（中西医结合临床专业论文）慢性胃炎中医辨证与胃镜像关系的初步探讨.pdf

原创性声明 本人郑重声明：所呈交的学位论文，是在导师的指导下独立完成的， 文中除注明引用的内容外，不包含任何其他已经发表的科研成果。对本文 研究做出重要贡献者，已在文中以明确方式表明。本声明的法律责任完全 由自己承担。 论文作者签名 亟乒 导师签名塑咝日期出塑堑归 关于学位论文使用授权的声明 本人完全知道中国中医科学院有关保留使用学位论文的规定，同意学 校保留或向国家有关部门机构送交论文的复印件和电子版，允许被查阅和 借阅。本人授权中国中医科学院可以将本学位论文的全部或部分内容编入 有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或其他复印手段保存和汇编本 学位论文。 ( 保密论文在解密后应遵守此规定) 论文作者签名堑至 目录 中文摘要一：一1 英文摘要5 英文缩略词表9 前言1 1 第一部分文献综述1 3 1 慢性胃炎中医辨证分型与胃镜下胃黏膜像之间相关性的研究1 3 2 慢性胃炎中医辨证分型与病理组织学改变之间相关性的研究1 6 3 慢性胃炎中医辨证分型与幽门螺杆菌感染的相关性研究1 7 4 舌象与胃镜下胃黏膜像之间相关性的研究1 8 5 讨论与展望1 9 参考文献2 3 第二部分慢性胃炎中医辨证与胃镜像关系的研究2 7 研究对象2 7 1 诊断标准2 7 2 病例入选标准2 9 3 病例排除标准2 9 研究方法3 0 1 样本例数3 0 2 胃镜检查3 0 3 1 3 c - u b t 检查3 0 4 资料收集。3 0 5 统计方法31 结果3 3 1 一般情况统计3 3 2 主要症状分布情况3 4 3 证型分布情况3 6 4 胃黏膜像情况3 8 5 幽门螺杆菌感染与证型的关系。4 7 6 病理检查情况4 8 讨论5 5 1 胃镜检查可理解为中医望诊的延伸。5 5 2 b m i 与返酸、口苦症状相关5 5 3 肝胃不和证在青年段多见、老年段少见5 6 4 不同年龄段与胃黏膜像的关系5 6 5 幽门螺杆菌感染阳性多见于脾胃湿热证5 6 6 病理总积分与证型的关系。5 7 7 胃黏膜像与证型的关系5 7 8 镜下辨证诊断流程的设想。5 8 结语6 1 参考文献。6 3 致 谢6 5 附录6 7 慢性胃炎中医辨证与胃镜像关系的初步探讨 中文摘要 慢性胃炎( c h r o n i cg a s t r i t i s ) 是指不同病因引起的胃黏膜慢性炎症或萎 缩性病变，是一种常见的、多发的消化系统疾病，其发病率在各种胃病中高居首 位。本病在中医诊断中属于“胃痞 或“胃脘痛”的范畴。慢性胃炎，尤其是慢 性萎缩性胃炎是消化系统常见的难治之病，目前国内外对本病尚无较好的治疗方 法。中医治疗本病有一定的优势。中医中药对慢性胃炎的治疗既能缓解发作期的 症状，又能改善患者胃黏膜的病理变化，在慢性胃炎的治疗中起重要作用。近年 来随着电子胃镜在临床中愈来愈多的广泛使用，本病在胃镜下的黏膜病变、病理 组织学改变及幽门螺杆菌感染状况相应得到更多的了解认识。人们逐渐发现慢性 胃炎胃镜下的黏膜像、病理组织学改变及幽门螺杆菌感染等微观的胃镜像表现与 中医辨证的宏观表现存在某种关联。证是中医学术思想特有的概念，是中医学认 知疾病演变规律的核心。辨证是中医遣方用药的前提，是中医获取临床疗效的基 础。因此，证的研究已成为中医药现代化研究的关键。目前中医辨证分型主要依 靠传统的四诊合参，使用胃镜像作为观察指标对慢性胃炎的证型进行微观量化的 研究还很少。因此，进一步探讨胃镜像与慢性胃炎中医辨证分型之间的关系，了 解其可能具备的中医证候属性以及与中医证型的内在联系具有重要意义。本课题 通过对3 9 6 例慢性胃炎患者行中医辨证分型，同时结合在胃镜下的黏膜像表现、 病理组织学改变及幽门螺杆菌感染状况，初步探讨慢性胃炎中医辨证分型与胃镜 像的关系。包括文献综述和临床研究两部分内容。 文献综述分别对慢性胃炎中医辨证分型与胃镜下胃黏膜像之间、慢性胃炎 中医辨证分型与病理组织学改变之间、慢性胃炎中医辨证分型与幽门螺杆菌感染 及舌象与胃镜下胃黏膜像之间等四方面关系的研究进行论述，并从中发现：l 、 既往研究在辨证方面尚缺乏公认的统一分型，或科研设计缺乏严格规范的标准， 导致研究结论不尽一致、存在争议，可重复性及临床实用性一般。2 、对慢性胃 炎的中医辨证与胃镜像之间的研究虽然较多，但多是分别对胃镜下黏膜像、或幽 门螺杆菌感染、或舌象与慢性胃炎中医辨证之间的研究，对病理组织学改变与慢 性胃炎中医辨证之间的研究较前三者明显减少；而将胃黏膜改变、幽门螺杆菌感 染及病理改变等胃镜像的客观表现相结合系统探讨其与慢性胃炎辩证之间的相 慢性胃炎中医辨证与胃镜像关系的初步探讨 关性研究更少。