（临床医学专业论文）贲门失弛缓症饮热水治疗研究.pdf

中文摘要一一 目录 a b s t r a c t - 一一一 英文缩略词表一 第一部分贲门失弛缓症患者饮热水治疗的临床观察及安全性 背景和目的 对象和方法 结果 讨论 3 1 2 1 3 1 4 1 6 5 4 结论一 第二部分饮水对贲门失弛缓患者食管排空的影响 背景和目的 对象和方法 结果 讨论 结论 6 l 第三部分贲门失弛缓患者食管对温度的反应 背景和目的 对象和方法 结果 讨论 结论 6 5 7 4 7 7 7 8 7 8 第四部分贲门失弛缓患者饮热水治疗及扩张治疗的选择 背景和目的 对象和方法 结果 讨论 结论 总结 8 0 8 8 9 l 一一一9 2 9 2 9 3 一9 6 9 8 一一一1 0 0 1 0 2 1 0 4 1 1 5 1 1 7 1 1 9 1 2 0 参考文献 综述t h e r a p i e st oa c h a i a s i a 一一 附录一北京协和医院贲门失弛缓症调查问卷 附录二贲门失弛缓症患者饮水试验电话随访问卷 简历 致谢 2 中文摘要 摘要一贲门失弛缓症患者饮热水治疗的临床观察及安全性 背景与目的 贲门失弛缓症主要治疗方式为药物、内镜下肉毒素注射以及气囊扩张，还有 腹腔镜下的h e i i e r 手术。这几种治疗各有利弊。药物治疗效果持续时间较短，并 且有头痛等副作用。肉毒素注射，气囊扩张以及h e l i e r 手术均为侵入性治疗方式。 肉毒素复发率较高，h e i l e r 手术术后g e r d 发生率较高，而内镜下气囊扩张成为 一线治疗，但是气囊扩张术有穿孔危险，也有复发的风险，部分患者术后可能仍 有胸痛。根据患者进餐时饮水帮助吞咽的方法，我们首次提出了无创的贲门失弛 缓症的饮热水治疗。这个研究就是证实它的临床疗效及安全性。 对象和方法 对于北京协和医院消化内科入组的贲门失弛缓的患者，建议他们在餐前，餐 后以及睡前连续饮用2 0 0 m l5 0 热水，进餐时细嚼慢咽，用汤水送饭。观察时间 为一周，电话随访。之后接受同一个专家回访，选择是否继续饮水还是扩张治疗。 如果扩张治疗，在扩张后保持饮热水治疗，扩张后一周，一个月接受电话随访。 然后停止饮热水治疗一周，再接受一次电话随访。每次随访均要填写随访问卷。 分析对比问卷各项症状评分的变化。 结果 饮热水治疗改善吞咽困难症状为一般有效，中位有效程度为5 0 ，2 5 患者 无效；改善反食相关症状为非常有效，中位有效程度为8 9 ，3 患者无效。饮 热水治疗能够显著降低胸痛发作的频率( p = 0 0 0 2 ) 和疼痛的程度( p = 0 0 0 5 ) 。 对于扩张后复发的患者，饮热水治疗同样有效。饮热水治疗配合扩张治疗，改善 吞咽困难以及反食症状有效率均优于单纯饮水或者扩张治疗。饮热水治疗同样能 够缓解部分扩张后加重的胸痛，有效率为3 9 。6 5 的患者饮热水治疗没有副作 用，其余的患者有轻度的胃胀，打嗝和恶心，但不影响继续治疗。 结论 饮热水治疗对于改善吞咽困难，反食以及胸痛均有效。在改善吞咽困难和反 食方面，疗效不及扩张治疗，但是饮水配合扩张治疗，效果优于单纯饮水以及单 纯扩张治疗。饮热水治疗能够缓解胸痛发作频率和程度，对于扩张诱发加重的胸 痛，也有部分的有效果。饮热水治疗有少数患者有副作用，但较轻微的不影响治 疗。 摘要二饮水对贲门失弛缓患者食管排空的影响 背景与目的 责门失弛缓症患者在饮热水治疗后反食相关症状很快缓解，推测原因同饮水 帮助清空食管残留食物有关。此外还有患者发现饮较少量水或者小口饮水疗效不 佳。本研究就在于证实前面两种情况，探讨其过程的生物物理机制。 对象和方法 对于北京协和医院消化内科入组的贲门失弛缓的患者1 7 例，吞咽含钡果冻 后在x 线下测定食管排空时间。然后饮用含有泛影葡胺示踪的水4 0 m i ，根据果 冻能否排空分为两组。无排空组( 8 例) 饮用2 0 0 m l 水，测定排空时间和图像中 的相关物理参数：排空组( 9 例) 饮用4 0 m i 水，测定排空时间。 结果 7 1 的患者基础食管果冻排空的时间 1 0 m i n 。饮2 0 0 m l 水，较饮4 0 m i 水果 冻能够迅速排空( p = o 0 1 7 ) ；饮2 0 0 m l 水，液面升高的速度快于饮4 0 m l 水 ( p - 0 0 3 6 ) ；液面升高的速度与果冻排空的速度存在正相关( f 0 6 2 ，p = 0 0 4 2 ) 。 饮2 0 0 m l 水产生的静水压远低于l e s 的静息压和残余压。连续饮4 0 m l 水排空速 度快于分4 次共饮4 0 m i 水( p = 0 0 1 8 ) 。 