（参考课件）糖尿病视网膜病变分期及意义.ppt

2019/12/4,糖尿病视网膜病变的临床分期及意义,郑大一附院眼科张金嵩,1,要命的心脑疾病难受的-周围神经病变困难的-下肢病变费钱的-肾病可怕致盲的-眼病隐私的-性功能障碍,糖尿病的并发症,2,DR的病理学变化,首先引起微血管功能改变,并导致视网膜血管扩张。长期血管扩张导致微血管瘤和血管结构上的改变：周细胞变性、基底膜增厚和内皮细胞增生。由于周细胞破坏消失，破坏了毛细血管完整性，血-网膜屏障受到损害。继而导致管腔缩窄和血流改变，使血管渗漏，视网膜水肿；促进糖尿病视网膜病变后期发生视网膜缺血和新生血管形成。因为新生血管的出血可使玻璃体的完整性丧失，引发牵引性视网膜脱离，同时又损害视功能。（实际微血管已发生改变，未形成扩张、增生之微血管瘤，应开始治疗。）,3,内皮细胞周细胞和基底膜构成了微循环和组织间液的屏障,4,糖尿病视网膜病变的分期与分级,Ballantyne1946年开始分类，1973年修正后将糖网分4期：期：相当于我国1-2级；期：点片状出血渗出，非星芒状;期：大血管改变，V不规则扩张、白鞘，视网膜内毛细血管扩张；增值改变，继发网脱。1978年北京协和医院分类，分为-期，-期为微血管瘤、出血斑、硬性渗出、棉毛斑，由轻到重，不可计数。1987年中华眼科学会建议分为6期；与协和分类相当；1991年美国糖网多中心研究从7个视野拍彩色立体眼底照，用标准图对照，便于流调，太繁杂。糖尿病视网膜病变的分期趋向：增加无眼底病变，增殖前期（IRMA），单列黄斑病变，,5,欧美糖网分期（1991）,1亚临床期主要是血流动力学及血管通透性改变，无明显的眼底改变。（实际微血管已发生改变，未形成扩张、增生之微血管瘤，应开始治疗。）2非增殖期（1）轻度非增殖期糖网视网膜病变。单独或合并以下视网膜内病变：微血管瘤；视网膜内出血；黄斑水肿；硬性渗出。（、）（2）中到重度非增殖型糖网病变，即增殖前期。以下病变提示毛细血管闭锁：视网膜内微血管异常；静脉迂曲扩张成串珠样改变；大量视网膜内出血和或微血管瘤；灰白棉毛斑。（）3增殖期视网膜表面或视网膜前出现新生血管。（及以上）,6,糖尿病视网膜病变国际分期*(2003),7,非增殖型糖尿病视网膜病变,非增殖型糖尿病视网膜病变（背景型糖尿病视网膜病变）是增殖前阶段的眼底改变。按我国分类为型，病变由基底膜及毛细血管开始，进而损害微静脉、微动脉，终而累及视网膜较大的动静脉。从区域上说：最早受累的是黄斑区，继而向各象限蔓延，终而遍及全眼底。非增殖型糖尿病视网膜病变对于视力损害的主要原因在于黄斑病变，如黄斑水肿进而囊样水肿、黄斑出血、黄斑拱环破坏进而黄斑缺血等，临床上将这种黄斑病变称为糖尿病黄斑病变，它是背景型的主要病症，并且会一直持续到增殖期。,8,9,糖尿病视网膜病变黄斑水肿的OCT图,10,11,12,13,糖尿病视网膜病变非增殖期图像,14,糖尿病视网膜病变增殖期,美国早期治疗糖尿病视网膜病变研究小组(1991)提出一个4：2：1规则，供临床医师评估背景型病人是否存在进入增殖型的高危情况的可能，即：4个象限均可见到弥漫性视网膜内出血及微血管瘤。2个象限见到串珠样静脉。1个象限有视网膜内微血管异常（intraretinaimicrovascularabnomalities,IRMA）。4:2:1三种病征中，具有一种者为高危人群，一年内有15%的病人会进行糖尿病视网膜病变增殖期，而具有两种者则为极高危病人，一年内将有45%的患者进入糖尿病视网膜病变的增殖期。对于符合4:2:1规则的病人，需要尽早进行光凝治疗，防止糖尿病视网膜病变增殖的发生。同时此时也是糖尿病病变施行全视网膜光凝的最佳时期。50以上患者治疗后可避免严重视力丧失。,15,糖尿病视网膜病变增殖前期,出现数点棉绒斑（cotton-woolspots),表示小动脉闭塞。,16,在缺血梗死的视网膜N纤维层，有局灶性的轴浆物质聚集，其坏死表现为棉绒斑（cotton-woolspots),它通常在4-12周后消散，留下局部内层视网膜萎缩区。,17,视网膜内微血管异常(intraretinaimicrovascularabnormaliti,IRMA),18,19,糖尿病视网膜病变的分期,微血管瘤大小不一，针尖大或稍大于附近小血管直径，呈暗红色或红色，边界清楚。,20,微血管瘤大小不一，针尖大或稍大于附近小血管直径，呈暗红色或红色，边界清楚，位于视网膜深层的毛细血管一侧。由基底膜、内皮细胞及周细胞构成，成囊样或柱样扩张。,微血管瘤（microaneurysm)与小出血点区别FFA可显示得更清楚。,21,22,硬性渗出多位于内颗粒层或外网层，为血管漏出的蛋白与脂质未吸收的黄白色颗粒。,23,24,在缺血梗死的视网膜N纤维层，有局灶性的轴浆物质聚集，其坏死表现为棉绒斑（cotton-woolspots),它通常在4-12周后消散，留下局部内层视网膜萎缩区。,25,26,27,28,6级分期的思考,6级分期简便、直观，容易掌握，不包括FFA,OCT检查等内容，易于推广统一。无临床前期阶段，即应进行治疗无黄斑水肿的内容，严重减低视力没明确血管迂曲、串变细、阻塞内容无IRMA记录内容，正是在此期增至前期，抓紧光凝,29,美国眼科学会和国际眼科学会2003年推荐分期标准：,DR-0：无眼底病变DR-DR-：轻度NPDR，眼底仅有微血管瘤DR-：中度NPDR，病变介于轻度和重度NPDR之间DR-：重度NPDR，眼底病变满足下列条