（工商管理专业论文）重庆市城镇职工基本医疗保险制度的问题与对策研究.pdf

重庆大学硕士学位论文中文摘要 摘要 医疗保险是社会保障制度的重要组成部分，也是管理难度最大，风险控制最难 的险种，属于世界级难题。我国城镇职工医疗制度始建于1 9 5 1 年，属于社会福利 行为，在当时客观条件下发挥了积极作用。但随着社会进步，尤其改革开放以后， 其局限性逐渐暴露出来。2 0 世纪8 0 年代后期，我国开始探索基本医疗保险制度改 革，1 9 9 8 年开始在全国试点并逐步推广以重庆为例，自2 0 0 1 年在主城区施行医 疗保险制度以来，总体运行平稳，但问题不少，特别是市级医疗保险统筹基金出现 赤字、个人负担增加较快、财政负担加重，已严重影响医疗保险体系的正常运行。 老百姓对看病难、看病贵呼声越来越高，已影响到社会是否有公平正义和群众对党 和政府的信任，而看病难、看病贵折射出的“病根”则是社会医疗保障制度不完善问 题。随着人口老龄化的到来，尤其在倡导构建和谐社会的今天，解决好医疗保障问 题已成为政府和老百姓共同关心的话题。正是基于此，本文着力从实证分析角度， 尤其从财政人的立场和观点出发，通过对市内外、国内外医疗保险制度的分析比较， 针对重庆市主城区医疗保险改革中存在的问题进行剖析，深刻认识到医疗保险制度 改革的艰巨性和复杂性，力图提出切合重庆实际的医疗保险制度改革方面的政策、 体制、管理等可操作性建议。 本文的研究结论是：医疗保险改革必须与经济发展水平相适应，既不能缺位， 也不能越位：既不能超前，也不能滞后。如果医疗保险制度过于慷慨，就可能导致 经济增长的负拉动，以至缺少足够的税收和其他资源来支持医改。因此，我们必须 结合当地社会经济发展实际，实事求是地设计医疗保险制度，并不断地加以完善和 改进。开弓没有回头箭，改革之路永向前。 关键词：重庆市，城镇职工，医疗保险，问题与对策 重庆大学硕士学位论文 英文摘要 a b s t r a c t m e d i c a li n s u r a n c e , b e i n ga l le s s e n t i a lp a r to ft h es o c i a ls e c u r i t y s y s t e m ，i sn i l d i f f i c u l tp r o b l e mw o r l d w i d ei nt e r m so fi t sm a n a g e m e n ta n dr i s kc o n t r 0 1 i nc h i n a , t h e m e d i c a ls y s t e mf o rg o v e r n m e n t & e n t e r p r i s ee m p l o y e e s ，a sp a r to fs o c i a lw e l f a r es y s t e m ， w a si n i t i a l l ye s t a b l i s h e di n1 9 5 1 i th a dp l a y e da na c t i v er o l ed u r i n gt h a tp e r i o do f t i m e h o w e v e r , i t sl i m i t a t i o ng r a d u a l l ys h o w e di t ss i g n s 勰s o c i a ld e v e l o p m e n t sw e n to na n d e s p e c i a l l ys i n c ec h i n aa d o p t e d e c o n o m i cr e f o r ma n do p e n i n g u pp o l i c y e x p l o r a t i o no n b a s i cm e d i c a li n s u r a n c es y s t e ms t a r t e df r o ml a t e1 9 8 0 sa n de x p a n s i o no fp i l o t i n gs c o p e n a t i o n w i d eb e g a ni n1 9 9 8 f o re x a m p l e ，c h o n g q i n gm u n i c i p a l i t yb e g a nt op r a c t i c e m e d i c a ls y s t e mi nm e t r o p o l i t a nu r b a na r e a ss i n c e2 0 0 1a n di th a sb e e ni m p l e m e n t i n g s m o o t h l yw h i l es t i l ls o m ep r o b l e m sw i t h i ni t f o re x a m p l e ，p r o b l e m ss u c ha sd e f i c i ti n m u n i c i p a l - l e v e lm e d i c a li n s u r a n c eu n i v e r s a la c c o t m t ，g r e a t e