（参考课件）高血压性脑出血.ppt

高血压性脑出血,重症监护室滚仁宏,1,定义、概述,高血压性脑出血（HICH）：是指因长期高血压和脑动脉硬化使脑内小动脉发生病理性的改变，血压升高而引起脑内动脉破裂出血。高血压性脑出血是脑血管病中死率和致残率都很高的一种疾病。男性发病率高于女性，多见于50岁以上中老年患者，但在年轻的高血压病人也可发病。,2,病因,1、高血压可促进脑动脉硬化和形成微动脉瘤。血压升高时，小动脉的长期加压作用，使动脉内膜增厚，玻璃样变性，纤维化增生，以致形成小动脉硬化。这种小的脑实质内深透动脉，在长期高血压作用下，常有微动脉瘤形成，微型动脉瘤壁较薄，当血压骤然上升时，动脉瘤易破裂发生脑出血。2、由于长期高血压的作用下，使已经硬件化的动脉血管内膜完整性破坏，促进了血浆中的脂质易通过破损处进入内膜。使动脉壁发生脂肪玻璃样变或纤维素样坏死，增加血管壁的脆性。,3,诱因,不规律服用降压药，是导致高血压患者脑出血的一个重要危险因素。劳累使血压升高，尤其是情绪过于激动时，可使血压在短期内骤然升高，可诱发脑出血用力咳嗽、便秘用劲排便时，可致脑压一过性增高，也可能诱发脑出血发生。季节交换,4,病理生理,一方面：高血压既是动脉粥样硬化原因之一，又可以加速动脉粥样硬化的过程，硬化血管壁变脆弱，易破裂。另一方面：高血压病的长期慢性血压增高，可导致脑动脉产生一些特殊的病理变化，如形成微小动脉瘤，小动脉的脂肪玻璃样变，小动脉壁形成夹层动脉瘤等，可在血压骤然升高时破裂出血。,5,高血压脑动脉硬化脑出血机制,BP超过脑动脉平滑肌的最大收缩能力长期高血压脑动脉粥样硬化血管被动扩张动脉平滑肌和内膜受损，通透性增加血浆成分渗入小动脉纤维素性坏死，小动脉动平滑肌透明性变BP小动脉壁变薄、管壁弹性减弱或膨出形成微动脉瘤脑动脉或微动脉瘤破裂脑出血,6,病理变化,脑出血颅内血肿颅内容积压迫脑疝脑干死亡脑组织水肿颅内压增高,7,高血压脑出血部位,大脑基底节区：包括内囊及外囊区，临床最常见，约占60%，尤其壳核内囊区多见，脑出血好发在壳核与豆纹动脉的外侧支易于破裂有关，临床上又称之出血动脉。丘脑出血：约占2025%脑叶出血：约占10%小脑出血：约占10%脑干出血：约占10%脑室出血：约占35%，原发脑室出血较少，常靠近脑室的脑出血破入脑室称之继发性脑室出血,8,9,脑出血的临床表现,多见于50岁以上有高血压病史者，发病时血压明显高于平时血压，男性多于女性。多在活动、用力、情绪激动、气候剧变等诱因下急性起病，多无前驱症状。突然的头痛或头晕，伴有恶心、呕吐、不同程度意识障碍，偏瘫、失语、抽搐、大小便失禁等症状。出血量大和累及脑干者，还可出现瞳孔不等大、呼吸深慢、生命体征不平稳等症状。通常突然起病，发病后数分钟、数十分钟或数小时，短期内发展至疾病高峰。,10,脑出血的临床表现,基底节区（内囊）出血壳核出血量30ml（三偏征）对侧偏瘫、偏身感觉障碍轻型和同向偏盲失语双眼球不能向病灶对侧同向凝视系豆纹动脉尤其外侧支破裂所致,11,脑出血的临床表现,基底节区（内囊）出血壳核出血30ml对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲、失语重型高热、昏迷、瞳孔改变呕吐咖啡样物（胃应激性溃疡）丘脑膝状动脉和穿通动脉破裂所致,12,13,脑出血的临床表现,基底节区（外囊）出血由于其对内囊的传导纤维影响较小，临床上出现偏瘫症状、体征较轻。