3 、通过近年来对慢性胃炎中医辨证分型与胃镜下胃黏膜像之间 相关性的研究，多位学者提出证属脾胃湿热或湿热中阻的慢性胃炎患者，胃镜下 多可见黏膜以红相为主；脾胃虚弱或气虚证患者胃镜下黏膜多以白相为主；肝胃 不和证患者多与胃镜下胆汁反流有一定关联。4 、通过近年来对慢性胃炎中医辨 证与幽门螺杆菌感染之间相关性的研究，许多学者认为慢性胃炎脾胃湿热证与幽 门螺杆菌感染二者之间存在较为密切的关系。主要依据包括：其一，幽门螺杆菌 感染的慢性胃炎患者以实证、湿证较虚证多见。其二，大量研究表明在中医各证 型中以脾胃湿热证幽门螺杆菌感染率最高。5 、近年来对慢性胃炎患者的舌象与 胃黏膜像的研究表明：暗红舌或绛红舌与胃镜下黏膜的糜烂、出血有一定关联。 本次研究严格遵循较新的、为大家认可的诊断标准( 含慢性胃炎胃镜诊断 标准、慢性胃炎病理诊断标准、慢性胃炎中医诊断标准及体重指数分级标准等) ， 共收集了慢性胃炎患者3 9 6 例，均为2 0 0 7 年8 月至2 0 0 7 年1 2 月之间在我院胃 镜室行电子胃镜检查并明确为慢性胃炎，同时符合病例入选标准的患者。患者均 由我科有多年胃镜操作经验之资深医师行胃镜检查明确诊断。行组织学检查者分 别在距幽门3 c m 内大弯、小弯侧各取一块黏膜标本。行快速尿素酶检查者于距幽 门3 c m 内小弯侧取一块黏膜标本，均经北京信德科兴科学器材有限责任公司生产 的幽门螺杆菌快速诊断盒检测，结果观察时间不超过l o 分钟，黏膜块与孔液不 变色为阴性( 一) ，黏膜块边缘变蓝色为阳性( + ) ，整孔液变蓝色为强阳性( + + ) 。 1 3 c - u b t 检查均为受试者在早上空腹时，使用北京勃然制药有限公司生产的尿素 1 3 c 呼气试验诊断试剂盒行该项检查，检测值i 5 时，可判定受试者为h p 阳性。 在广泛查阅文献的基础上，结合专家意见，设计了“慢性胃炎中医辨证分型与胃 镜像的关系研究调查表 ，采用横断面调查的方法收集资料。符合入选标准的患 者在胃镜检查后同步由本科两位高年资主治医师同时负责采集资料并完成调查 表中一般情况、临床特征、辨证分型及胃镜检查部分，病理检查部分1 周后至病 理科收集完成。建立数据库，使用s p s s l 3 0 应用卡方检验、秩和检验等对调查 数据进行统计，系统研究胃黏膜像、病理组织学改变及幽门螺杆菌感染等胃镜像 状态与慢性胃炎中医辨证之间的关系。 通过研究得出以下结论： 1 b m i 与返酸、口苦等症状相关。删i 大者，较易产生返酸症状( p 0 0 1 ) ； 2 慢性胃炎中医辨证与胃镜像关系的初步探讨 b m i 小者，较易产生口苦症状( p o 0 1 ) 。 2 青年段与老年段问辨证分型有显著统计学差异( p 0 0 2 5 ) ，青年段以肝 胃不和证为多见( 占3 1 o ) ，老年段则以肝胃不和证为少见( 占1 3 5 ) 。 3 不同年龄段在黏膜色泽、黏膜颗粒状改变、黏膜血管网、糜烂、胃镜诊 断等方面有显著统计学差异。随着年龄的增长，老年段患者在黏膜白相、颗粒样、 血管网改变、黏膜糜烂及镜下诊为萎缩性胃炎等方面均明显多于其他年龄段( p o 0 5 ) 。 4 脾胃湿热证行快速尿素酶检查幽门螺杆菌感染阳性者明显多于其他证型 患者( p 0 0 5 ) ，提示幽门螺杆菌和脾胃湿热之间密切相关，多属于中医“湿热 邪”。 5 病理总积分较高者在证型方面多为胃络瘀阻、胃阴不足及脾胃湿热证型 ( p 0 0 5 ) ；在胃黏膜以白相为主、颗粒样、血管网改变及镜下诊断萎缩性胃炎 等方面比例明显较高。我们可以得出粗浅的结论：病例总积分较高者相对于总积 分较低者，胃镜下易见到黏膜以白相为主、血管网及颗粒样改变等特征，诊为萎 缩性胃炎的比例较高：在辨证分型中多见于胃络瘀阻、胃阴不足、脾胃湿热。 6 证型与胃黏膜像的关系：脾胃湿热证与胆汁反流及粘液池状态在统计学 上有显著性差异，提示脾胃湿热证较其他证型易出现胆汁反流、粘液池呈黄绿色 ( p 0 0 5 ) ；脾胃虚弱( 含虚寒) 证与病变部位在统计学上有显著性差异，提示 全胃炎多发生于脾胃虚弱( 含虚寒) 证中( p 0 0 5 ) ；胃络瘀阻证与黏膜色泽及 胃镜下诊断在统计学上均有显著性差异，提示胃络瘀阻证在黏膜以白相为主、镜 下诊断为萎缩性胃炎等方面较其他证型多见( p o 0 5 ) ；胃络瘀阻证与黏膜糜烂 在统计学上有显著性差异，提示胃络瘀阻证出现黏膜糜烂者明显多于其他证型( p 0 0 1 ) ；证型与黏膜血管网改变之间统计学上有显著性差异，其中胃络瘀阻 ( 2 7 1 ) 及胃阴不足( 2 4 6 ) 两证黏膜血管网改变的比例较高( p o 0 5 ) 。 7 根据证型与胃黏膜像关系的研究结论，其规律归纳为：贲门断有滞无滞， 贲门松弛或疝囊形成者多为脾虚气滞；胆汁示有热无热，有胆汁者多为脾胃湿热， 且多伴有粘液池呈黄绿色；部位分有寒无寒，全胃炎多为脾胃虚寒证；色泽辨有 瘀无瘀，有黏膜以白相为主者多为胃络瘀阻及胃阴不足证，往往伴有血管网改变； 糜烂加强胃络瘀阻之诊断：糜烂发生于胃络瘀阻证者远高于其他证型。