霞，2 0 0 9 ；黄健元，2 0 0 9 ) ，但在模型构建中在年龄、性别、利率、 工资增长率等参数的设置上有所不同。有的学者将隐性债务的计算方法归纳为 “过去法”和“未来法”两类( 张运刚，2 0 0 5 ) ；有的学者建立了死亡率和利息 率双随机模型，得到历史债务现值的期望值( 何文炯，2 0 0 2 、2 0 0 4 ) 。 目前，代表性的测算方法有：世界银行对我国隐性公共养老金的测算( 1 9 9 6 ) ； 中国养老保险隐性债务研究课题组公布的测算( 宋晓梧，2 0 0 0 ) ；周渭兵 ( 2 0 0 0 ) 、王晓军( 2 0 0 2 ) 、房海燕( 1 9 9 8 ) 、张运刚( 2 0 0 5 ) 、黄晓( 2 0 0 6 ) 、申 曙光( 2 0 0 7 ) 对我国隐性公共养老金债务的测算等。部分测算结果见表1 2 。 表1 2 部分养老保险隐性债务测算结果 资料来源：根据文献整理。 ( 3 ) 关于社会养老保险历史债务化解方式的研究。 从国际经验来看，智利化解隐性债务的方式比较成功，主要做法是发行“认 可券”，政府担保对认可债务进行指数化调整，并保证一定投资收益率，在参保 人员退休后兑现认可债券用于防老( b r a v oj h ，2 0 0 1 ) ；瑞典、意大利等国引入 了“名义账户”这种过渡型的替代模式，经过几年的实践获得了成功，克服了制 浙江大学硕士学位论文 引言 度转型过程中的历史债务问题；德国则通过地区之间的横向转移支付化解转制成 本。也有学者认为由于国有资产归属国家管理，养老金隐性债务的融资完全可以 通过转移国有资产所有权的形式，将这些资产转移到中央级操作的养老保险基金 中去( p i e t e rb o t t e l i e r ，2 0 0 1 ) 。e s t e l l e ( 2 0 0 1 ) 认为中国养老转轨成本消化应采 取的方式是降低养老金水平以及出售国有企业资产。还有学者指出在巨大隐性债 务压力下，必须有建立多元化的投资机制( w a t s o n ，1 9 9 4 ) 。 国内对于社会养老保险历史债务的偿还主要有以下几种观点：财政偿还论、 国有资产偿还论、“新制度”偿还论以及综合偿还论。概括起来就是制度内消化 与制度外解决两种方式。制度内消化主要指在没有外来资金注入的情况下，由基 金本身平衡资金缺1 2 ( 林宝，2 0 0 3 ；高建伟，2 0 0 4 ) 。制度外解决是指广开财源， 包括政府财政补偿、发行国债和国有资产转移等，大部分学者认为在制度外寻求 解决办法更为合理可行( 史柏年，1 9 9 9 ；龚秀全，2 0 0 3 ；李丹，2 0 0 9 ) 。 2 职工医疗保险制度完善及其相关问题研究 从事职工医疗保险制度完善及其相关问题方面研究的主要是国内专家学者， 研究的问题和视角都很丰富。对相关文献梳理后，将其中与职工医疗保险历史债 务问题相关的研究归纳为以下四个方面。 ( 1 ) 关于职工医疗保险历史债务的研究。这方面的研究确实很少，但许多 学者已经开始认识到这一问题。定性方面：李珍( 2 0 0 1 ) 认为我国目前老年人1 2 在新医疗制度建立之前基本上没有医疗积累，依靠在职职工医疗基金的积累来实 行代际转借具有相当的风险与压力。林枫( 2 0 0 4 ) 认为，新制度1 建立之前的在 职职工及退休人员未用任何形式履行缴费义务，并未形成对基金的贡献与积累。 这些人群对基金而言，实际存在欠缴，形成了债务，这种隐性债务导致了基金平 衡上的缺口；隐性债务是对医保基金构成压力的主要原因，并提出其影响要延续 3 0 多年，这是中国医疗保险基金面临的特殊压力。中国劳动学会网( 2 0 0 8 ) 刊 文指出，与基本养老保险制度一样，现行基本医疗保险制度主要是为国有企业和 集体企业设计的，对非公有制经济和灵活就业者的适应性不强，目前“老人”历 史债务没有妥善的解决办法，用人单位的缴费率较高，劳动力成本上升2 。