丘脑出血突发对侧偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲（三偏症状）。可有特征性眼征：如视障碍或凝视鼻尖、眼球偏斜或分离斜视、眼球会聚障碍和无反应性小瞳孔等。意识障碍多见且较重，出血波及下丘脑或破入第三脑室侧出现昏迷加深、瞳孔缩小、去皮层强直等。如为小量出血或出血局限于丘脑内侧则症状较轻。,14,15,16,脑出血的临床表现,脑叶出血：以顶叶出血多见，根据出血部位出现局灶性定位症状及体征，额叶出血可有前额疼痛、呕吐、癲痫性发作较多见，对侧轻偏瘫、精神障碍，并出现摸索和强握反射，优势半球出现运动性失语（Broca失语）等；顶叶出血可出现轻偏瘫，而偏身感觉障碍显著，优势半球出现混合性失语（Wernick失语）等；颞叶出血可表现为对侧中枢性面舌瘫及上肢为主瘫，癲痫发作，优势半球出现感觉性失语混合性失语等；枕叶出血表现为对侧同向性偏盲，多无肢体瘫痪等。,17,18,脑出血的临床表现,脑干出血中脑出血：少见，轻症患者表现（一侧或两侧动眼神经不完全瘫痪）为突然出现复视、眼睑下垂、一侧或两侧瞳孔扩大、眼球不同轴、水平或垂直眼震，也可表现Weber征（大脑脚综合征）或Benedikt征(红核综合征）。重症患者很快出现意识障碍、四肢瘫痪、去大脑强直，常迅速死亡。桥脑出血：脑干出血常见部位，少量出血者，意识清醒，可表现为一些典型的综合征，如脑桥内侧综合征、脑桥腹外侧综合征、闭锁综合征等。大量出血（5ml),为生命中枢所在区，很快进入昏迷，针尖样瞳孔，四肢瘫痪，胃应激性溃疡，中枢性高热、中枢性呼吸衰竭等。常在24小时内死亡。延髓出血：更少见，表现突然猝倒、意识障碍、血压下降、心律失常、呼吸节律不规则，最终中枢性呼吸、循环衰竭死亡。,19,20,脑出血的临床表现,小脑出血轻者：小量出血，主要表现为小脑症状，眼球震颤、眩晕、频繁呕吐、病变侧共济失调、站立及步态不稳，枕部头痛和平衡障碍等，但无肢体偏瘫。重者：出血量10ml，病情进展迅速，很快出现昏迷，双侧瞳孔缩小，呈尖针样，呼吸节律不规则，有去脑强直发作，最后枕骨大孔疝形成而死亡。,21,22,脑出血的临床表现,脑室出血轻者：头痛、呕吐、脑膜刺激征，多无意识障碍及局灶症状。重者：立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩小之后散大、高热、深大呼吸、四肢驰缓性瘫痪及去脑强直发作。预后不良，多迅速死亡。,23,24,辅助检查,头颅CT检查MRI检查数字减影脑血管造影（DSA）：可检出脑动脉瘤、脑动静脉畸形、血管炎等。脑脊液检查,25,诊断,出血量的估算多田氏公式计算方法如下：出血量(ml)=0.5最大面积长轴(cm)最大面积短轴(cm)层面数,26,诊断,格拉斯哥昏迷评分（GCS),27,脑出血后意识状态的分级,28,诊断,50岁以上高血压患者，突发意识障碍、颅内压增高症状及偏瘫、失语等局灶症状，进展迅速，眼底检查视乳头水肿，视网膜出血。头颅CT检查：脑出血部位出现高密度影。