结论 饮热水治疗能够帮助贲门失弛缓症患者的食管快速排空残留的食物，其机制 在依靠于下降的水流的冲击力克服l e s 的阻力。多量饮水( 2 0 0 m 1 ) 清空的速度 明显快于少量饮水( 4 0 m 1 ) 的清空速度，连续饮水速度明显快于分次饮水速度。 摘要三贲门失弛缓患者食管对温度的反应 背景与目的 贲门失弛缓症患者在饮用冰水及食用冰凉食物时会有梗阻感加重，甚至出现 胸痛而反出所进食物的情况，而饮热水后，上诉症状很快缓解。绝大多数患者倾 向于食用热的食物，觉得热的食物能够“打开食管通向胃的门”，而尽量避免食 用冰凉的食物。本研究就在于通过高分辨测压的方法，观察食管对于温度的反应。 对象和方法 4 3 6 例北京协和医院消化内科入组的责门失弛缓的患者，接受电话问卷调查， 内容包括饮食的温度以及相关的不适。从其中抽出1 2 例未进行过侵入性治疗的 患者进行高分辨食管测压检查。检查分两天进行，分别进行常温水( 2 5 ) 热 水( 5 0 ) ，常温水( 2 5 ) 冰水( 2 ) 的湿咽，测量分析食管动力学相关参 数的变化。 结果 问卷显示5 6 的患者进食冰凉食物后会出现梗阻感加重甚至是反出所进食 物的现象，8 的患者会出现胸痛，仅有1 0 的患者没有任何不适。而饮用热水 可以缓解各种形式的胸痛，有效率为8 8 。冰水能够升高l e s 静息压( p = 0 0 0 3 ) ， 延长食管体部收缩时限( p = 0 0 0 2 ) ，一例患者咽冰水后出现食管体部痉挛。饮用 热水能够降低l e s 静息压( p = 0 0 0 8 ) ，降低吞咽时l e s 残余压( p = o 0 0 2 ) ，和 升高l e s 松弛率( p = 0 0 2 9 ) ，缩短食管体部收缩时限( p = 0 0 0 3 ) 。 结论 冰水能够升高l e s 静息压，延长食管体部收缩时限，诱发梗阻感加重、反 食、胸痛等症状。饮用热水能够降低l e s 静息压，帮助l e s 松弛，缩短食管体 部收缩时限，缓解相关症状。推荐贲门失弛缓患者饮用热水治疗，进食温热食物， 避免进食冰冷食物。 摘要四贲门失弛缓症患者饮热水治疗和扩张治疗的选择 背景与目的 通过前面三部分的叙述，我们观察到饮热水治疗能够改善贲门失弛缓症吞咽 困难，反食以及胸痛的症状。但是其治疗效果不及扩张治疗，尤其是在吞咽困难 方面。扩张治疗作为一线治疗，仍然面对问题，比如穿孑l 并发症，比如患者的顾 虑以及费用支出。本研究的目的在于寻找到哪些患者是需要扩张的，哪些患者是 可以目前可以不用扩张治疗而采用饮热水治疗的。 对象和方法 对于北京协和医院消化内科入组的贲门失弛缓的患者，建议他们在餐前，餐 后以及睡前连续饮用2 0 0 m l5 0 热水，观察时间为一周，电话随访，填写随访问 卷。之后接受同一个专家回访，选择是否继续饮水还是扩张治疗。此外，他们还 被要求进行食管果冻排空检查( 见第二部分) 。分析进入研究患者的人口学特征， 症状学评分，测压的数据以及果冻排空的数据。 气 结果 选择扩张的患者在l e s 静息压，以及治疗前吞咽困难总评分，饮热水治疗 后吞咽困难总评分上显著高于选择继续饮热水治疗患者( p 值分别是0 0 4 ，0 0 0 8 ， 0 0 0 1 ) 。通过百分位数期望值计算，选择l e s 静息压 10 m i nf o r7 l o fp a t i e n t s g e lr e s i d u ew 嬲 c i e a r e dm o r eq u i c k l yw h e nt h ep a t i e n t sd r a n k2 0 0 m it h a n4 0 m l ( p = o o17 ) ，a n dt h ef l u i d i e v e lr o s em o r eq u i c k i y ( p = o 0 3 6 ) i nt h a ts i t u a t i o n t h er i s es p e e do ff l u i dl e v e lw a s f o u n dt oh a v eap o s i t i v er e i a t i o nw i t ht h es p e e do fg e lc l e a r a n c e ( f 0 6 2 ，p = 0 0 4 2 ) 8 1 1 h eh y d r o s t a t i cp r e s s u r eo ff l u i dc o i u m nw a l sf a r l o w e rt h a nl e s r e s t i n ga n dr e l a x a t i o n p r e s s u r e d r i n k4 0 m li nac o n t i n u o u sw