rb u r d e no ni n d i v i d u a l sa n d f i n a n c i a le x p e n d i t u r ea r ca l le x e r t i n gg r e a tn e g a t i v ei m p a c to nn o r m a lo p e r a t i o n so ft h e m e d i c a li n s u r a n c es y s t e m c o m m o np e o p l es t i l lf i n dt h e i ra c c e s st oc a p i t a ls e r v i c ei s m o r ea n dm o r ed i f f i c u l ta n du n a f f o r d a b l e ，w h i c hi nr e t u r n ，h a se x e r t e dg r e a ti m p a c to n s o c i a le q u a l i t ya n dp e o p l e sb e l i e fi nt h ep a r t ya n dg o v e r n m e n t t h ea u t h o rb e l i e v e st h e f u n d a m e n t a lr e a s o nf o rt h ed i f f i c u l ta c g c c s sa n du n a f f o r d a b i l i t yt oc a p i t a ls e r v i c eb y c o m r n o np e o p l ei st h ep r e s e n ti n c o m p l e t es o c i a lm e d i c a li n s u r a n c es y s t e m a sa g i n go f t h es o c i e t yb e c o m e sap r o b l e m ，s o l u t i o n st os e tu pm e d i c a ls a f e g u a r ds y s t e mb e c o m et h e c e n t e ro fg o v e r n m e n ta n dp e o p l e sc o n c e ma n dw a y st ob u i l dac o o r d i n a t e ds o c i e t y b a s e do nt h i sa n a l y s i s ，t h ea u t h o lf r o mp e r s p e c t i v eo faf i n a n c i a ls t a i f , t r i e st oc o m p a r e a c t u a lp r a c t i c e si nd i f f e r e n tc i t i e so fc h i n aa n do t h e rc o u n t r i e si no r d e rt oa n a l y z e p r o b l e m sc x i s t i n g i nc h o n g q i n g sm e d i c a li n s u r a n c er e f o r m ，t h u s ，t op r o p o s es o m e p r a c t i c a la n df e a s i b l es u g g e s t i o n so nm e d i c a li n s u r a n c es y s t e mr e f o r mi nc h o n g q i n gi n t h ea s p e c t so f p o l i c y , r e g u l a t i o na sw e l la sm a n a g e m e n t t h ec o n c l u s i o no ft h i sp a p e ri s ：m e d i c a li n s u r a n c er e f o r mm u s tb ew e l li nl i n e w i t hi t se c o n o m i cd e v e l o p m e n t i fm e d i c a li n s u r a n c es y s t e mi st o og e n e r o u s ，i tw i l lp u l l b a c ke c o n o m i cg r o w t h ，t h u sr e s t r a i nr e s o u r c e sn e e d e df o rm e d i c a lr e f o r m t h e r e f o r e ，w e m u s td e s i g no u rm e d i c a li n s u r a n c es y s t e ma c c o r d i n gt ol o c a ls o c i a la n de c o n o m i c 重庆大学硕士学位论文 英文摘要 