脑脊液检查：血性脑脊液，压力增高。昏迷或有脑疝及小脑出血者禁止腰穿。MRI或DSA适用排除非高血压脑出血。血尿常规、血糖、血尿素氮为常规检查。,29,鉴别诊断,1、脑梗死多休息时发病，可有短暂性缺血发作史，多无意识障碍、头痛、呕吐或脑膜刺激征。小量出血与脑梗死相似，重症脑梗死又可出现明显颅压增高甚至脑疝。CT在低密度中有高密度影。2、高血压脑病为一过性头痛、呕吐、抽搐或意识障碍，无明确神经系统局灶体征，以血压增高和眼底变化为主要表现，脑脊液清晰，压力增高。3、老年人脑叶出血若无高血压及其它原因，多为淀粉样脑血管病变所致；血液病及抗凝、溶栓治疗引起的出血常有相应的病史或治疗史；肿瘤、动脉瘤、动静脉畸形引起者，头颅CT、MRI、MRA、DSA相应检查常有相应发现，瘤卒常表现在慢性病程中出现急性加重。4、对发病突然、迅速昏迷且局灶体征不明显者，应注意与引起昏迷的全身性中毒（酒精、药物、一氧化碳）及代谢性疾病（糖尿病、低血糖、肝性昏迷、尿毒症）鉴别，病史及相关实验室检查可提供诊断线索，头颅CT无出血性改变。,30,脑梗死与脑出血鉴别要点,31,脑出血治疗原则,1、一般处理2、控制脑水肿3、控制高血压4、防止继续出血5、减轻血肿造成的继发性损害6、保护脑细胞及促进神经功能恢复7、保证营养及维持水电解质平衡8、防治并发症9、外科治疗10、康复治疗,32,脑出血内科治疗,（一）、一般治疗1、绝对卧床休息24W，头部抬高202、严密监测体温、脉搏、呼吸和血压等生命体征变化；注意观察神志、瞳孔变化。3、保持呼吸道通畅：及时清理呼吸道分泌物及呕吐物，必要予气管插管或气管切开。4、吸氧5、插胃管留置：对昏迷、有吞咽困难鼻饲流质加强肠道营养；胃应激性溃疡并出血患者，自胃管内注入止血、保护胃粘膜药物，同时便于观察出血情况。6、对症治疗：过度烦躁不安的患者适量用镇静；便秘者可选用缓泻剂。7、预防感染8、偏瘫肢体保持功能体位，防止肢体畸形。,33,脑出血内科治疗,（二）、脱水降颅内压，减轻脑水肿：是脑出血急性期治疗的重要环节。1、甘露醇：使血浆渗透压升高，引起渗透性脱水、减轻水肿。20%甘露醇125250ml，快速静脉滴注，使用时间间隔视病情而定Q4h12h，视病情予缓慢减量，连用710天。副作用为电解质紊乱及肾功能衰竭等，冠心病、心功能和肾功能不全者慎用。,34,脑出血内科治疗,2、甘油果糖：渗透性脱水剂，脱水作用温和，没有反跳现象，适用于肾功能不全患者，糖尿病者禁用。甘油果糖500ml静脉滴注，每日Qd或Q12h，20gtt/min，输液速度过快易发生溶血。3、利尿剂：呋塞米注射液、托拉塞米注射液，静脉注射。常与甘露醇交替使用增强脱水效果，具体用量视病情而定。适用于颅内压明显升高或有脑疝形成、心肾功能不全患者。,35,脑出血内科治疗,4、人血白蛋白：提高血浆胶体渗透压，减轻脑水肿，作用较持久。每日1020g,12次/日，脑水肿高峰期用35天，常与甘露醇联合应用增强脱水，降颅内压效果，甘露醇减量使用减轻对肾功能损害作用。5、皮质类固醇：因其副作用大，且降颅压效果不如高渗脱水药，不建议使用。,36,脑出血内科治疗,（三）、高血压的调控原则：脑出血患者不要急于降血压，因为脑出血后血压升高是对颅压升高的一种反射性自我调节，应先降颅内压后，再根椐血压情况决定是否进行降血压治疗。