a yc l e a r e dt h eg e lm o r eq u i c k i yt h a nd r i n k4 0 m i d i v i d e di n4c u p s ( p = 0 0l8 ) c o n c i u s i o n s h o tw a t e rd r i n k i n gt h e r a p yc a nh e l pa c h a l a s i ap a t i e n t st oc l e a rt h ef o o dr e s i d u ei n e s o p h a g u s a n dt h eu n d e r l y i n gm e c h a n i s ml i e si nt h ei n l p u i s eo fd e s c e n d i n gf l u i d g r a v i 吼w h i c hm i g h to v e r c o m et h er e s i s t a n c eo fl e s d r i n k i n gm o r ew a t e r ( 2 0 0 m i ) w 邪f o u n dt 0c l e a rt h eg e ir e s i d u em o r eq u i c k i yt h a nl e s sw a t e r ( 4 0 m 1 ) a n ds od i d c o n t i n u o u sd r i n k i n gt h a nd r i n k i n gi ns m a l ls i p s a b s t 豫c “i i r 鹤p o n s eo fe s o p h a g u st oh i g ha n dl o wt e m p e m t u r e si n p a “e n t sw i t ha c h a i a s i a b a c l g r o u n d a c h a i a s i ap a t i e n t sw o u i ds o m e t i m e sf e e le x a g g e r a t e dd y s p h a g i 如c h e s tp a i na n d e v e nr e g u 唱i t a t i o nw h e nt h e yd r i n ki c e db e v e m g e so re a ti c e df o o d b u tt h ea b o v e s y m p t o m sw o u l dr e i i e v eq u i c k l yw h e nt h e yd r i n kh o tw a t e r m o s tp a t i e n t sp r e f e rh o t f i o o d ，f e e l i n gt h a t “t h eh o tf o o dc o u l do p e nt h ed o o rb e t w e e ne s o p h a g u sa n ds t o m a c h ， a n dt h e ya v o i di c e df o o da sp o s s i b i ea st h e yc a n t h i ss t u d ya i m e dt oo b s e r v eh o wt h e a c h a l a s i ae s o p h a g u sr e a c t st oh i g ha n di o wt e m p e r a t u r e s m e t h o d s t h i n y s i xa c h a l a s i ap a t i e n t sw e r ef r o mg ic l i n i c si np e k i n gu n i o nm e d i c a i c o l i e g eh o s p i t a i t h e yw e r ea s k e dt 0f i l i i nt h et e l e p h o n ef o i l o w - u pq u e s t i o n n a i r e ， i n c l u d i n gf o o dt e m p e r a t u r ea n da s s o c i a t e dd i s c o m f o r t t w e i v ep a t i e n t sw h on e v e rh a d a n yi n v a s i v et h e r a p i e sb e f o r ew e r ec h o