何文 炯等( 2 0 0 9 ) 认为，要进一步明确财政的医疗保险责任，包括社会医疗保险制度 l 这里的新制度即指“城镇职工基本医疗保险制度”。 2 中国劳动学会 e b o l h t t p ：w w w c a l s s n e t e n n i1 9 6 n 2 3 3 4 4 n 7 8 2 5 7 8 门0 0 2 2 5 5 h t m l ，2 0 0 8 1 2 9 6 浙江大学硕j ：学位论文引占 转轨而显性化的历史债务；关闭，破产和困难企业及其职工的医疗保险费用；转 制企业的有关医疗保险成本；部分政策性提前退休者的医疗保险成本。定量方面 仅能够看到的是董朝晖( 2 0 0 2 ) 对镇江市职工医疗保险隐性债务的研究和张人旭 ( 2 0 0 8 ) 对我国城镇居民医疗保障“隐性债务”问题研究。董朝晖利用调查数据， 应用“突然终止”法计算了镇江医疗保险改革后新制度从旧制度继承的隐性债务 的规模，应用“递推”法计算了参加医保改革的人群在新制度下将面临的医疗保 险资金的缺口。张人旭提出了医疗保险“隐性债务”的概念，并把城镇居民医疗 保险与城镇职工医疗保险都纳入到城镇居民医疗保障的测算体系当中，利用精算 方法，对医疗保障基金未来几十年的运行状况进行了测算与分析，揭示了医疗保 障现收现付制度下代际转移模式“破产”的风险。 ( 2 ) 关于人1 2 老龄化对基本医疗保险制度影响方面的研究。社会保险的历 史债务问题与退休人员的权利义务密切相关，考察人口老龄化对基本医疗保险制 度的影响有助于拓展本论文的研究思路。 国外学者通过定量研究分析了人口老龄化对于医疗保险支出的影响。m u r t h y 和u k p o l o ( 1 9 9 4 ) 使用美国1 9 6 0 年至1 9 8 7 年的数据，发现人均实际医疗支出 与解释变量之间存在协整关系，医疗支出的收入弹性为0 7 7 ，人口老龄化对医疗 支出有显著的影响。h o g a n 等( 2 0 0 1 ) 利用美国数据研究发现近3 0 年来6 5 岁及 以上老年人去世前一年的医疗保险费用占全国全部医疗费用的比率为2 7 一 3 1 。d a v i d n h y m a n ( 2 0 0 5 ) 指出在人口老龄化的趋势下，2 0 0 2 年美国老年医 疗保健制度( m e d i c a r e ) 的支出占到了g d p 的2 4 ，到2 0 3 3 年，随着老龄化 加剧，支出占比可能达到5 。 近几年，国内学者也开始关注研究此问题。首先，论证了人口老龄化带来医 疗费用的高速增长。随着生活质量的提高，人口老龄化趋势越来越明显，且呈现 高龄化特点，由此带来疾病谱改变、医疗费用高速增长( 乌日图，2 0 0 3 ；林枫， 2 0 0 5 ) ，也给医疗保险基金带来巨大压力( 贾洪波等，2 0 0 6 ；仇雨临，2 0 0 5 ) 。其 次，针对人口老龄化对医疗保险基金的影响，提出了解决措施，比如建立专门的 老年保障制度一一护理保险机制( 彭宅文，2 0 0 8 ；朱铭来，2 0 0 9 ) ；针对参保人 群年龄结构和退休人员结构的变化，为了维持基金收支平衡，也可以考虑建立基 本医疗保险最低缴费年限制度( 徐利芳，2 0 0 6 ；刘晓婷，2 0 0 9 ) 。定量方面，许 浙江大学硕_ ：学位论文引言 多学者利用经验数据建立测算模型得出的结论是较一致的，即医疗费用的增长受 人口老龄化的影响是显著的( 邓大松、杨红燕，2 0 0 3 ；王晓燕、宋学锋，2 0 0 4 ； 何平平，2 0 0 6 ) ，部分专家学者运用相关模型进行了实证研究，分析了人口老龄 化对于基本医疗保险的影响程度( 彭俊等，2 0 0 6 ；宇文佳子等，2 0 0 8 ；何文炯等， 2 0 0 9 ) 。 ( 3 ) 关于职工医疗保险基金管理与风险防控研究。基金管理与风险防控是 制度可持续运行的根本保证，正确认识目前基金管理中的关键问题将有助于对历 史债务的认识和把握。首先，基金结余问题是基金管理过程中必须面对和解决的 问题，国内目前对此问题看法不一。