当BP200/110mmHg时，在降颅内压的同时可慎重平稳降血压治疗，使血压维持在略高于发病前水平或180/105mmHg左右；收血压在165180mmHg或舒张压在100110mmHg，暂不予降压，先予脱水降颅内压，并严密观察血压情况，必要予降压治疗。当BP165/95mmHg时，不需降压治疗。血压降至过低或降压幅度过大均可能造成脑低灌注，从而加重脑损伤。,37,脑出血急性期静脉注射降压药,1、肾上腺素受体拮抗剂拉贝洛尔（、肾上腺素受体拮抗剂）：2080mg+5%GS或0.9%NS20ml稀释后15分钟缓慢iv根据血压情况可予反复静注或2.0mg/min持续静脉滴注，总量不超过300mg/d。对本药过敏者，支气管哮喘患者、度房室传导阻滞患者、重度或急性心衰、重度心动过缓患者禁用。乌拉地尔（肾上腺素受体拮抗剂）：1050mg缓慢静注，降压效果应在5分钟内显示，若效果不够满意，可重复用药，之后予9mg/h微泵持续静脉注射。血压骤然下降可能引起心动过缓甚至心脏停搏，治疗期限一般不超过7天。对本药过敏者，主动脉狭部或动静脉分流患者；哺乳期妇女禁用。,38,脑出血急性期静脉注射降压药,3、血管扩张剂硝酸甘油：使用微量泵持续注射，用量视病情而定。硝普钠：脑出血急性期颅内压增高时禁用。（因硝普钠可扩张脑血管，增高颅内压，另因其降压作用迅速，易至血压急速跌落，故目前在脑出血急性期列为禁用）4、利尿剂：呋塞米、托拉塞米注射液,39,高血压性脑出血的止血问题,高血压性脑出血部位发生再次出血不常见，通常无需用抗纤维蛋白溶解药物，如需给药可早期3h，给与抗纤溶药如氨基已酸、止血环酸、立止血等止血药。如果有凝血功能障碍，可针对性给予止血药，肝素治疗并发出血可用鱼精蛋白中和；华法林治疗并发出血可用维生素K1拮抗。,40,脑出血内科治疗,1、营养脑细胞、改善脑细胞代谢治疗可选用吡拉西坦、奥拉西坦、脑蛋白水解物、胞二磷胆碱等，注：如有癫痫发作者禁用脑蛋白水解物、胞二磷胆碱兴奋大脑皮质药物，以免诱发或加重癫痫发作。2、保护脑细胞治疗：镁离子：硫酸镁、门冬氨酸钾镁钙离子拮抗剂：尼莫地平、尼莫通。可以改善血肿以外的局部血流下降和继发的缺血性损害。尼莫地平注射液微量泵持续注射，开始予0.5mg/h，2小时后血压下降不明显者予增加至1mg/h.(避光）戴冰帽及亚低温治疗（亚低温维持35）：减轻脑水肿、减少自由基产生，促进神经功能缺损恢复，改善预后。3、醒脑开巧、催醒：醒脑静、纳络酮,41,脑出血内科治疗,血糖调控：脑出血疾病应激常引起血糖升高异常，注意监测。血糖过高或过低应及时予纠正，维持血糖水平在610mmol/L之间。如合并有糖尿病患者血糖过高者予胰岛素治疗控制血糖平稳。保证营养及维持水电解质平衡治疗不能进食患者予插胃管鼻饲流质或鼻饲管滴注肠道营养液，加强肠道营养。按生理需要量补给水电解质，每日液量按尿量+500ml计算，高热、多汗、呕吐或腹泻还需适当增加入液量。,42,脑出血并发症防治,1、抗感染：发病早期或病情较轻又无感染证据者，一般不建议常规使用抗生素预防治疗。意识障碍的老年患者易并发肺部感染，或因插尿管易合并尿路感染，如果已经出现系统感染，可根据经验或痰培养、尿培养及药敏试验结果选用敏感抗生素抗感染治疗。