s e nt oh a v eh i 曲r e s o l u t i o nm a n o m e t 拶e x a m t h ee x a mw a sd o n ei n2s e p a r a t e dd a y s ，w i t hr o o mt e m p e r a t u r e ( 2 5 ) 一t h e nh o t s w a l l o w ( 5 0 ) a n dr o o mt e m p e r a t u r e ( 2 5 ) - t h e ni c e ds 、v a i l o wr e s p e c t i v e l y p a r a m e t e r sa s s o c i a t e dw i t he s o p h a g e a lm o t i i i 够w e r ea n a i y z e d r 髂u i t s t h eq u e s t i o n n a i r e ss h o w e d5 6 o fp a t i e n t sh a de x a g g e r a t e dd y s p h a g i ao rv o m i t e d f o o dt h e yh a de 舢e nw h e nt h e ye a ti c e df o o d 8 h a dc h e s tp a i na t t a c i ( sw h i i eo n i ylo h a dn od i s c o m f o n d r i n k i n gh o t 、v a t e rr e i i e v e dc h e s tp a i n ，w i t h 锄e m c a c yo f8 8 i c e dw a t e ri n c r e a s e dl e sr e s t i n gp r e s s u r e ( p = o 0 0 3 ) ，a n dp r o l o n g e dt h ed u r a t i o no f e s o p h a g e a ib o d yc o n t r a c t i o n ( p = o 。0 0 2 ) i na d d i t i o n ，o n ep a t i e n th a dp a n e s o p h a g e a l s p a s ma r e rh es 、v a i i o wi c e dw a t e r h o tw a t e rd e c r e a s e db o t hl e sr e s t i n gp r e s s u r e 9 ( p = 0 0 0 8 ) a n dr e s i d u ep r e s s u r ed u r i n gs w a il o w ( p = 0 0 0 2 ) ，i n c r e a s el e sr e l a x a t i o nm t e ( p 2 0 0 2 9 ) ，s h o r t e n e dt h ed u r a t i o no fe s o p h a g e a lb o d yc o n t r a c t i o n ( p = 0 0 0 3 ) c o n c i u s i o n s t h ei c e dw a t e rc o u l di n c r e a s el e sr e s t i n gp r e s s u r e ， p r o l o n gt h e c o n t r a c t i o n d u r a t i o no fe s o p h a g e a ib o d y ，a n de x a c e r b a t ed y s p h a g i a ，r e g u 唱i t a t i o na n dc h e s tp a i n o nt h eo t h e rh a n d ，h o tw a t e rc o u l dr e d u c el e sr e s t i n gp r e s s u r e ，a s s i s tl e sr e l a x a t i o n ， s h o n e nt h ec o n t r a c t i o nd u r a t i o no fe s o p h a g e a lb o d ya n dr e l i e v es y m p t o m s h o tw a t e r d r i n k i n gt h e r a p yi sr e c o m m e n d e dt oa c h a i a s