（参考课件）胸腔积液的诊断步骤.ppt

,明确有无胸腔积液临床表现影像学检查胸液分析胸腔穿刺实验室检查渗出液漏出液第一步进一步检查结合临床第二步明确病因做出诊断,胸腔积液的诊断步骤,Light之二步法,1,英国胸科学会:单侧胸腔积液诊断指南诊断流程,病史、临床检查和胸片,临床表现提示漏出液？例如左心衰、低白蛋白血症、透析,是,治疗病因,缓解,是停止,不是,胸膜腔穿刺查：细胞学蛋白LDHpH革兰染色培养和药敏AFB和培养,不是,疑诊脓胸乳糜胸血胸？,是见表1,不是,是漏出液吗？,是治疗病因,不是,疑诊疾病检查乳糜胸胆固醇甘油三酯血胸红细胞压积脓胸离心,BTSguidelinesfortheinvestigationofaunilateralpleuraleffusioninadults.Thorax2003;58:8-17,2,胸液分析能明显诊断？,是给予相应治疗,不能,转胸科医师,进行胸部增强CT,获取胸膜组织：超声或CT引导下活检、或闭式胸膜活检、或胸腔镜组织送检：组织学TB培养复查胸液细胞学病原学检查,发现病因？,是,重新考虑胸腔镜,发现病因？,是,给予相应治疗,重新考虑PE和TB等待诊断出现,不是,不是,不是,3,指南之要点,双侧胸腔积液临床高度提示漏出液时不应该进行抽液，除非存在不典型表现或对治疗无反应,在临床评估中应采集准确的用药史,已知能引起胸腔积液的药物,全球报道100例以上氨碘酮呋喃妥因Phenytoinmethotrexate全球报道20100例carbamazepineprocainamidepropyltiouracilpenicillamineGCSFcyclophosphamidebromocriptine,4,指南之要点,胸穿用50ml细针头（21G）注射器抽液。液体应放置在无菌小瓶和血培养瓶中：蛋白、LDH、pH、革兰染色、AFB、细胞学、病原菌培养,胸液分析胸液外观、气味应予记录胸液红细胞压积对诊断血胸有用鉴别渗出液和漏出液应测定胸液蛋白来进行鉴别，如果病人血清蛋白正常，胸液蛋白低于25g/L或大于35g/L，一般可明确；否则，采用Light标准,5,指南之要点,胸液的细胞分类计数,胸膜淋巴细胞增多常见于恶性肿瘤和结核多核细胞占优势说明胸膜表面的急性病变。如果肺内有阴影，最可能的诊断是肺炎旁积液、肺栓塞伴梗死。如果肺内没有阴影，较常见的疾病是肺栓塞、病毒感染、急性结核、良性石棉性积液如果以淋巴细胞占优势，最可能的诊断是结核和肿瘤。但多达10的结核性积液是以中性细胞为主的。淋巴瘤、结节病、RA、乳糜胸等，可引起淋巴细胞性积液,嗜酸粒细胞性积液并非都是良性的嗜酸粒细胞性积液是指胸液中的EOS超过10。积液EOS增多对鉴别诊断的意义不大。良性病变包括肺炎旁积液、结核、药物、良性石棉性积液、Churg-Strauss综合症、肺梗死、寄生虫病等胸腔内有气体或血液可使EOS增多EOS增多的积液也有恶性的,6,指南之要点,pH所有的非脓性积液都应检测在感染性积液，pH5.18mmol/L(200mg/dl)1.016-1.0185003.0g/dl0.5200IU/L0.61.01678892蛋白3.0g/dl93853LDH200IU/L721004胸液/血清蛋白0.592935胸液/血清LDH0.68896,12,漏出液的病因CHF*肾病综合征肝硬化低白蛋白血症Meigssyndrome腹膜透析缩窄性心包炎上腔静脉阻塞急性肺不张锁骨下导管位置不当卵巢过度刺激综合症特发性,AdaptedfromFishmanAPed.PulmonaryDiseasesandDisorders.3rded.McGraw-Hill1998,增大的心影+双侧积液(右侧为主),CHF,*占90%,13,渗出液的病因很常见常见结核腹部疾病肺炎性(parapeumonic)肺栓塞恶性肿瘤胶原血管病(特别是SLE/RA)创伤少见石棉罕见乳糜胸系统性淀粉样变*尿毒症Dresslerssyndrome*孙永昌,等.中华结核和呼吸杂志1997结节病药物放疗孙永昌,等.中华结核和呼吸杂志2006AdaptedfromFishmanAPed.PulmonaryDiseasesandDisorders.3rded.McGraw-Hill1998,14,渗出液的鉴别诊断几个有确诊价值的指标细菌(革兰染色或培养)：肺炎性胸腔积液结核菌(涂片抗酸染色或培养)：结核性胸膜炎瘤细胞：恶性肿瘤狼疮细胞：SLE几个特异性高的指标*ADA：结核性胸膜炎(40U/L)淀粉酶：急性或慢性胰腺炎(胸液/血清1)CEA,15,16,渗出液的鉴别诊断-几个有用指标,指标异常值常见相关疾病RBC(mm3)10万恶性肿瘤创伤肺栓塞WBC(mm3)1万化脓性感染N%50急性胸膜炎L%90结核恶性肿瘤E%10石棉性气胸感染恢复期间皮细胞无结核GLU(mg/dl)60脓胸结