d e v e l o p m e n ta n dg r a d u a l l yi m p r o v ea n dp r e f e c ti t t h er e f o r mh a sa l r e a d ys t a r t e da n d t h e r ei sn ow a yb a c k k e yw o r d s ：c h o n q i n gm u n i c i p a l i t y ，u r b a ng o v e r n m e n ta n de n t e r p r i s e s e m p l o y e e s ， m e d i c a li r l s l 1 r a n c , e p r o b l e m s & s o l u t i o n s m 独创性声明 本人声明所呈交的学位论文是本人在导师指导下进行的研究工作及取 得的研究成果。据我所知，除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文 中不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果，也不包含为获得重麽盍堂 或其他教育机构的学位或证书而使用过的材料。与我一同工作的同志对本 研究所做的任何贡献均己在论文中作了明确的说明并表示谢意 学位论文作者签名：尚叁签字日期：岫占年g 月日 学位论文版权使用授权书 本学位论文作者完全了解 重废太堂有关保留、使用学位论文的 规定，有权保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和磁盘，允许 论文被查阅和借阅。本人授权重迭太堂可以将学位论文的全部或部 分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或扫描等复制手段 保存、汇编学位论文。 保密( ) ，在年解密后适用本授权书。 本学位论文属于 不保密( ) 。 ( 请只在上述一个括号内打“”) 学雠文作者舭带逢翩妣 签字日汨：) b 年月7 日 签字日期：夕州年歹月7 日 重庆大学硕士学位论文1 绪论 l 绪论 1 1 问题的提出【1 1 6 1 1 2 6 】 中国共产党在十六届四中全会上提出“我们党作为执政党，必须要最广泛、最 充分的调动社会积极性，努力构建和谐社会”。从本质上说社会和谐就是人的不断 发展所需要的良好社会生存关系。每个人都希望过上体面人的生活，但当今世界任 何一个国家都存在贫富不均情况，通过向富人征税来调剂贫富悬殊显然不够，必须 建立社会保障制度，尤其是政府主导的基本保障制度来解决弱势群体的养老、医疗 等后顾之忧。这是社会和谐进步的根本要求，也是发展市场经济的必然选择。我国 不能例外。 当前，老百姓“看病难、看病贵”已成为我国社会关注的热点和难点闯题，不 仅关系到社会公平正义，更关系到群众对党和政府的信任，而看病难、看病贵的“病 根0 黾社会医疗保障制度不完善。重庆市的医疗保险问题较多，不仅覆盖面窄，医 疗保险基金也入不敷出，全国少有。因此，本文的撰写不仅具有针对性，还具有现 实意义。尽管医保改革难度大，一风险不易控制，属世界级难题，但随着人口老龄化 的到来和构建和谐社会的需要，重庆市的医疗保险改革还必须知难而进，力争在“十 一五”期间有更大的突破，以满足人民群众对医疗保障的基本需求。 1 2 研究的意义 1 2 1 我国医疗保险的历史沿革及公费医疗的弊病 我国城镇职工医疗保险制度始建于1 9 5 1 年，依照原政务院发布的中华人民 共和国劳动保险条例，开始实施劳保医疗，享受对象是全民所有制企业正式职工 及其供养的直系亲属。劳保医疗提供的医疗服务内容与公费医疗基本相同，其费用 由企业自行负责。1 9 5 2 年，根据原政务院发布的关于全国各级人民政府、党派、 团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示，在行政、事业单 位中实行公费医疗制度。享受对象是各级政府机关、党派、人民团体及教科文卫等 事业单位的工作人员及部分伤残军人，后来扩大到高等学校学生。公费医疗的经费 由各级财政预算拨款。 在传统的劳保、公费医疗制度下，医疗消费是一种用人单位全部负责的纯福利 行为。这种带有深深福利烙印的公费医疗和劳保医疗弊端不少：只要单位能报销， 谁看病多谁享受多，不花白不花。医药费用由财政和企业大包大揽。由于单位保障 的非社会化，导致单位与单位之间负担有轻有重，职工待遇苦乐不均；覆盖面窄， 管理和服务社会化程度低。运行多年花费不少，效率低下。具体表现为：医药费用 重庆大学硕士学位论文1 绪论 增长过快，浪费严重，财政和企业不堪重负。据财政部统计，全国职工医疗费用仅 从1 9 7 8 - 1 9 9 7 年增长了2 8 倍，由2 7 亿元增长到7 7 4 亿元，年递增约1 9 ，而同期 财政收入只增长了6 6 倍，年递增约1 1 职工医疗费用的增长超过了同期财政的 增长速度。同时，据有关部门调查分析，不合理的医疗费用支出约占全部医疗费用 的2 0 - 3 0 。一些医疗单位在利益的驱动下，大量使用贵重药、进口药甚至营养滋 补品、非医疗用品，盲目进口和使用c t 、核磁共振等高档医疗设备，高收费、乱 收费。