i ap a t i e n t s p a t i e n t sa r es u g g e s t e dt oe a th o t a n dw a 订t 1f o o db u tt oa v o i di c e df o o d a b s t r a c ti v o p t i o n sb e t w e e nh o tw a t e rd r i n “n gt h e r a p ya n dp n e u m a “c d i l a t i o ni na c h a i a s i ap a t i e n t s b a c k g r o u n d a sd i s c u s s e dp r e v i o u s l y ，h o tw a t e rd r i n k i n gt h e r a p yw a sf o u n dt 0r e l i e v e d y s p h a g i a ，r e g u 曙i t a t i o na n dc h e s tp a i ni na c h a i a s i ap a t i e n t s ，w i t hf e w e re m c a c i e s t h a np n e u m a t i cd 1 a t i o ne s p e c i a l l yo nd y s p h a g i a a l b e i tp n e u m a t i cd i i a t i o ni sr e g a r d e d a st h ef i r s ti i n et h e r a p y ，i ti sc o n f 而n t e dw i t hp r o b l e m ss u c ha sp e r f o r a t i o n ，t h ea n x i e t y a n df 髓ro fp a t i e n t sa n da l s ot h ee c o n o m i ce x p e n d t h ea i mo ft h i sr e s r c hw 嬲t 0 f i n do u tw h a tk i n do fp a i t i e n t sa r es u i t a b l ef o rh o tw a t e rd r i n “n gt h e m p ya n do nt h e c o n t r a r y ，s u i t a b i ef o rp n e u m a t i cd i l a t i o n m e l h o d s w es u g g e s t e dt h ee n r 0 i i e dp a t i e n t sf 而mt h ec l i n i c so fp e k i n gu n i o nm e d i c a l c o l i e g eh o s p i t a i ，t od r i n k2 0 0 m io fh o tw a t e rb e f o r e 锄da 舭ram e a l ，t oc h e w c a r e f u l i ya n ds w a l l o ww i t hh o ts o u p ，a n dt od r i n ka n o t h e r2 0 0 m lo fh o tw a t e r2 h b e f o r es l e e p t h e yw e r ef o l l o w e do np h o n ec a l lo n ew e e kl a t e r ，a n dt h e nf i l l e dt h e q u e s t i o n n a i r e s t h e yw e r - ef i n a l l ya s k e dt oh a v eav i s i tt oa ne x p e r s p e c i a l i z e di n a c h a i a s i at 0d e t e m li n ew h e t h e rt oh a v ep n e u m a t i cd i l a t i o no rc o n t i n u ew i t hh o tw a t e r d r i n k i n gt h e 阮p y t h e yw e r ea i s oa s k e dt oh a v et h eg e lc l e a r a n c ee x a md e s c r i b e di n p a r ti i d e m o g r a p h i cc h a r a c t