呼吸系统临床管理王斌.ppt

小儿呼吸衰竭的临床管理Managementofrespiratoryfailure,南方医科大学珠江医院全军儿科中心王斌,SignsofInefficiency呼衰的体征,ThoraxDeformations胸廓变形DistendedAbdomen腹胀UncoordinatedBreathing呼吸不协调,小儿呼吸衰竭实质,小儿通气和肺泡细胞换气功能的障碍临床标准：I型呼吸衰竭PaO26.67kPa(50mmHg)。II型呼吸衰竭PaO26.67kPa,PaCO26.67kPa。轻症PaCO26.679.33kPa(5070mmHg)。重症PaCO29.33kPa。,小儿呼吸衰竭的常见原因,影响参与呼吸的器官系统功能的因素,IncreasingWorkloadresultsin:作功负荷增大导致IncreasedmetabolicNeedofRespiratoryMuscles呼吸肌的代谢需求增加HigherCatecholamineRelease儿茶酚胺释放增加RedistributionofPerfusiontoRespiratoryMuscles呼吸肌灌流再分布DistributiveShock休克,PathophysiologicAlterationwithprogressionofRespiratoryFailure进行性呼衰的病理生理改变,ClinicalSignofEnergeticFailure能量衰竭的临床体征,DecreasedspontaneousMotoractivityonlybreahing“自主活动减少，只有呼吸VasoconstrictionofSkin皮肤血管收缩CirculatoryShockwith休克IncreasedHeartRate心率增快MetabolicAcidosis代酸Apnea呼吸暂停,小儿呼吸衰竭的监测,呼吸系统气喘呼气呻吟呼吸音弱或者无呼吸音鼻翼扇动胸壁收缩呼吸急促、缓慢、暂停发绀心脏心动过缓或极度心动过速低血压或高血压毛细血管充盈时间延长,大脑烦躁不安易激惹头痛神志模糊惊厥昏迷全身情况疲劳大汗淋漓,（一）临床症状和体征,(二)实验室检查：血气指标,I型呼吸衰竭PaO26.67kPa(50mmHg)。II型呼吸衰竭PaO26.67kPa,PaCO26.67kPa。轻症PaCO26.679.33kPa(5070mmHg)。重症PaCO29.33kPa。,呼吸衰竭病情分级,摘自：人民卫生出版社诊断学第五版。P556,(三)呼吸衰竭的仪器监测,无创监护一般生理状态的监护皮肤O2电极皮肤CO2电极连续性无创监测的动脉血样饱和度SaO2（脉搏氧计）呼气末CO2监测机械通气的病人呼吸机自身检测参数,有创监测定期动脉血样血气分析。脐动脉插管。肺动脉插管。,（四）一些监测指标的临床意义,肺泡动脉血氧分压差P(A-a)O2。该项指标代表氧气通过肺泡交换进入毛细血管的能力；病理情况下P(A-a)O2增大表示肺受累致氧合障碍。混合静脉血氧分压PVO2。混合静脉血或中心静脉血，指全身各部分静脉血混合后的静脉血，通常是通过右心导管取自肺动脉、右心房或者右心室的血。PaO2与PVO2之差反映组织摄取利用氧的能力，正常值0.8kPa，该值缩小，说明组织摄取耗氧能力障碍，反之则说明组织需氧耗氧增加。,氧合指数（OI，PaO2/fiO2）。衡量氧气交换能力的指标。OI可随fiO2的增加而增大，但在一定程度上，降低了吸入气氧浓度对氧分压的影响，使变化范围减少，一般为430560mmHg，理论上的最大值为660mmHg。顺应性（compliance）。有静态顺应性（Cs）和动态顺应性(Cd)。前者是气流消失后单位压力变化时潮气量的变化，反映胸肺阻力；后者则为呼吸运动时单位压力下的潮气量变化，不仅受到胸肺阻力的影响，也显著受气道阻力变化的影响。机械通气时的计算公式为Cs=潮气量/（平台压呼气末压），Cd=潮气量/（峰压呼气末压）。,内源性PEEP（PEEPi）。呼气末肺组织恢复功能残气位时，不能恢复至弹性平衡容积，肺组织的弹性回缩力将大于胸廓的弹性扩张力，呼气末仍可存在呼出气流，肺泡压力仍然大于大气压，这部分压力就是PEEPi。