据此我们 3 初步建立了据胃黏膜像辨证流程图。该流程图可为慢性胃炎临床辨证提供胃内客 观依据，但仅为辅助、仅供参考。在临床中应遵循宏观为主，微观为辅的原则， 将有利于我们对胃黏膜像的合理运用。 关键词：慢性胃炎辨证胃镜像幽门螺杆菌 4 慢性胃炎中医辨证与胃镜像关系的初步探讨 a b s t r a c t c h r o n i cg a s t r i t i si sac o m m o na n dm u l t i p l e d i g e s t i v es y s t o md i s e a s e i t s i n c i d e n c er a t er a n k sf i r s ti na l lk i n d so fs t o m a c hi l l n e s s t h et r a d i t i o n a lc h i n e s e m e d i c i n eo ft h i sd i s e a s ei s ”g a s t r i cb l o c k a d e ”o r s t o m a c h a c h e i nr e c e n ty e a r s ，w i m e l e c t r o n i ce n d o s c o p y b e i n gm o r ea n dm o r ew i d e l yu s e di nc l i n i c a la p p l i c a t i o n ，p e o p l e g r a d u a l l yf o u n dt h a tt h e r ei ss o m ec o r r e l a t i o nb e t w e e nm i c r o s t a t eo fs t o m a c h ，w h i c h i n c l u d e sm u c o s a ll e s i o n su n d e rg a s t r o s c o p yw i t hc h r o n i cg a s t r i t i s ，h i s t o p a t h o l o g i c a l c h a n g e sa n dh e l i c o b a c t e rp y l o r ii n f e c t i o n ，a n dt c m ss y n d r o m ed i f f e r e n t i a t i o n p e r f o r m a n c e b a s e do nt c ms y n d r o m ed i f f e r e n t i a t i o n o ft h e3 9 6c a s e so fp a t i e n t s w i mc h r o n i cg a s t r i t i sa n dm i c r o - s t a t eo fs t o m a c hs u c ha sm u c o s a ll e s i o n su n d e r g a s t r o s c o p yw i t hc h r o n i cg a s t r i t i s ，h i s t o p a t h o l o g i c a lc h a n g e sa n dh e l i c o b a c t e rp y l o r i i n f e c t i o n , t h i sp a p e rp r e l i m i n a r i l ys t u d i e s t h er e l a t i o n s h i po ft c ms y n d r o m e d i f f e r e n t i a t i o no fc h r o n i cg a s t r i t i sa n dg a s t r o s c o p i cs i g n s t h i sp a p e rc o n s i s t so ft w o p a r t s ：l i t e r a t u r er e v i e wa n dc l i n i cs t u d y l i t e r a t u r er e v i e wr e s p e c t i v e l ys t u d i e do nt h er e l a t i o n s h i po ft c ms y n d r o m e d i f f e r e n t i a t i o no fc h r o n i cg a s t r i t i sa n dm u c o s a ll e s i o n su n d e rg a s t r o s c o p yw i t h c h r o n i c g a