e r s ，s y m p t o mc o r c s ，m a n o m e t qd a t aa n dg e it m n s i tt i m e w e r ec o m p a r e d r e s u l t s p a t i e n t sc h o s e nt oh a v ed i l a t i o nw e r ef o u n dt oh a v eh i g h e rl e sr e s t i n gp r e s s u r e ， h i g h e rd y s p h a g i as c o r eb e f o r ea n da r e rh o tw a t e rd r i n k i n gt h e r a p yt h a np a t i e n t s r e m a i n e dt oc o n t i n u ew i t hw a t e rd r i n k i n gt h e 豫p y ，w i t hap - v a l u eo f0 0 4 ，0 0 0 8 ，a n d 0 0 0l i e s p e c t i v e l y ：c a l c u i a t e db ys t a t i s t i c a lp e r c e n t i l e s ，w ec o u l de x p e c tt h a t t h e s e p a t i e n t sw o u l dh a v e9 0 o fc h a n c e st oa v o i dd i l a t i o n a n dc o n t i n u ew i t hw a t e o d r i n k i n gt h e r a p y ，i f t h e i rl e sr e s t i n gp 1 e s s u r ei si o w e rt h a nl7 m mh g ，a n dt h e yh a d a d y s p h a g i as c o r eo f2a n d1b e f o r ea n d a r e rh o tw a t e rd r i n k i n gt h e r a p y c o n c l u s i o n s n o ta i la c h a i a s i ap a t i e n t sw e r ec a n d i d a t e sf o rp n e u m a t i cd i l a t i o n a st h ei n i t i a l t h e m p y h o tw a t e rd r i n k i n gr e m a i n s a na l t e m a t i v ef o rp a t i e n t sw i t hl o w e rl e sp r e s s u r e ， l o w e rd y s p h a 西as c o r c sb e f o r ea n da r e rd r i n k i n gt h e r a p y o nt h eo t h e rh 锄d ，p a t i e n t s w h od on o tm e e tt h ep r e v i o u sc r i t e r i aw e r ec a n d i d a t e sf o rd i l a t i o n a sf o rp a t i e n t sw h o f e a ra b o u td i l a t i o n ，t h e yc o u l db eo nh o tw a t e rd r i n k i n gt h e r a p yo ns o m ee f f e c t ，b u tn e e d i o n gt e r mc i i n i c a if o l i o wu p k e yw 6 r d s ：a c h a l a s i 巩h 0 tw | a t e rd r i n k i n gt h e r a p y ，c i i n i c a ie f f i c a c y ，t e m p e m t u r e a n de s o p h a g e a lm o t i l i t y ，c l e a r a n c eo ff o o dr e s i d u e l l 英文缩写 2 s i r p e b a e b d l e s l e s p l e s r p l e s r r r t u e s 英文缩略词表 英文全称中文全称 2 s e c o n d - i