一般的呼吸情况下，甚至ARDS患者轻度的PEEPi可以改善换气，不需处理，但哮喘患者和COPD患者无严重换气功能障碍，PEEPi无任何优点，需积极处理。呼气末CO2分压（PetCO2）:反映肺泡气CO2分压的变化。呼吸频率显著增快时可能采集不到实际肺泡气影响准确性。,小儿呼吸功能维护和替代,呼吸衰竭一经诊断，甚至在怀疑患儿有呼吸衰竭可能性的存在的时候，就应立即按呼吸衰竭的要求进行正确的处理。,（一）临床一般处理-氧疗,（二）纠正内环境紊乱,纠正酸中毒。呼吸衰竭病人通常都合并代谢性酸中毒，及时的纠正酸中毒对于保护器官功能，提高抢救成功率均有积极的意义。防止和纠正休克。呼吸衰竭，合并酸中毒等多因素的影响，患儿容易出现微循环障碍，及时地纠正休克对于抢救的成功也十分重要。水电解质平衡和热量的供应。部分病人治疗过程中，虽然生命体征很快可以控制平稳，但长时间需要辅助呼吸或氧疗，有可能与液体供应不足、营养不良有关。,（三）表面活性物质应用,原理：对于早产儿肺透明膜病和成人急性呼吸窘迫综合征（ARDS），其发病机理有相似之处，就是肺表面活性物质的缺乏优越性：外源性肺表面活性物质目前已经有正式批准的进口制剂，可以作为替代治疗的手段，迅速改善肺泡表面张力，防止肺泡萎陷，改善通气，从而进一步避免由于缺氧酸中毒导致多器官功能衰竭，大大提高呼吸窘迫的抢救成功率适应症：呼吸窘迫综合征病人，尤其是新生儿肺透明膜病，预防及治疗性用药效果均比较好。局限性。药品来源比较困难，价格昂贵。,（四）机械通气：（下部分详述）（五）体外膜氧合ECMO（六）NO吸入,机械通气,（一）气管插管,气管插管应该由有经验的医生或护士进行，插管应在20秒钟内完成，实施插管的前后应给予高浓度氧气吸入1分钟。如果一次插管不成功，患儿在吸氧情况下生命体征尚可的情况下，应等患儿充分吸氧休息，再进行第二次插管。喉镜暴露声门后，应立即清理干净呼吸道，患儿声门痉挛时不要强行插入。选择口径大小适当的气管插管，太小则容易漏气，太大则容易对声门和气管壁造成损伤。气管插管可经口腔或鼻腔，两者没有明显差别，经鼻腔容易固定，但有人认为容易造成鼻腔结构破坏。,（二）机械通气方式,1控制通气（controlventilation,CV,C）通气量及通气方式全部由呼吸机决定，与自主呼吸无关。分压力控制通气和容量控制通气。（1）容量控制通气(volumecontrolventilation,VCV)：即传统意义上的控制通气，也简称CV。潮气量、呼吸频率、吸呼气时间比完全由呼吸机控制。其压力变化为间歇正压，可为容量（比例）或时间转换。（2）压力控制通气（pressurecontrolventilation，PCV）:分两种基本类型。一是传统意义上的通气模式，即压力转换式；一是时间或比例转换式，压力为梯形波或方波，流量为递减波。后者已逐渐取代前者。,2.辅助通气（assistventilation,AV）通气量（或压力）由呼吸机决定，但由自主呼吸触发，呼吸频率和吸呼气时间比随自主呼吸变化，可理解为控制模式同步化。也分为容量辅助通气（volumeassistventilation，VAV）和压力辅助通气（pressureassistventilation，PAV）。,3.辅助/控制通气（ACV，或AC）是上述两种通气方式的结合，也分定容型（VACV，AC和定压型（P-ACV,或P-AC）。自主呼吸能力超过预设呼吸频率为辅助通气，低于预设呼吸频率则为控制通气。预设呼吸频率起“安全阀”作用，有利于防止通气过度或不足，也有利于人机的配合。现代呼吸机多用此方式取代单纯控制通气和辅助通气。,4.间歇指令通气（intermittentmandatoryventilation，IMV）上述通气方式总的特点是：不管自主呼吸次数多少和强弱，呼吸机皆按预设值（潮气量或压力等），对每次呼吸给予通气辅助，故称谓持续指令通气（continousmandatoryventilation，CMV）。而IMV的特点则是呼吸机间断发挥通气作用，每两次机械通气之间是自主呼吸，此时呼吸机只提供气量。在自主呼吸期间可加各种“自主性通气模式”。间歇指令通气分容积控制间歇指令通气（VC-IMV，IMV）和压力控制间歇指令通气（PC-IMW）。VC-IMV是传统意义上的间歇指令通气，每次机器输送的潮气量是恒定的，PC-IMV的自变量则是压力。