s t r i t i s ，t c ms y n d r o m e d i f f e r e n t i a t i o no fc h r o n i c g a s t r i t i s a n d h i s t o p a t h o l o g i c a lc h a n g e s ，t c ms y n d r o m ed i f f e r e n t i a t i o no fc h r o n i cg a s t r i t i sa n d h e l c o b a c t e rp y l o r ii n f e c t i o n , t o n g u ep i c t u r ea n dm u c o s a ll e s i o n su n d e rg a s t r o s c o p y l i t e r a t u r er e v i e wa l s od i s c u s s e dt h ep r o s p e c to ft h ea b o v ef o u ra s p e c t s c l i n i cs t u d yi sb a s e do ns u r v e yd a t ao f3 9 6c h r o n i cg a s t r i t i sc a s e sw i n lt c m s y n d r o m ed i f f e r e n t i a t i o n t h eq u e s t i o n n a i r ei sc a r e f u l l yd e s i g n e da n dt h ec a s 销i s s t r i c t l ym e tw i mt h er e s e a r c hr e q u i r e m e n t c o m b i n e dt h e s ec a s e sw i mt h em u c o s a l l e s i o n su n d e rg a s t r o s c o p y , h i s t o p a t h o l o g i c a l c h a n g e sa n dh e l i c o b a c t e rp y l o r i i n f e c t i o n , t h i sp a p e r d i s c u s s e st h e r e l a t i o n s h i p b e t w e e nt c ms y n d r o m e d i f f e r e n t i a t i o no fc h r o n i cg a s t r i t i sa n dg a s t r o s c o p i cs i g n sp r e l i m i n a r i l y f i n a l l yt h i sp a p e rc o m e st oc o n c l u s i o n sa sf o l l o w s ： 1 b m ii sc o n c e r n e dw i ls y m p t o m ss u c ha sa c i dr e g u r g i t a t i o n , b i t t e rt a s t ei nt h e 5 慢性胃炎中医辨证与胃镜像关系的初步探讨 m o u t ha n ds oo n i ft h eb m ii sl a r g e r , t h e ni ti se a s i e rt op r o d u c ea c i dr e g u r g i t a t i o n s y m p t o m s ( p 0 o1 ) ；i ft h eb m i i ss m a l l e r , t h e ni ti se a s i e rt op r o d u c eb i t t e rt a s t ei n t h em o u t h s y m p t o m s ( p 0 0 1 ) 2 t h e r ei ss i g n i f i c a n ts t a t i s t i c a ld i f f e r e n c eb e t w e e nt h es y n d r o m ed i f f e r e n t i a t i o n o ft h ey o u t ha n dt h a to ft h ea g e d ( p o 0 2 5 ) t h ei n e o o r d i n a t i o nb e t w e e nl i v e ra n d s t o m a c hi sm o r ep o p u l a ri nt h ey o u t ht h a ni nt h ea