n t e r g r a t e dr e i a x a t i o np r e s s u r e2 秒钟整合松弛压 a m p i i t u d eo f e s o p h a g e a ic o n t r a c t i o n 食管体部收缩幅度 d u r a t i o ne s o p h a g e a lc o n t m c t i o n 食管体部收缩时限 l o 、v e re s o p h a g e a is p h i n c t e r 食管下括约肌 l e sr e s t i n gp r e s s u r e 食管下括约肌静息压 l e sr e s i d u ep r e s s u r e 食管下括约肌残余压 l e sr e l a x a t i o nr a t e 食管下括约肌松弛率 r o o mt e m p e r a t u r e 室温 u p p e re s o p h a g e a is p h i n c t e r 食管上括约肌 1 2 第一部分贲门失弛缓症患者饮水治疗的临床疗效和 安全性 背景和目的 t h o m a sw i l i i s 早在1 6 7 4 年报道了首例贲门失弛缓症1 。它是一种罕见的食 管动力性疾病，人群年发病率为o 6 10 万2 。贲门失弛缓症发病率虽然低，但是 它严重影响患者进食及生活质量。王智风等报告，对贲门失弛缓症患者进行s f 3 6 生活质量评分时显示，患者在生理功能、社会功能、情感职能及精神健康方面显 著低于健康对照组3 。它的病变表现为食管下段括约肌松弛障碍，同时伴有食管 体部运动异常1 。通过高分辨测压，贲门失弛缓症可以分为3 个亚型，第1 型为 吞咽时食管不伴有食管体部普遍压力化( w i t h o u tc o m m o np r e s s u r i z a t i o n ) ：第1 i 型为测压时，至少有2 次吞咽动作伴有食管体部的普遍压力化( w i t hc o m m o n p r e s s u r i z a t i o n ，即远端食管收缩压力 3 0 m m h g ) ；第1 i i 型为吞咽时食管远端伴有 强力收缩( v i g o r o u sa c h a l a s i a ) 4 。 贲门失弛缓症发病原因复杂，有明确发病诱因者占6 3 9 ，其中受情绪影 响5 1 2 ，过度劳累2 1 1 ，工作压力1 5 7 ，应激事件1 5 7 3 。在过去数1 0 年里，对贲门失弛缓症发病机制的研究指出贲门失弛缓症患者食管肌间神经丛 n o s 神经元的病变是造成食管下段括约肌松弛障碍的重要原因。易感机体对 n o s 神经元产生自身抗体，造成了n o s 神经元凋亡5 。自身抗体可能继发于病 毒，尤其是疱疹病毒感染，也有部分继发于副肿瘤综合征，但是大部分患者发病 机制仍然不明确。 贲门失弛缓症主要有三大症状。第一是吞咽困难，第二是反食相关症状，第 三是胸痛6 。吞咽困难是患者最主要，也是最影响生活状态的症状。因为吞咽困 难存在，患者进食受限，进食时间较长，进食种类也受到很大限制，不少患者每 日只能进流食。有些患者“发明”了各种帮助吞咽的方法：比如站着进餐，吞咽 时仰头，使劲的按压捶打剑突位置。还有患者尝试进餐时喝水帮助吞咽。吞咽困 难还会让患者产生羞怯感，不敢和同事朋友一起进食，影响了社交生活。长期进 食受影响，患者往往会出现消瘦及营养不良。反食相关症状也是主要影响生活状 态的症状。残留在食管内的食物没有及时进入胃腔，容易在餐后或者夜间睡眠时 反食至咽部或鼻腔，吸入气管，造成反复咳嗽，甚至是肺部感染。不少患者有夜 间被呛醒的经历，严重的影响睡眠。胸痛也是贲门失弛缓症常见的症状，胸痛常 常出现在年轻的患者，随着病程的进展，胸痛会逐渐缓解6 。并且胸痛的缓解， 并不像吞咽困难那样随着扩张治疗或者h e l i e r 手术立刻缓解7 ，相反临床观察到 部分患者可能在扩张后的胸痛的发作会加重。 1 3 贲门失弛缓症的治疗目前包括药物治疗、内镜下注射肉毒素或者气囊扩张， 以及h e i i e r 手术。常用的药物治疗为硝酸酯类和钙离子拮抗剂。这类药物作用持 续时间较短，仅为半小时左右8 ，并且还有副作用。例如硝酸酯可能在部分患者 中会诱发难以忍受的搏动性头痛，长期服用还会存在耐受的问题造成疗效下降。 内镜下注射肉毒素短期疗效较好，一个月时的症状缓解率可以达到7 8 t 。但是 肉毒素治疗复发率高，一年的复发率可以高至2 3 9 。目前贲门失弛缓治疗争议 的焦点在选择内镜下气囊扩张还是h e l l e r 手术。h e l l e r 手术长期有效率最高，即 使是随访2 0 年，也有6 7 的有效率m 。