加强口腔及气道护理，保持气道通畅，痰多不易咳出、吸出时及时予气管插管、气管切开、纤支镜下吸痰及肺泡灌洗。,43,脑出血并发症防治,2、应激性溃疡：可引起上要消化道出血，可用H2受体阻滞剂、氢离子泵抑制胃酸分泌预防应激性溃疡发生，一旦发生出血应，静脉使用止血药，局部予去甲肾上腺素8mg+云南白药4g+冰生理盐水100ml,分3次口服或胃管内注入。3、癫痫发作：以全面性强直阵挛性发作或局灶性发作为主，频繁发作者可静脉注射安定1020mg，如出现癫痫持续状态者，在静注负荷量后NS40ml+安定注射液（10支）100mg微泵持续iv10h(即5ml/h），根据具体病情予苯巴比妥（鲁米那针0.1肌注）及口服其他抗癫痫治疗。,44,脑出血并发症防治,4、抗利尿激素分泌异常综合征（即稀释性低钠血症）：约10%脑出血病人可发生，因抗利尿激素分泌减少，尿排钠增多，血钠降低，加重脑水肿，每日应限制水摄入量在8001000ml，补钠912g/d，低钠血症宜缓慢纠正，否则可致脑桥中央髓鞘溶解症。5、脑耗钠综合征：因心钠素分泌过高所致的低钠血症，治疗中需要补钠，纠正低钠血症。6、中枢性发热：多采用物理降温，冰敷大动脉、电子冰毯。7、下肢深静脉血栓形成或肺栓塞：一旦发生，低分子肝素钠5000U皮下注射，每天2次。,45,脑出血手术治疗,1、主要目的：清除血肿，降低颅内压，挽救生命，其次是尽可能早期减少血肿对周围脑组织的损伤，降低致残率。2、目前对手术适应证和禁忌证无一致意见，根据具体患者而定。3、手术时机：目前尚无明确定论，时间过早、出血尚未停止患者，手术减压后导致出血量增加、血肿进一步扩大，导致病情进一步恶化，手术效果差。一般主张在发病后624小时内进行。对于脑出血量较大并有脑疝形成必需及早进行手术，开颅去骨瓣减压+颅内血肿清除术；脑室出血及脑出血溃入脑室血量较多并侧脑室及第三、四脑室铸型造成脑脊液循环梗阻患者，及早进行侧脑室穿刺外引流术，解除脑脊液循环梗阻。,46,脑出血手术治疗,4、手术方式：开颅清除血肿（或+去骨瓣减压术）小骨窗开颅血肿清除术神经内窥镜血肿清除术锥孔穿刺血肿抽吸术立体定向血肿抽吸术微创血肿清除术脑室穿刺置管引流术+脑脊液置换术或腰大池置管引流术,47,脑出血手术治疗,5、如患者全身状况允许条件下，下列情况考虑手术治疗：基底节区出血30ml丘脑出血15ml小脑出血10ml脑叶出血30ml（排除血管畸形、高龄患者淀粉样血管病出血）脑室出血：呈脑室铸型，并有脑脊液循环梗阻者。,48,脑出血术后护理,1、绝对卧床休息，使头部抬高1520，以利于静脉回流，减少脑血流量，降颅内压，减轻脑水肿；松解衣服，注意保暖。2、保持呼吸道通畅：定时翻身、拍背、吸痰，及时清除呼吸道分泌物及呕吐物，以保持呼吸道通畅；实施气管插管术、气管切开术患者，按照气管插管术、气管切开术护理常规护理、持续气道湿化。3、注意口腔卫生，加强昏迷病人口腔护理。4、预防尿路感染：注意会阴部清洁卫生，留置尿管患者每天用碘伏消毒会阴，加强会阴护理。5、预防便秘：脑出血急性期因卧床，肠蠕动减慢，极易出现便秘，予口服或鼻饲胃肠蠕动及软化大便药物，同时多饮水，顺肠蠕动的方向按摩腹部，促进肠蠕动，