一种意见是目前医疗保险基金的结余过多， 在很多情况下是医疗保险管理部门风险管理技术和观念落后、缴费水平高、个人 账户作用未充分发挥导致( 顾昕，2 0 0 9 ；段家喜，2 0 0 9 ) 。另一种意见是认为要 看到人口老龄化、突发性疾病、医疗技术水平提高、人们健康意识增强等因素对 基金结余的影响，不能因为目前结余而减少应由参保人员个人合理负担的部分或 者增加医疗保险基金的支出，也不能放松对医疗保险基金的管理( 严其庆，2 0 0 4 ) 。 其次，在基本医疗保险基金管理与风险防控措施方面，主要基于收支两方面因素 考虑：从收入因素来说，要扩大参保覆盖面，提高基金统筹层次，稳定筹资机制， 拓宽基金来源渠道，并提高基金征缴率( 唐芸霞，2 0 0 7 ；白慧，2 0 0 8 ) ；支出方 面调节的手段更为灵活，要加强对医疗机构及参保人员道德风险的监管( 吴传俭， 2 0 0 5 ) ，改革医疗保险的结算、付费方式。许多研究比较了不同付费方式的控费 效果( 关朝红，1 9 9 9 ；李军山等，2 0 0 7 ) 。 ( 4 ) 关于职工医疗保险“统账结合”筹资模式的反思研究。“统账结合”是 具有中国特色的社会医疗保险制度设计( 王东进，2 0 0 8 ) ，在分析职工医疗保险 历史债务问题时，必须把握医疗保险制度的这一特点。值得注意的是，这一筹资 模式建立尤其特殊背景，它旨在促进劳保医疗向社会医疗保险制度的转型，并迎 接人口老龄化的挑战，这是符合改革趋势的。王延中( 2 0 0 0 ) 认为，这是一个既 注意个人责任，又注意社会共济；既考虑效率，又考虑公平；既立足当前，又顾 及长远的改革方案。但是，现实中“统账结合”的模式是否发挥了应有功能? 学 者开始反思这一模式的合理性，特别是个人账户制度的存废问题。部分学者认为 个人账户仍发挥着重要作用，主要理由是：个人账户的积累作用比个人储蓄作用 浙江人学硕l 二学位论文 更强，可以在一定程度上对患者形成自我约束，从而有助于在医疗市场中形成合 理的供求关系，改善医疗资源的配置效率，适当扩大个人账户支付范围，制定科 学合理的个人账户积累管理办法，可以使个人账户发挥更大作用( 林枫，2 0 0 4 ； 刘蓉，2 0 0 5 ) 。部分学者认为仅靠个人账户意义不大，重大风险还必须依靠统筹 账户，对个人而言，医疗个人账户不像养老个人账户用途明确、收益明确、积累 作用大，因此不能简单照抄养老保险的个人账户模式，“统账结合”的模式是有 缺陷的( 林国平，2 0 0 2 ；彭宅文，2 0 0 8 ；郑功成，2 0 0 8 ) 。 3 社会保险转型与政府责任定位研究。 社会保险历史债务的问题与政府职责是密切相关的。大部分学者认为，为应 对由于社会保险制度转型产生的问题，政府应该合理地区分好企业、雇主和个人 的责任以及社会、市场的责任，在科学、清晰界定其职责的基础上，履行其应承 担的责任。 ( 1 ) 关于社会保险转型期政府责任边界的研究。专家学者对政府责任的边 界有不同的理解。何平( 2 0 0 1 ) 认为社会保障不是一个纯粹的国家福利和政府行 为，政府在社会保险中应扮演最后出台的角色。郑功成( 2 0 0 3 ) 认为政府肩负着 主导社会保障制度的责任，在处于转型期的社会保险中更是如此，当然，这种责 任不仅是社会保险资金不足的兜底责任，也不是完全责任，而是全体人民能够参 与分享社会经济发展成果的责任。 在责任范围方面，杨方方( 2 0 0 6 ) 认为，转型期政府在社会保险中应当承担 的责任包括制度设计责任、财政责任、监管责任和实施责任。张映芹( 2 0 0 9 ) 认 为我国社会保障制度转型是由政府命令和法律引入而实现的强制性转型，政府不 仅要负担弥补统筹养老资金支出缺口的责任，而且还要成为“老人”群体和就 业群体养老权益的利益保护者；郑闻( 2 0 0 9 ) 指出，我国政府在社会保障中应承 担的责任必定包括以下几项：政府对社会保障的体制健全责任；政府应承担社会 保障转制成本责任；政府对社会保障的法律健全责任；政府对社会保障的收支监 督责任。