g e d ( 31 0 v s 13 5 ) 3 t h e r ei ss i g n i f i c a n ts t a t i s t i c a ld i f f e r e n c eo nc o l o u ro fm u c o s 如g r a n u l a r c h a n g eo fm u c o s 如v a s c u l a rn e t w o r ko fm u c o s a , e r o s i o n ，g a s t r o s c o p i cd i a g n o s i sa n d s oo n f o rt h ea g e d ，w h i t em u c o s a , g r a n u l a rc h a n g e ， v a s c u l a rn e t w o r ko fm u c o s a , e r o s i o na n d a t r o p h i cg a s t r i t i sd i a g n o s i su n d e rg a s t r o s c o p ea l em u c hm o r et h a n t h o s eo fo t h e ra g eg r o u p s ( p o 0 5 ) 4 p o s i t i v er a p i du r e a s et e s to fh e l i c o b a c t e rp y l o r ii n f e c t i o nw i t hd a m p n e s s - h e a t o fs p l e e na n ds t o m a c hi ss i g n i f i c a n t l ym o r et h a no t h e rt c mt y p e s ( p o 0 5 ) i t r e v e a l sh e l i c o b a c t e rp y l o r ib e l o n gt ow e t n e s s h e a te v i l 5 p a t h o l o g yt o t a ls c o r ei nt h et y p eo fg a s t r i cc o l l a t e r a ls t a s i s ，s t o m a c hy i n d e f i c i e n c ya n dd a m p n e s s - h e a to fs p l e e na n ds t o m a c hi sl l i 曲e 玎( 户 o 0 5 ) ；i nt h eg r o u p w i t l lh i g h e rt o t a ls c o r e ，i ti sm o r el i k e l yt of i n dw h i t em u c o s a , g r a n u l a rc h a n g e ， v a s c u l a rn e t w o r ko fm u c o s aa n d a t r o p h i cg a s t r i t i s u n d e rg a s t r o s c o p e w ec a n r e a c hap r e l i m i n a r yc o n c l u s i o n ：c a s e sw i t ht o t a ls c o r eh i g h e rc o m p a r e dt ot o t a l s c o r el o w e r , a r em o r ec o m m o ni nt h et y p eo fg a s t r i cc o l l a t e r a ls t a s i s ，s t o m a c hy i n d e f i c i e n c ya n dd a m p n e s s h e a to fs p l e e na n ds t o m a c h , a n dm o r ec o m m o nw i t hw h i t e m u c o s a ,g r a n u l a rc h a n g e ， v a s c u l a rn e t w o r ko fm u c o s aa n da t r o p h i cg a s t r i t i s d i a g n o s i su n d e rg a s t r o s c o p e 6 r e l a t i o n s h i p 、丽ms y n d r o m et y p ea n dg a s t r o s e o p i cs i g n s ：t h e r ei ss i g n i f i c a n t s t a t i s