一些职工缺乏节约医疗费的意识，“小病大养”，“一人劳保，全家吃药”。与 此同时，困难企业的职工及部分经济效益差的事业单位，职工医疗费报销越来越困 难，有的因单位拿不出住院抵押金而耽误了病人病情，拖欠职工医疗费问题越来越 突出，引发了不少社会问题。这种制度的弊端：一是国家和单位对职工医疗费包得 过多，财政和企业不堪重负。二是医、患双方缺乏有效制约机制，医疗服务成本高， 效率低，医疗技术水平上不去。三是医疗覆盖面较窄，非公有制企业得不到应有的 医疗保障，阻碍了人才的流动和统一的劳动力市场形成。 我国初期实行的劳保医疗和公费医疗制度是经济发展水平和时代要求相一致 的，这种医疗保障制度对于保障劳动者的健康权利和促进经济发展、维护社会稳定， 都发挥了积极作用。但这种劳保医疗和公费医疗制度的缺陷，存在着与现实基础不 相适应的方面，如果不加以改革，最终会危及到制度本省。 1 2 2 我国8 0 年代后期开始医疗保险改革 为了解决公费医疗和劳保医疗存在的突出问题，从8 0 年代后期开始，我国就 开始了不同形式的公费劳保医疗制度改革。改革的基本思路是将旧的由财政和企业 共同负担的公费医疗和劳保医疗费用分为两块：其中一部分用于建立社会医疗保险 统筹基金，集中调剂用于职工大病医疗开支；另一部分用于建立个人医疗账户，职 工个人再定期由工资中缴纳适当部分，充实个人账户，用于一般医疗开支。 1 9 9 8 年底，国务院颁布关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定，城镇 职工医疗保险制度改革在全国各地迅速推开。并随着国有企业改革的深入，要求各 地尽可能将国有企业的困难职工、离退休人员和下岗失业人员，以及享受最低生活 保障的人员，纳入基本医疗保障。为适应多种就业形式需要，对灵活就业人员特别 是国有企业下岗人员参加医疗保险给予倾斜照顾，体现党和政府对困难群体的关 心。 1 2 3 构建和谐社会必须建立医疗保险制度 9 1 过去的二十几年中，我国的g d p 增长速度确实在全世界最快，但飞速发展的 经济并未使所有社会成员分享到发展带来的益处。国际上用来测量收入不均等程度 的基尼系数在中国已从1 9 8 0 年的o 2 5 ( 相当于德国水平) 上升到现在的o 4 5 ，比 俄罗斯和美国的收入不均等还要严重。国际上己在提醒我们警惕出现“拉美现象”。 2 重庆大学硕士学位论文1 绪论 世界银行提出的 2 0 0 4 年世界发展报告：让服务惠及穷人和千年发展目标中， 也提醒中国解决穷人免除疾病和扫除文盲这影响发展的两大最突出问题。 以重庆为例，改革开放2 0 多年来，尤其重庆直辖后，经济社会发展取得长足 进步。2 0 0 5 年，全市人均g d p 超过1 0 0 0 美元，全市规模以上工业企业实现利润超 过百亿元；地方财政收入接近4 0 0 亿元，由直辖之初占四川收入比重的3 5 上升到 6 0 以上，增幅列西部前列；社会平均工资1 6 6 3 0 元，比上年增长1 5 ；城市居民 可支配收入1 0 2 4 4 元，比上年增长i l ，农民人均纯收入2 7 8 5 元，比上年增长1 1 。 但医药费比上年上涨3 0 左右，市级医院住院费用入均6 0 0 0 元左右，门诊费用人 均次3 0 0 元左右，对城镇和农村贫困居民生活产生较大影响。 重庆市农业人口占总人口达7 0 以上，高于任何一个省会城市。而农村中的困 难群体庞大，生活在年收入6 2 5 元绝对贫困线下的人群达到4 5 万人，而因自然灾 害和疾病等原因返贫的占一半以上。全市l l 万农村“五保户”、4 5 万农村特困人口、 1 3 万重点优抚救济对象，大都靠民政救济过日子。如果按世界银行每人每天2 美元 的贫困标准计算，绝对贫困人口还会成倍增加。 重庆城市贫困人口也在增加。一是下岗失业人员多，重庆直辖以来，国有企业 职工由1 5 0 多万人减至现在的7 0 多万人，今后几年还要继续分流走人。这些被解 除劳动关系的工人，尤其“4 0 5 0 ”人员( 女4 0 岁、男5 0 岁以上) 在城市中再就业 能力差，完全靠领取失业保险金过日子。二是城镇低保人群不断增加，我市城镇低 保人群占非农人口的比重达1 0 左右，比全国平均水平高出一倍以上。2 0 0 5 年我市 有7 5 万低保人口，到今年4 月已升至近8 0 万人。尤其在三峡库区一带，因为产业 空心化，失地农民进入城市后无业可就，直接进入城镇低保“大军”，由于许多移 民均把自己当作“特殊公民”，常有“政府欠我”之理，特别容易积怨闹事。三是 人口“老龄化”现象日益突出。据统计，2 0 0 4 年重庆6 0 岁以上的老人有4 1 4 万人， 占总人口的1 3 以上，预计到2 0 2 0 年达到2 0 以上。此外，每年有8 万多大学毕 业生需要找工作，近百万残疾人就业困难。这些都关系民生之本，需要政府和社会 的帮助和扶持。 