,5.同步间歇指令通气（synchronizedintermittentmandatoryventilation，SIMV）即IMV同步化，特点是呼吸机皆设定一定的触发窗，一般为呼吸周期时间的后25。在这段时间内，自主吸气动作可触发呼吸机送气，若无自主呼吸，在下一呼吸周期开始时，呼吸机按IMV的设置要求自动送气（图）。现代呼吸机的IMV皆有同步功能，此时IMV和SIMV有相同的含义。,反映通气周期中容积随时间变化，同时也可以看成是潮气量的曲线（积分）,6.压力支持通气（pressuresupportventilation,PSV）自主呼吸触发和维持吸气过程（间接影响吸呼气的转换），呼吸机给予一定的压力辅助。压力波为方波，流速为递减波，流速转换。吸气流速、潮气量、呼吸频率受自主呼吸能力和通气压力的双重影响，是目前最常用的通气模式。无自主呼吸的患者不能使用；呼吸中枢兴奋性显著降低、神经肌肉严重病变、吸肌极度疲劳的患者不宜应用；气道阻力显著增高，胸肺顺应性显著降低的情况下易导致通气不足，也不宜单独使用。,7.持续气道内正压（continuouspositiveairwaypressure,CPAP）呼吸机在整个呼吸周期中只提供一恒定的压力，整个通气过程由自主呼吸完成。实质是以零压为基线的自主呼吸基线上移。其作用相当PEEP。,8.叹气样通气（sigh）相当于自然呼吸中叹气样呼吸，潮气量大小增加0.51.5倍，其作用是扩张陷闭的肺泡，多在容量辅助控制通气时发挥作用，部分呼吸机是通过增加PEEP（潮气量不变）达到叹气样呼吸的作用。,（四）机械通气的参数,潮气量不同教科书推荐的潮气量有所不同，基本上在510ml/kg体重。定容型通气，潮气量是预设值，而定压型通气是因变量。,通气压力在25cmH2O压力以下是比较安全的，但由于病人肺顺应性千差万别，要根据病人胸廓扩张情况、肺呼吸音、以及检测的潮气量等因素进行及时地调整。显示的压力实质上是连接管路近患者端的压力压力变化的最高压力称谓峰压在吸气未若堵塞呼气口。平台压,气流量：有时呼吸机需要一个基本的系统要求的气流量，因此在设定的时候不能低于此数。一般新生儿可选用46L/m。吸气时间、呼吸频率、吸呼比：这三个参数互为因变量，一般新生儿的呼吸频率在3060次分，吸呼比1：12。在常频呼吸机，如呼吸频率80次分则影响气体的有效呼出。,氧气浓度：开始使用呼吸机时氧气浓度可以适当给高，可以使用80氧气甚至纯氧，以使机体迅速改善缺氧状态，然后根据病人病情变化下调。60以上浓度属于高浓度氧，不宜长时间吸入。PEEP:通常情况下，可以用35cmH2O的PEEP，而RDS、肺出血等病人则需要较高的PEEP，可以到610cmH2O。,（五）机械通气其他一些图形监测-流速曲线,（五）机械通气其他一些图形监测-压力/容积环,（五）机械通气其他一些图形监测-压力容积环,（五）机械通气其他一些图形监测-压力容积环,（五）机械通气其他一些图形监测-压力容积环,（五）机械通气其他一些图形监测-压力容积环,（五）机械通气其他一些图形监测-流速容积环,（五）机械通气其他一些图形监测-流速容积环,（五）机械通气其他一些图形监测-流速容积环,（六）撤机,撤机的条件要求：原发病的痊愈或好转。这是呼吸衰竭能得到治愈或改善的根本所在，否则即使暂时可以撤机，呼吸衰竭有可能再次发生。极低出生体重儿体重开始增长，营养状态好。病人咳嗽发射存在，以自行清理呼吸道分泌物。自主呼吸较强，能保证有效的呼吸运动。参数要求低：氧浓度40以下，最好30以下；SIMV模式下预设呼吸频率24hours以上条件持续时间,FacultativeConditionsforsuccessfulextubabtion:成功拔管的特定条件,Compliance1ml/cmH2O顺应性0.75ml/cmH2O0.5ml/cmH2O1.5kgCertainTubeLeakage有明确的插管气漏Noadditionalmetabolicburdens(e.gfever)无额外的代谢负担（如，发热）NormalHemoglobinHb正常NormalGastro-intestinalFunction135(3):339-),(十)机械通气的一些新进展高频振荡通气HFOV,原理：通过活塞或者其他机械装置，使空氧混合后的气体产生振荡，用小于生理潮气量和高于正常呼吸频率4倍以上的呼吸频率进行通气，吸气和呼气都是主动的。