t i c a ld i f f e r e n c eb e t w e e nd a m p n e s s - h e a to fs p l e e na n ds t o m a c ha n db i l er e f l u xa s w e l la st h es i g n i f i c a n td i f f e r e n c eb e t w e e nd a m p n e s s - h e a to fs p l e e na n ds t o m a c ha n d m u c o u sp o o ls t a t u s i tr e v e a l sb i l er e f l u xa n dy e l l o w - g r e e nm u c o u sp o o lm o r o o c c u r r e di nd a m p n e s s - h e a to f s p l e e na n ds t o m a c ht h a ni nt h eo t h e rt y p e s ( p o 0 5 ) ； t h e r ei ss i g n i f i c a n ts t a t i s t i c a ld i f f e r e n c eb e t w e e ni n s u f f i c i e n c yo fs p l e e na n ds t o m a c h ( i n c l u d i n ga s t h e n i a - c o l d ) a n dl e s i o ns i t e i tr e v e a l st o t a lg a s t r i t i sm o r eo c c u r r e di n 6 慢性胃炎中医辨证与胃镜像关系的初步探讨 i n s u f f i c i e n c yo fs p l e e na n ds t o m a c h ( i n c l u d i n ga s t h e n i a - c o l d ) 俨 0 0 5 ) ；t h e r ei s s i g n i f i c a n ts t a t i s t i c a ld i f f e r e n c eb e t w e e ng a s t r i cc o l l a t e r a ls t a s i sa n dm u c o b sc o l o ra s w e l la st h es i g n i f i c a n td i f f e r e n c eb e t w e e n g a s t r i cc o l l a t e r a ls t a s i sa n dd i a g n o s i su n d e r g a s t r o s c o p e i tr e v e a l sw h i t em u c o s aa n d a t r o p h i c g a s t r i t i s d i a g n o s i su n d e r g a s t r o s c o p e m o r eo c c u r r e di ng a s t r i cc o l l a t e r a ls t a s i st h a ni nt h eo t h e rt y p e s ( p 0 0 5 ) ；t h e r ei ss i g n i f i c a n ts t a t i s t i c a ld i f f e r e n c eb e t w e e ng a s t r i cc o l l a t e r a ls t a s i sa n d m u e o s ae r o s i o n i tr e v e a l sm u c o s ae r o s i o nm o r eo c c u r r e di ng a s t r i cc o l l a t e r a ls t a s i s t h a ni nt h eo t h e rt y p e s ( p 0 o1 ) t h e r ei ss i g n i f i c a n ts t a t i s t i c a ld i f f e r e n c eb e t w e e n s y n d r o m et y p ea n dv a s c u l a rn e t w o r ko fm u c o s a , a n di tt a k e sah i g h e rp r o p o r t i o no f v a s c u l a rn e t w o r ko fm u c o s ai ng a s t r i cc o l l a t