1 3 主要的研究内容及方法p i j 本文从医疗保险制度的概念、发展历史和国内外医疗保险模式比较着手，通过 对我国建国后建立的福利型职工医疗保险、2 0 世纪8 0 年代医疗保险制度改革探索、 1 9 9 8 年开始的城镇职工医疗保险制度改革的研究，尤其针对重庆市2 0 0 1 年开始的 医疗保险制度改革，特别是近几年出现的医疗保险配套制度不完善、管理不到位、 市级统筹医疗保险基金连续两年出现超支的情况，为寻求解决问题的措施和办法， 通过大量的调查研究和查阅资料，开座谈会和走访医院等方式，尤其将重庆市医疗 3 重庆大学硕士学位论文 1 绪论 保险制度改革中存在的问题进行梳理后，与医疗保险经办机构和相关管理部门进行 交流探讨，求得认同本文采取实事求是的态度，并按照实证分析的方法，从不回 避问题和矛盾，也不求所有问题在短期内都得到有效锯决，而是用财政入求真务实 的立场和观点，提出重庆医疗保险改革的政策建议和发展方向，即：医疗保险改革 必须与经济发展水平相适应，既不能缺位。也不能越位；既不能超前，也不能滞后。 如果医疗保险制度过于慷慨，就可能导致经济增长的负拉动，以至缺少足够的税收 和其他资源来支持医改。因此，我们必须结合当地社会经济发展实际，实事求是地 设计医疗保险制度，并不断地加以完善和改进。 4 重庆大学硕士学位论文2 医疗保险制度的理论及国内外比较研究 2 医疗保险制度的理论及国内外比较研究 2 1 医疗保险的理论及概念f 3 玎 对于每个人来说，生病和受伤害是不可预测的，而对于一个群体来说，则又是 可以预测的，按照大数法则，这种社会合作才有力量。社会医疗保险起源于1 8 世 纪产业革命时代后的欧洲，1 9 世纪3 0 年代以来，尤其第二次世界大战之后，在西 方国家得到了广泛迅速的发展。社会医疗保险具有强制性、互助共济性、福利性、 社会性等基本特征，其理论基础涉及经济学、保险学、医学、社会学等多个领域， 是一个复杂的系统工程。由于医疗保险本身的复杂性，被称为世界性难题。1 0 0 多 个国家搞了1 0 0 多年，迄今为止没有哪个国家的医疗保险制度是完美无缺的，有许 多问题需要进一步探讨。 医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。医疗保险同其他类型的 保险一样，具有风险转移和补偿转移丙大职能。也是以合同的方式预先f 句受疾病威 胁的人收取医疗保险费，建立医疗保险基金：当被保险人患病并去医疗机构就诊而 发生医疗费用后，由医疗保险机构给予一定的经济补偿。即把个体身上的由疾病风 险所致的经济损失分摊给所有受同样风险威胁的成员，用集中起来的医疗保险基金 来补偿由疾病所带来的经济损失。 2 2 我国医疗保险的建立依据【1 】 中华人民共和国宪法明确规定：“中华人民共和国公民在年老、疾病或者 伤失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利”，这是对社会保障 最简洁的概括。2 0 0 4 年十届人大二次会议修改宪法，增加了建立健全社会保障制度 的规定，明确提出“国家建立健全同经济发展水平相适应的社会保障制度”。这些 都对我国建立医疗保险制度改革提出了最高的要求。但由于我国目前的经济社会发 展条件所限，我们只能建立基本的医疗保险制度，即提供最基本的医疗保障需要。 缴纳的医疗保险费只能维持基本的医疗费用开支，不能全面地满足人们所有的健康 需求。若要享受基本医疗之外的各种医疗服务，只有通过补充医疗保险等解决。当 前，在我国建立的养老、医疗、工伤、失业、生育五大社会保险中，医疗保险是保 障范围最广、保险内容最多以及运行机制最为复杂的社会保险内容。 2 3 国外医疗保险模式比较 国外医疗保障模式主要分为以英国等少数国家采用的政府医疗保障模式、德国 等1 0 0 多个国家采用的社会医疗保障模式、美国等少数国家采用的民间私人医疗保 重庆大学硕士学位论文2 医疗保险制度的理论及国内外比较研究 障模式和新加坡及拉美国家采用的储蓄医疗保障模式四类。下面以美国和德国为 例，对美国和欧洲模式进行比较。 2 3 1 美国医疗保险模式【3 2 】 美国的医疗保险体系从广义上分为私人医疗保险体系和政府医疗保险体系。私 人医疗保险通过公司雇主或联盟来提供，或由个人向私人公司购买医疗保险来获 取。政府医疗保险包括联邦政府医疗保险计；妇l ( m e d i c a r e 和m e d i c a i d ) 、军人医疗保 险计划、儿童医疗保险计划和个人医疗保险计划。m e d i c a r e 和m e d i c a i d 是美国政府 于1 9 6 5 年建立的，旨在为6 5 岁以上老人和一些6 5 岁以下残疾人提供医疗保险的 社会计划。这一计划为美国绝大多数老人提供了医疗保险。2 0 0 3 年，全美有约4 0 0 0 万人享受这一福利，到2 0 3 1 年，将有7 7 0 0 万人享受这一福利，包括“婴儿潮”在 内。 根据美商务部提供的数据，2 0 0 3 年，全美接受医疗保险计划的人数约为2 4 亿， 占全国人口的8 4 4 ；未参与任何医疗保险计划的人数约为4 5 0 0 万，占全国入口的 1 5 6 ；通过就业获取医疗保险的人数约为1 7 4 亿人，占全国人口的6 0 4 ；接受 政府医疗保险计划的人数约为7 6 8 0 万，占全国人1 3 的2 6 6 。近年来，美国的医疗 保险体系呈如下特点： 医疗保险成本快速增长。根据美国国家医疗保险联盟( n a t i o n a lc o a l i t i o no l l h e a l t hc a r e ) 提供的数据，自1 9 9 8 年以来，美国的医疗保险金快速增长，2 0 0 3 年， 医疗保险金增长1 3 9 ，是1 9 9 8 年的四倍。由于人口老化，美政府医疗保险金预算 也逐年增加。