孙亦军( 2 0 0 7 ) 认为在社会保障体制建设和完善的过程中，政府是法律 法规的制定者和制度运行的监管者，是社保基金风险的最终承担者，政府是社会 公平的维护者和利益平衡的调节者。综合这些学者的观点，政府在社会保障的职 能包括了制度设计与立法、基金管理与风险防控、财政兜底等责任。 9 浙江大学硕1 ：学位论文引言 ( 2 ) 关于社会保障转型期我国政府责任评价研究学者通过研究发现当前 我国政府在社会保障某些领域存在着责任缺失的现象，特别是社会保障资金责任 的落实。郑功成( 2 0 0 3 ) 认为，在财政责任方面，政府整体上仍然未尽到责任， 表现在政府财政没有形成稳定的社会保险支出机制，使社会保险的实施运行在资 金上难以保证。倪志良等( 2 0 0 7 ) 特别指出了几种主要社会保险制度均面临财务 上不可持续的问题，尤其是养老保险潜在的资金缺口巨大，要强化政府资金投入 职责，承担起对“隐性社会保障债务”的清偿责任。张利文( 2 0 0 8 ) 也提到了要 加强政府在社会保障中的财政责任，做好社会保障基金的筹集、运营、监督和管 理工作。 1 2 2 对现有研究的评价 通过对上述三个主要问题的文献梳理，可以看到在职工医疗保险历史债务问 题研究方面，直接涉及的研究还不多，但是相关的一些研究已经取得了许多成果， 也存在着研究的不足和缺陷。 1 已取得的研究成果。 社会保险历史债务的问题已受到学者的关注，特别是社会养老保险方面，他 们提出了估算历史债务的思路和模型，而且研究的视角多元化，包括基于财政学、 保险精算理论、法学、制度经济学等视角；还有对社会保险转型期内政府责任定 位的思考，这些都有助于打开职工医疗保险历史债务的研究思路。 专家学者对完善职工医疗保险制度的研究，包括基金管理、人1 ：3 老龄化对基 本医疗保险制度的影响以及对“统账结合”模式的思考等，说明学界已经开始反 思我国医疗保险制度的转型与改革，这对于重新审视医疗保险制度出现问题的根 源不无裨益。 部分专家学者意识到了职工医疗保险也有历史债务，并开始探索破解这一问 题。这些研究尽管还只是带有尝试性质的探索工作，但很有价值，也为本文的深 入研究和剖析奠定了基础。 2 现有研究存在的不足。 目前职工医疗保险历史债务的研究还很少。有的学者已经认识到这个问题， 但多偏重于定性描述，欠缺运用理论分析工具说明问题；而仅有的一些测算实践 在方法和技术上也有缺陷，没有完全区分养老保险和医疗保险历史债务问题的差 浙江大学硕i ：学位论文引苦 异以及实际测算需要来考虑问题。 虽然目前对城镇职工养老保险历史债务的研究比较多，但通过梳理文献可以 发现，对历史债务的理解、测算方法不完全相同，因此测算得到的结果相差很大。 许多研究没有理清隐性债务、历史债务等基本概念，提出的政策建议缺乏充分论 证。此外，相关参数的设置和变量的控制将对测算结果会产生重要影响，现有的 研究在这一方面也不够深入，在进一步的研究中需要注意这些问题，使测算结果 更加符合实际。 1 3 研究思路和方法 1 3 1 研究思路 本文研究的对象是职工医疗保险历史债务，这是一个比较新的概念，在学界 还没有得到深入研究。因此，本文首先基于社会医疗保险制度转型的历史背景和 对现实的思考，提出职工医疗保险也有历史债务问题，并予以界定，阐述问题本 身具有重要的研究意义。在完成了概念的界定后，从定性分析转入定量分析，利 用精算分析工具通过建立估算模型来说明职工医疗保险历史债务是可以估算的。 再以某一统筹地区为例，利用当地制度运行的基础数据，估算职工医疗保险历史 债务的规模，加深对职工医疗保险历史债务的感性认识。最后基于定性和定量分 析的一些关键问题，得出研究结论，提出化解职工医疗保险历史债务、促进职工 医疗保险制度可持续运行的政策建议。本文的研究技术路线见图1 2 。 第一章引言部分介绍了职工医疗保险历史债务的研究背景；综述了国内外关 于社会保险历史债务问题、职工医疗保