e r a ls t a s i s ( 2 7 1 ) a n ds t o m a c hy i n d e f i c i e n c y ( 2 4 6 ) 俨 o 0 5 ) a c c o r d i n gt ot h ea b o v ec o n c l u s i o n s ，i t i sp r e l i m i n a r i l y e s t a b l i s h e dt h a tt h ef l o wc h a r to ft h ej u d g eo ft c m s y n d r o m et y p ea c c o r d i n gt o g a s t r i cm u c o s as i g n s k e yw o r d s ：c h r o n i cg a s t r i t i ss y n d r o m ed i f f e r e n t i a t i o n g a s t r o s c o p i cs i g n h e l i c o bp y l o r i 7 b m i c g t c m c s g c a g b r g h p 1 3 c u b t 英文缩略词表 b o d ym a s si n d e x c h r o n i cg a s t r i t i s t r a d i t i o n a lc h i n e s em e d i c i n e c h r o n i cs u p e r f i c i a lg a s t r i t i s c h r o n i ca t r o p h i cg a s t r i t i s b il er e f l u xg a s t r i t i s h e li c o b a c t e rp y l o r i 1 3 c - u r e ab r e a t ht e s t 9 体重指数 慢性胃炎 中医 慢性浅表性胃炎 慢性萎缩性胃炎 胆汁反流性胃炎 幽门螺杆菌 1 3 c 一尿素呼气试验 慢性胃炎中医辨证与胃镜像关系的初步探讨 - 上- - j - 刖舌 慢性胃炎是指不同病因引起的胃黏膜慢性炎症或萎缩性病变，是一种常见 的、多发的消化系统疾病，其发病率在各种胃病中高居首位。本病在中医诊断中 属于“胃痞”或“胃脘痛”的范畴。慢性胃炎，尤其是慢性萎缩性胃炎是消化系 统常见的难治之病，目前国内外对本病尚无较好的治疗方法。中医治疗本病有一 定的优势。中医中药对慢性胃炎的治疗既能缓解发作期的症状，又能改善患者胃 黏膜的病理变化，在慢性胃炎的治疗中起重要作用。近年来随着电子胃镜在临床 中愈来愈多的广泛使用，本病在胃镜下的黏膜病变、病理组织学改变及幽门螺杆 菌感染状况相应得到更多的了解认识。人们逐渐发现慢性胃炎胃镜下的黏膜像、 病理组织学改变及幽门螺杆菌感染等微观的胃镜像表现与中医辨证的宏观表现 存在某种关联。证是中医学术思想特有的概念，是中医学认知疾病演变规律的核 心。辨证是中医遣方用药的前提，是中医获取临床疗效的基础。因此，证的研究 已成为中医药现代化研究的关键。目前中医辨证分型主要依靠传统的四诊合参， 使用胃镜像作为观察指标对慢性胃炎的证型进行微观量化的研究还很少。因此， 进一步探讨胃镜像与慢性胃炎中医辨证分型之间的关系，了解其可能具备的中医 证候属性以及与中医证型的内在联系具有重要意义。 国内一些学者在这些方面作了一定程度的研究，但普遍存在以下不足：比如 在辨证方面尚缺乏公认的统一分型，或科研设计缺乏严格规范的标准，导致研究 结论不尽一致、存在争议，可重复性及临床实用性一般。同时既往研究多局限于 胃黏膜像及幽门螺杆菌感染方面，对病理组织学改变与证型的相关性研究较少， 而将胃黏膜改变、幽门螺杆菌感染及病理改变等胃镜像的客观表现相结合系统探 讨其与慢性胃炎辩证之间的相关性研究较少。 本次研究严格遵循较新的、广为大家认可接受的诊断标准( 含慢性胃炎胃 镜诊断标准、慢性胃炎病理诊断标准、慢性胃炎中医诊断标准及体重指数分级标 准等) ，系统研究胃黏膜像、病理组织学改变及幽门螺杆菌感染等胃镜像状态与 慢性胃炎中医辨证之间的关系，从而为寻求胃镜像可能具备的中医证候属性、完 善慢性胃炎的中医辨证体系作一些有益的贡献。 慢性胃炎中医辨证与胃镜像关系的初步探讨 第一部分文献综述 慢性胃炎是一种常见、多发的消化系统疾病，其发病率在各种胃病中居首 位。慢性胃炎，尤其是萎缩性胃炎( a t r o p h i cg a s t r i t i s ) 是消化系统常见的难治之 病，治疗上易于反复，缠绵难愈。近年来随着电子胃镜在临床中的广泛使用，人 们逐渐发现慢性胃炎胃镜下的黏膜像表现、病理组织学改变及幽门螺杆菌感染等 微观的胃镜像表现与中医辨证的宏观表现存在某种关联。