1 9 8 4 年，m e d i c a r e 和m e d i c a i d 的开支仅占联邦政府预算的9 ，而2 0 0 4 年则占2 0 。医疗保险金的不断增长使企业难以为其雇员和退休人员提供所需的医 疗保险金；为节约成本，企业不愿意雇佣更多的工人和投入更多资金搞研究开发， 这将影响就业水平和企业竞争力 越来越多的美国人不能享受医疗保险。根据美国统计局提供的数据，2 0 0 2 年， 没有享受医疗保险的美国人为4 千3 百6 0 万，比1 9 8 7 年增长2 百4 0 万。美国国 家医疗保险联盟估计，从目前不断上涨的医疗保险金的情况看，2 0 0 6 年美国不能享 受医疗保险的人数将达5 千l 百2 0 万一5 千3 百7 0 万未能得到医疗保险的群体 多为社会贫困阶层，如大量的拉美移民等。不能享受医疗保险对社会造成的影响非 常严重，导致这些群体生活质量严重下降，这些人还会因疾病得到不医治而使身体 受损，丧失劳动和生产能力。 医疗保险体系提供服务的标准低。美国的医疗保险体系提供的服务水平需进 一步提高。研究表明，在病人应接受的医疗服务和已接受的医疗服务之间存在着很 大的差距，这种状况尤其在三方面表现突出，即疾病预防、急性和慢性病的诊治方 6 重庆大学硕士学位论文 2 医疗保险制度的理论及国内外比较研究 面。 由于美国医疗保险体系的种种弊端，要求美国政府改革医疗保险体系的呼声日 益高涨，并集中于五个方面，即：使医疗保险体系覆盖所有人：加强对医疗保险成 本的管理，提高资金使用效率；改善医疗保险的质量和安全性：加强对医疗保险成 本的合理和公平分配；简化管理程序 尽管要求改革的呼声很高，但美国政府因各种原因，下决心进行医疗保险体系 改革的行动在近期内仍难以实现。最近，布什政府提出了医疗保险改革新方案，即 扩展医疗保险储蓄帐户( h e a l t hs a v i n g sa c c o u n t s ) 该建议旨在通过免税，鼓励消费 者增加储蓄，以覆盖现在及未来所需的部分医疗保险金。这一提议同时旨在增加消 费者的选择，鼓励竞争，以节约成本。布什政府的这一医疗保险“微改方案”，得 到了美国中产阶级和保险业界的支持，预计将很快在国会通过。尽管这一提案将有 助于医疗保险开支在短期内得以下降，但仍不能解决美国医疗保险体系深层次的结 构问题。美国医疗保险体系改革任重而道远。 2 3 2 德国医疗保险体裂3 2 1 德国有近9 2 的居民享受政府法定医疗保险，即g k v ( g e s e t z l i c h ek r a n k e n v e r s i c - h e r u n g ) 。自德国医疗保险法案于1 8 8 3 年通过以来，g k v 为公共医疗服务提 供了组织框架，并确定了付款人、保险或疾病基金、保险提供人、医师和医院的不 同作用。g k v 依靠国内非赢利性公共医疗保险基金为德国民众提供医疗保险，这 些基金从其医疗保险对象及其雇佣者手中收取保险金，并在协商一致的基础上向医 疗保险公司支付资金。没有参加法定医疗保险的人可通过私人赢利性公司获取医疗 保险。全国约有o 3 的人没有享受任何形式的医疗保险。在g k v 框架下，高收入 者支付高额保险金，低收入者支付低额保险金，但其享受的医疗保险标准一样，没 有工作的儿童和配偶可免费享受同样的医疗保险。德国的医疗保险体系简言之为： 富人为穷人付款，年轻人为年老人付款，健康人为病人付款。德国的医疗保险体系 呈如下特点： 突出了为国民提供保障的政府责任感。德国的传统价值观为，政府有责任在 “团结一致”( s 0 1 i d a r i t y ) 的基础上，通过集体行动为其国民提供所需的、高水平的 社会保障。根据德国卫生部长的介绍，从广义上讲，德国每年用于医疗保险的开支 约2 9 0 0 亿美元，其中约l7 5 0 亿美元出自政府法定医疗保险基金。在全国8 千2 百 万人口中，约有7 千万人享受政府法定医疗保险 体现了向贫困群体倾斜和公平分配的立场。德国政府规定，其收入在一定标 准以下的人必须参加政府法定医疗保险体系，收入高于一定标准的人可选择参加法 定医疗保险体系或私人医疗保险体系。 7 重庆大学硕士学位论文 2 医疗保险制度的理论及国内外比较研究 政府法定医疗保险体系为社会的贫困人群解决了后顾之忧，使其也能同富人一 样享受所需的医疗服务。最近，德国新任联邦政府表示，在未来，政府将保证所有 的德国人都能享受医疗保险，包括无力支持保险金的穷人。德国现行的医疗保险制 度也没有地区差别，从法律上保证每个公民有权力享受同样的医疗保险。 拥有高度发达的医疗服务。德国有较多的医师，其低廉的教育费用培养了许 多从医人员。德国还有较好的医疗服务基础设施。目前，德国政府正在计划在全国 建立电子医疗档案，以便于将全国8 千2 百万医疗保险对象、l0 万多有办公室的 医师、2 2 万多药剂师和近3 0 0 多私营和法定医疗保险提供者通过电子网络联系起来， 为德国国民提供更快捷和更高质量的医疗服务。 医疗保险费用逐年增加。同美国一样，德国的医疗保险费用也呈逐年增长的 趋势。在2 0 0 2 - - 2 0 0 3 年之闻，德国法定医疗保险基金出现了3 0 亿美元的赤字，后 来通过改革得以纠正。不断增长的医疗保险金提高了对医疗保险费用的投入，降低 了国民实际收入。