但是h e l i e r 手术高有效率带来的是较高 的副作用发生率，即使加上了胃底折叠术，也有2 1 的患者存在病理性的酸反流， 术后依赖p p i 治疗的总剂量较内镜下气囊扩张大，1 2 。内镜下气囊扩张短期有效 率( 8 2 ) 高于肉毒素，5 年复发率低于肉毒素( 5 0 ) 。6 虽然术后有2 5 的患 者存在病理性酸反流，但是总p p l 治疗剂量低于h e l l e r 手术1 2 1 3 。因此，内镜下 气囊扩张成为贲门失弛缓症的一线治疗，并且推荐治疗模式为复发后的 o n d e m a n d 模式6 。 虽然内镜下气囊扩张成为贲门失弛缓症的一线治疗，但是扩张后仍有部分患 者有吞咽困难，这部分吞咽困难除了吞咽时下食管括约肌仍有松弛不全的因素外， 还与食管体部的运动障碍有关系6 。此外，如前所述，胸痛症状并不随着吞咽困 难的缓解而缓解，相反，临床观察到部分患者可能在扩张后的胸痛的发作会加重。 我们观察到，部分患者通过饮水能帮助吞咽食物，还有部分患者通过饮热水帮助 缓解发作性的胸痛。既然饮水在这部分患者起了治疗作用，那我们设想，能不能 建立一种饮热水治疗的策略，调动患者的主动性，帮助更多的患者缓解以上的症 状呢? 我们设想的策略就是让患者在三蟹煎圣：墨筮鲑：三蟹蜃圣：量盆鲑：睡煎2 尘吐：釜丛用二托2 q q 坐! 垫丞。热丞量廑盘塾篁：整缝这用：迭届逵廑撞盟 吐堕丞翌邀! 餐史盒物细嚏馒塑：囝汤丞鲎堡! 在以下的研究中，我们将通过前 瞻性的临床观察，观察这个饮热水治疗策略对于缓解症状的作用，比较它和扩张 治疗有效率的差异，并且讨论它的可能存在的副作用。 对象和方法 一研究对象： 北京协和医院2 0 1 0 年2 月至2 0 l o 年5 月连续入组的责门失弛缓患者，其年 龄分布为l8 6 5 岁。诊断需要满足临床上有吞咽困难和反食相关症状，食管测压 提示l e s 松弛障碍及食管体部缺乏蠕动性收缩。食管钡餐提示食管下段狭窄， 1 4 成鸟嘴状纤细。无反流性食管炎和食管癌等继发狭窄的证据。墨塞丛丞遨查国蕉， 没有其他合并疾病，能够配合检查和电话随访。 二研究方案 向所有入组患者详细解释饮水试验过程以及可能遇到的情况，签署知情同意 书。本研究为北京协和医院伦理委员会答辩通过。具体流程见图1 1 ( 一) 饮热水治疗试验计划：参与研究的门诊贲门失弛缓症的患者，从确诊当天 开始，采取饮热水治疗方案。具体方案为：三餐前3 5 分钟，三餐后3 5 分钟，睡前2 小时，各饮用一杯2 0 0 m i 热水。热水温度为5 0 ，连续大 口饮用，饮用速度按照平时喝水习惯。餐中食物细嚼慢咽，用汤水送饭。 观察时间为一周。 ( 二) 问卷调查：所有参与饮热水治疗试验的患者，在治疗试验结束后，接受饮 热水治疗电话调查问卷调查( 具体项目和各项计分算法见附录l 和2 ) ， 调查主要内容包括： 1 饮热水治疗情况：饮水的时间，饮水的温度以及饮水量，是否是每天 坚持，饮水副作用，患者对治疗是否满意。 2 饮水前及饮水后症状调查，包括吞咽困难相关症状评分，胸痛相关症 状评分，和反食相关症状评分。 ( 三) 门诊专家回访：参与饮热水治疗试验的患者，在一周结束后，由同一个对 贲门失弛缓治疗有丰富经验的专家确定下一步治疗计划：继续喝水治疗还 是内镜下气囊扩张。专家回访采用部盆直法，即专家根据患者的临床表现， 参考患者的食管测压结果( l e s 静息压，残余压，松弛率) ，食管钡餐的 形态，以及患者对喝水治疗是否满意对患者做出是否要接受扩张治疗的判 断。专家不知道症状评分的具体数值，不知道贲门失弛缓症食管测压亚型。 ( 四) 扩张后保持饮热水治疗：要求所有经内镜下气囊扩张后的患者保持饮热水 治疗，具体治疗方案同前。在一周后接受饮热水治疗电话调查问卷调查， 调查项目同前。 ( 五) 扩张后停止饮热水治疗：所有在内镜下球囊扩张后的患者，在扩张后满一 个月时，被要求停止喝水治疗一周。在一周结束后，接受电话调查问卷随 访，调查项目同前。 ( 六) 观察指标：吞咽困难相关症状评分，胸痛相关症状评分，和反食相关症状 各项评分等，具体指标见结果部分。 图1 1 贲门失弛缓症饮水试验治疗i 临床观察流程图 巨固 介 自台仓仓 三统计学处理： 问卷各项计分使用统计分析软件s p s s1 8 0 进行频数统计、均值计算、中位 数计算、配对非参数检验，列联表分析等统计学处理，具体应用情况见结果部分。 p 值 0 0 5 为显著差异，以“掌”表示；p 5 分) 。 表卜1 2 贲门失弛缓患者胸痛程度分布 3 胸痛发作频率：如表1 1 3 ，多数患者胸痛偶尔发作，少于一周2 次。 表卜1 3 贲门失弛缓患者胸痛频率分布 三饮水试验一周症状评分变化 ( 一) 吞咽困难相关症状变化