在高频通气过程中，气体的交换与常频通气的交换有所不同，由于气体的高频振荡，通过摆动性对流搅拌作用、对流性扩散等使气体分子扩散效应增强。,humidifierinsidepatientcircuit,PrinciplesofHFO:PistonPumporLoudspeaker,MAP,impedancetube(highimpedanceforfosc),stenosisforMAP(highresistanceforspont.breathing),HFOVonlyincombinationwithCPAP,piston,CPAP+HFOV(spontaneousbreathing),flowofspontaneousbreathing,Verylittlepressurechangeduetospontaneousbreathing,oscillatoryflow,HFO+CMV+PressureControl,HFOVduringwholebreathingcycle,InitialsettingsforHFOV,FiO2:1.0MeanAirwayPressure:2-6cmH2Ohigherthanconventionalventilation.Biasflow:15L/minFrequency:10-15Hzinneonates,6-10Hzinolderpatients.Inspiratorytime:33%Power:2.0-4.0(amplitude20-30cmH2O),Oxygenationmanagement,IncreaseMAPuntilsaturationsreach90%Then,decreaseFiO2progressivelydownto0.60.Ifsaturationsdropbelow90%thenincreaseMAP.,Switchbacktoconventionalventilator,HFOVcanbeweanedgraduallytoCPAPbyloweringtheAmplitude.(insmallinfants)Switchtoconventionalonce:(inpediatricpts)MAP15cmH2OFiO20.50adequategasexchangeimprovingpulmonaryfunction,SuccessfulswitchfromHFVtoconventionalventilation,AdequateoxygenationandventilationFiO260rate30bpmPIP30cmH2O,优越性：气体分子弥散效果好、气道压力及吸气潮气量低，可改善常频通气下氧合不足病人的氧合情况，且不至于产生气道损伤。也可以和常规通气方式结合使用。,适应征：适应征于常频呼吸是一样的，其使用的优越性主要是对于在常规正压通气时，需要较高通气压力和潮气量的患者、和发生气压伤及其高危因素患者、循环功能不稳定患者。从理论上讲，新生儿和小婴儿对通气压力比较敏感，更适宜高频振荡通气。,HFOV,whenappliedearlyandwhentheclinicstrategyofmaintenanceofoptimallungvolumeisused,improvesoxygenationintheacutestageofRDS,reducetheneedofsurfactantadministration,andcandecreasetheinjurytolungtissueeveninextremelyimmaturemewborn(Palvka,r.etal.Intensivecaremed.2019Jan;25(1):69),(十)机械通气的一些新进展NO吸入疗法,原理：NO是一种内源性的血管扩张剂，目前认为NO激活鸟苷酸环化酶（sGC）,提高平滑肌内环鸟苷酸（cGMP）水平，使血管平滑肌扩张；此外NO还作为一种NANC递质参与血管张力的调节。在肺动脉高压和、通气血流比例失调时，吸入NO使肺动脉扩张，使上述情况得到改善。