同时提高了劳动力成本，降低了企业的投资能力，导致企业在国 际市场的竞争力下降。 近年来，欧盟经济增长乏力，同欧盟最大经济体德国的经济不景气有直接关系。 一些批评家将此归咎于德国过高的社保体系，助长了惰性，使就业率难以提商。另 外，不断攀升的医疗保险成本和人口老龄化趋势也给政府带来很大压力。目前改革 德国医疗保险体系的焦点在于是否改变目前医疗保险金仅同工资收入挂钩的政策， 改革必须解决三个问题。即确保医疗保险体系有稳定的资金来源，保证医疗保险负 担分担，以及降低成本以促进其经济的竞争力。要解决这些问题也并非易事。 2 4 国内主要大城市医疗保险制度模式 2 4 1 成都市医疗保险制度模式【1 8 】 成都市的五大社会保险体系原则上实行市场运作，财政不兜底。从2 0 0 1 年1 月1 日起启动基本医疗保险，目前基金运行近4 年，现有1 4 0 万人参加医疗保险， 医疗保险资金结余4 亿元。成都市的医疗保险引进了部分商业保险的理念，其特点： 一是实行“l + 4 ”模式。即由1 个基本医疗保险和4 个商业性补充医疗保险组 成，但补充医疗保险必须以参加基本医疗保险为前提。4 个补充医疗保险由个人购 买，用于解决个人医疗费负担过重问题二是基本医疗保险缴费基数和费率实行单 位和个人一视同仁，均以工资总额为计费依据，但国家只负担财政安排的工资部分， 单位企业自发部分由单位补交。三是破产企业退休人员参保，以上年社会平均工资 的1 5 倍乘以八年为计算依据，一次性缴足1 0 万以上，由成都市经委下属工业投资 公司兜底缴纳( 其资金来源为企业破产后交回政府的资产、土地等变现运作资金) 。 8 重庆大学硕士学位论文 2 医疗保险制度的理论及国内外比较研究 但成都市破产企业人数不到5 万人，国企改剃任务也已基本完成。四是划入个人账 户比例和报销比例均比我市低。五是按预算级次统筹，其中省级单位由省医疗保险 中心负责，不纳入成都市范围；市级单位由市社保局医疗保险处负责管理，区县单 位由区县社保局负责管理各兜各的底，矛盾不上交，不集中，分级消化。 2 4 2 上海市医疗保险制度模式 1 9 】 上海市全面实施医疗保险改革。至2 0 0 4 年末，全市共有6 9 7 万人加入城镇职 工基本医疗保险，是全国参保人数最多的城市其特点主要是： 一是缴费比例高。按工资总额1 4 缴费，其中用人单位缴纳1 2 ，个人缴纳 2 ，其中用人单位缴纳的2 单独建立地方附加医疗保险基金。退休人员个人不缴 纳医疗保险费。这个比例高出全国平均缴费率6 的一倍以上。二是针对众多重病 患者，上海市借鉴西欧、美国等立法规定并形成巨大的工会医疗保险李 充互助基金 方式，以工会名义出台了上海市住院补充医疗互助保障计划，只要职工所在工 会8 0 以上人员加入上海职工保障互助会，每人每年交3 5 元( 小于4 5 岁) 或4 5 元( 大干4 5 岁) ，就可在职工住院时由互助会支付新医疗保险自付部分的一半费用， 最高每年可支付4 万元，并无年数限制，且职工可带病加入不受限制。三是增加统 筹基金封顶线。为上年度上海职工平均工资的4 倍，按2 0 0 0 年数据计算约为6 万 元。封顶线之上的医疗费用，由地方附加基金承担8 0 。这一点与已经实行医改的 大多数城市均不相同。很多城市将封项线以上医疗费用交给保险公司来承办，由医 疗保险机构从个人账户和统筹基金中划转投保费用，属于一种再保险行为。四是上 海实行病人“一张医疗保险卡行天下”，医院把找病人作为拓展医务任务。病人选 医院，最终选的是好医生。医院靠特色专科吸引疑难杂症病人。开刀病人术后到社 区医院疗养，各种档次的医院都有了用武之地。 2 4 3 北京市医疗保险制度模式【2 0 】 北京市实旌基本医疗保险制度至今只有两年多。目前，全市参加基本医疗保险 的职工已达3 5 3 万。占全市应参保总人数的7 0 预计今年北京市参保人员总数将 达到5 0 0 万。其特点： 一是9 5 以上企业建立补充医疗保险。市政府发文要求企业、事业单位为职工 和退休人员建立补充医疗保险，用以支付基本医疗保险及大额医疗费用互助不能解 决的费用，极大地减轻了职工负担。二是医疗救助制度保障特团人员就医。分三种； 家庭月人均收入低于保障线的特困人员，年个人负担超过1 0 0 0 元的可报销5 0 ， 全年原则上不超过l 万元：家庭月人均收入高于低保标准、低于最低工资标准的职 工。年个人负担超过家庭收入一半的可享受医疗救助；属于上述第二种情况，但企 业无力救助的，由政府直接报销。全市已有2 0 0 0 多名特困职工获得了医疗救助。 9 重庆大学硕士学位论文 2 医疗保险制度的理论及国内外比较研究 三是特殊疾病患者可以享受特殊政策。从2 0 0 2 年7 月1 日起调整肾透析、肾移植、 恶性肿瘤及精神病患者的医疗费报销比例，患者的医药费负担将减轻。另规定，精 神病患者在精神病定点专科医院及综合医院精神科病房住院，3 6 0 天内只收取一次 统筹基金起付标准费用，并减收起付标准的5 0 四是自由职业者纳入医疗保险试 点启动。已有约1 5 万自由职业者参加了基本医疗保险。按照北京市个人委托存 档人员参加基本医疗保险暂行办法，个人委托存档人员约有4 0 万人参加基本医疗 保险五是定点医院收费明细走向公开北京市医疗保险中心去年两次公布了l o 种常见疾病的在各医院的医疗保险治疗费用，包括全市平均住院费用，以及费用最 低的5 家医院。