现将近年来对慢性胃炎 中医辨证与胃镜像之间的相关性研究综述如下： 1 慢性胃炎中医辨证分型与胃镜下胃黏膜像之间相关性的研究 王氏【l 】等将经胃镜确诊的慢性胃炎患者2 5 2 例，用中医四诊方法进行辨证 分型、探索中医证型与胃镜象的关系，发现脾胃气虚型占6 1 1 ；脾胃湿热型占 3 8 8 。证型与胃镜象的关系：脾胃湿热的胃黏膜多充血、水肿、血管显露，脾 胃气虚型的多见胃黏膜苍白。证型与胃粘液糊的关系：脾胃气虚者胃粘液糊量少， 且色多清白，脾胃湿热型则胃粘液糊量偏多，多呈浓绿色。 杨氏【2 】将3 0 0 例萎缩性胃炎病人进行辨证分型：脾胃气( 阳) 虚证2 4 7 例， 脾胃阴虚证5 3 例，发现两证间各项黏膜形态改变存在着显著性差异( p 0 0 1 ) ， 尤其在脾胃气( 阳) 虚证中黏膜细小、变薄现象明显多于阴虚证；反之脾胃阴虚证 中黏膜粗糙、水肿现象却显著多于气( 阳) 虚证。 张氏【3 】观察了1 0 0 例胆汁返流性胃炎的胃镜下黏膜表现，发现肝胃气滞型 2 3 例，胃镜象：胃窦黏膜光整，轻度红白相间；黏膜病理报告：浅表性胃炎1 6 例， 萎缩性胃炎7 例。肝胃郁热型5 8 例，胃镜象：胃窦黏膜粗糙，胃体黏膜充血、水 肿，胃底常见黏膜下出血点；黏膜病理报告：浅表性胃炎3 8 例，萎缩性胃炎2 0 例。阴虚火旺型1 9 例，胃镜象：胃黏膜色泽灰白，血管显露；黏膜病理报告：1 9 例病人均为萎缩性胃炎。从而得出结论：肝胃气滞型乃病发初期，胃镜象表现为 胃窦黏膜轻度红自相间，黏膜病理检验多为浅表性炎症，病程短，病情轻，预后 良好；肝胃郁热型乃病程进展期，郁热迫血妄行，所以胃黏膜充血、水肿明显， 并常见黏膜下出血点，此型临床最常见；阴虚火旺型乃病程后期，阴虚失养，故 胃黏膜色泽苍白，黏膜病理检验亦均为萎缩性胃炎，此型病程长，病情重。 慢性胃炎中医辨证与胃镜像关系的初步探讨 朱氏【4 】等将慢性胃炎分为四型：湿热证，血热证，气滞证和气虚证。每型 选取1 0 0 例病人，进行胃镜检查，发现：气虚型多数呈现为白相为主；气滞型多 数呈现红白相间，白相多于红相；湿热型多数呈现红白相间，红相多于白相；血 热型多数呈现为红相为主，并可见出血。 曹氏【5 】根据胃镜征象把慢性萎缩性胃炎分为三型。脾胃虚弱型胃镜征象： 黏膜变薄、苍白，黏膜下血管清晰可见，胃壁蠕动减弱；脾胃湿热型胃镜征象： 黏膜红白相间，以红为主，局部黏膜充血、水肿、糜烂，分泌物有臭味；胃阴不 足型胃镜征象：黏膜光滑，变薄变脆，颜色以红为主，分泌物少。得出结论：慢 性萎缩性胃炎的胃镜征象改变基本可归类于上述3 种临床证候类型。 韩氏【6 】认为红斑渗出性胃炎镜下可见点片状红斑，黏膜呈细颗粒状，中医 辨证多属中虚热结，胃气壅滞，寒热错杂。平坦糜烂性胃炎镜下以平坦性糜烂为 主，病变部位可被一层渗出物覆盖，有时沿皱襞出现条状糜烂和灶性红斑，中医 辨证属痰热壅遏。隆起糜烂性胃炎镜下以隆起型糜烂为主，中医辨证属痰瘀互结。 胃炎伴萎缩在镜检时少量充气，即可见黏膜血管显露、皱襞变平甚至消失，可能 见到灰白色斑状肠化，中医辨证可分为两型：胃阴不足型及脾胃虚寒型。出血性 胃炎镜下可见胃黏膜上有点状瘀斑或渗血，中医辨证分虚实两型：虚证饥时痛著， 痛处喜按；实证食后痛甚，拒按。胆汁反流性胃炎镜下可见皱襞有红斑、水肿、 胃腔内有胆汁，幽门口附近黏膜呈牛肉样红色，皱襞明显水肿、甚至呈息肉样变， 中医辨证属肝胆横逆犯胃。粗大皱襞性胃炎镜下皱襞明显粗大、充气无法展平， 伴有大量粘液，中医辨证属饮留胃脘。 林氏【7 】将慢性浅表性胃炎患者4 0 例，根据胃镜征象把慢性浅表性胃炎分为 三型。肝胃气滞型胃镜象：胃窦黏膜红白相间，以红为主，胃蠕动减慢甚至消失； 肝胃郁热型胃镜象：胃窦黏膜充血明显，呈斑点状或斑片状潮红，可伴有散在糜 烂或出血点；湿浊中阻型胃镜象：胃底粘液糊有大量液体潴留，胃壁上分布着较 多白色粘液，难以冲净，胃窦部可见黏膜水肿。 杨氏【8 】等采用电子胃镜对6 4 例慢性胃炎“胃凉症各部位胃黏膜胃镜象的 观察，并设对照组，发现“胃凉症力组病人胃底及胃体黏膜的充血、水肿等活动 性炎症改变与对照组间有非常显著( p o 0 1 ) 和显著性( 0 0 1 0 0 5 ) ，即胃凉症与萎缩性胃炎关系不大。得出结论：胃凉病人的胃黏膜炎症特 征主要是胃体与胃底的充血、水肿、糜烂、出血等活动性炎症改变。 庄氏【9 】根据胃黏膜胃镜下表现，分为脾胃虚寒、胃阴亏耗、气机郁滞、湿 热中阻、胃火上逆、瘀血内停六种证型。其中脾胃虚寒型镜下见胃黏膜稍苍白， 以白相为主，或见黏膜水肿，反光增强，黏液增多，不易脱落，常属慢性浅表性 胃炎；胃阴亏耗型胃镜下见黏膜呈灰白色或灰黄色，以白或黄为主，黏膜变菲薄， 血管透见，可见到黏膜下血管呈网状后树枝状，一般称为血管网，黏膜可见凹凸 不平的结节，西医属慢性萎缩性胃炎的范畴；气机郁滞型镜下见黏膜呈绛红色， 或见胆汁染色，以红相为主，粘液湖浑浊或呈黄绿色，蠕动差，幽门口常可见胆 汁返流，属