这l o 种疾病分别为：急性单纯性阑尾炎外科手术、结节性甲状腺 肿外科手术、胆石症伴胆囊炎手术、乳腺癌外科手术、剖腹产手术、卵巢良性肿瘤 以及囊肿外科手术、子富平滑肌瘤手术、前列腺增生外科手术、胃癌手术、直肠及 肛门恶性肿瘤手术。深受患者欢迎。 2 5 国内、外医疗保险制度模式的启示 综上所得，国际经验给我们以思路上的启发，国内经验给我们以操作上的帮助， 都值得重庆学习。 国外经验启示我们，医疗保险体系是社保体系的主要部分，是政府和各界人士 关注的焦点。德国政府的医疗保险体系重视以人为本，公平分配的原则，与我政府 倡导的发展政策相一致，但这需要政府的高投入。美国的医疗保险体系重视市场作 用，而减轻政府压力的做法从一定程度上有借鉴意义。但即便在市场机制高度发达 的美国，也出现了各种问题，无法为国民提供满意的医疗保险服务。同时，美国的 医疗保险体系看似主要依靠市场，但由于政府承担了6 5 岁以上老人和所有残疾人 的医疗保险，而这两部分人实际上是社会中需要医疗服务最密集的人群，因此政府 负担了关键的责任，政府的财政压力也不轻。美国和德国医疗保险体系的不同特征 反映了美、欧两种发展模式的利弊得失，其经验教训值得我在建设社会主义和谐社 会的过程中思考和借鉴。 国内经验启示我们，实行医疗保险改革一定要结合本地实际情况，在改革理念、 制度设计、政策制定、因素影响、手段选择、效果评价等方面必须统筹考虑，才能 建立起稳定、健康、可持续发展运行机制。资金筹措方面必须创新方式，建立多元 化筹资渠道是医疗保险体系稳定运行保障机制。针对企业缴费能力差异较大和缺少 强制性的情况，为调动各类单位参保积极性，可采取待遇水平与缴费标准相联系的 过渡性办法，建立一个基本医疗保险和多个补充医疗保险，以供不同缴费能力的单 位选择参保方式。实行分级管理体制，调动上下级政府的积极性。成都的经验更值 得重庆学习借鉴，因两地情况大同小异，经济实力也较接近。 1 0 重庆大学硕士学位论文 3 重庆市医疗保险制度改革的现状及存在问题分析 3 重庆市医疗保险制度改革的现状及存在问题分析 按照市场经济国家的经验，当人均g d p 在1 0 0 0 美元以下时推行养老保险；当 人均g d p 在2 0 0 0 美元以下时推行最低生活保障；当人均g d p 在3 0 0 0 美元以下时 推行医疗保险。人均g d p 在3 0 0 0 美元以上时再推行住房公积金。但我市在直辖之 初人均g d p 不到1 0 0 0 美元时就推行了基本社会保障制度，因为重庆是老工业基地， 国有企业包袱重，效率低，长期亏损，转制压力大，上百万国有企业职工需要分流 走人，企业不改革只有死路一条。对此，市政府分析了企业改革成本和改革后企业 发展前景，决定分期启动养老、医疗等基本社会保险，实行一市两制( 即两市地 维持原办法) ，从主城区和市以上企业开始，重点解决养老和医疗保险问题，并向 破产企业和困难企业倾斜。到目前为止，全市参加城镇医疗保险的人数近2 0 2 万人， 其中参加市级医疗保险统筹的人员达到1 0 4 万人。参加新型农村合作医疗的农民达 到7 0 0 多万人，计划到2 0 0 8 年实现全覆盖。以下主要分析重庆主城区城镇医疗保 险情况，因其具有代表性。 3 1 重庆主城区城镇医疗保险改革历程 根据重庆市城镇职工基本医疗保险制度总体规划，市政府先后制定了一系列办 法和政策，按照缴费能力高低，采取先单位职工后灵活就业人员，先一般单位职工 后困难单位职工的顺序，分步将城镇所有职工纳入基本医疗保险政策覆盖范围。改 革主要分三个阶段： 第一阶段：2 0 0 1 年1 2 月，市政府在渝中区、大渡口区、江北区、沙坪坝区、 九龙坡区、南岸区主城六区( 含经开区、高新区) 启动了医疗保险改革市级统筹， 制定重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法，将市级统筹区内机关企 事业单位纳入医疗保险体系。 第二阶段：针对有缴费能力和有参保意愿的灵活就业人员，市政府制定了灵活 就业人员参保政策，建立了个人自愿缴费参加的基本医疗保险制度，并对灵活就业 人员参加医疗保险实行区别政策，降低缴费比例，但不建个人帐户，鼓励灵活就业 人员积极参保。 第三阶段：针对基本医疗保险政策虽然已经覆盖，但因缴费能力达不到无力参 保的情况，2 0 0 4 年市政府先后制定了困难企业参加住院医疗保险政策，国有企业大 龄下岗职工和国有破产关闭企业退休职工参加基本医疗保险政策，解决了缴费能力 比较低企业及职工医疗保险问题。 到目前，从政策层面上讲，已经将城镇户籍的所有就业人员包括退体职工均纳 重庆大学硕士学位论文3 重庆市医疗保险制度改革的现状及存在问题分析 入了基本医疗保险覆盖范围，基本建立了覆盏所有城镇职工的医疗保险政策体系。 3 2 重庆市基本医疗保险制度的体系框架 根据市政府制定基本医疗保险市级统筹暂行办法，分别就职工参保、医疗保险 待遇、参保职工就诊、用药范围、医疗机构和药店管理、医疗费用结算、统筹基金 的管理等等制定一系列文件和配套措施，逐步建立了城镇职工基本医疗保险制度。 主要分为两大类： 3 2 1 基本医疗保险缴费及享受待遇的政策体系 包括医疗保险基金收支政策，主要由基本医疗保险、大额医疗保险、补充医疗 保险缴费待遇政策三部分组成。 基本医疗保险政策 1 ) 缴费政策。我市的基本医疗保险个人缴费比