,Schematicofvasoconstrictionofpulmonarybedwithnormalandatelectaticalveoli.B.Nitroprusside(NTP)causesnon-selectivevasodilationofallpulmonaryarteries,whichmayworsenventilation-perfusion(V/Q)matching.C.Inhalednitricoxide(NO)dilatesonlyventilatedalveoli,anoutcomethatimprovesV/Qmatching.(FromLunnR:Subspecialtyclinics:Anesthesiology;Inhalednitricoxidetherapy.(MayoClinProc2019;70:247-255;withpermission.),优越性：NO可以使血管扩张，吸入的NO选择性作用于肺血管，可以使肺血管阻力减少，改善肺血流；NO对肺的免疫功能有调节作用，同时有研究表明NO是一个重要的抗炎分子；NO作用于气道平滑肌NANC神经受体，维持气道平滑肌张力。,适应症：持续性肺动脉高压是新生儿疾病中主要适应症。国外有META分析认为NO吸入对于早产儿呼吸衰竭没有作用。,局限性：高浓度氧与高浓度NO结合产生NO2，可对气道黏膜和肺泡表皮细胞造成损伤。NO需要专门的吸入装置，比较昂贵，医用NO气源缺乏。,中国循证医学中心新生儿组一篇译文CochraneReview:Inhalednitricoxideforrespiratoryfailureinpreterminfants,评价者：BarringtonKJ,FinerNN结论：目前没有一篇已经发表的研究支持在早产儿中使用一氧化氮吸入疗法。除了作前瞻性随机对照试验外，不应对早产儿使用一氧化氮吸入疗法。/index-chinese-1.htm,(十)机械通气的一些新进展液体通气,.原理:利用具有携带氧气和二氧化碳能力的液体物质作为通气介质进行机械通气。目前比较受推崇的液体介质是全氟化碳（perfluorocarbin,PFC）。这是一种惰性物质，化学性质稳定，表面张力低，对氧气和二氧化碳有高度的可溶性。但全液体通气技术要求复杂，近年来国外发展了将常规通气和PFC气道内应用结合气来的技术，就是所谓部分液体通气（PLV）。,Schematicoftheperfluorochemicalcompoundperflubron(LiquiVentR;lliancePharmaceutical,SanDiego,CA).Thislowmolecularweight(499;8F17Br)compoundisverystable,isbiologicallyinert,andisnotmetabolized.,IllustrationofPLVinapreterminfant.1.TheventilatorwarmsandoxygenatesPFCliquidduringslowinstillation.2.Asliquidentersthesideportoftheendotrachealtube,theventilatorcarriesPFCtothedistalareasofthelung.3.AsPFCliquidaccumulatesinthelungs,atelectaticregionsofthelungsareexpandedfromAtoB.4.OxygenandcarbondioxideareexchangedbetweenalveolarPFCliquidandbloodpassingthroughthepulmonarycapillaries.5.Carbondioxideisremovedinexpiredgasesbytheventilator.,Chestradiographicchangesinan11-month-oldinfantwithacuterespiratorydistresssyndromethathaspersistentpulmonaryconsolidationdespite3weeksofextracorporeallifesupport(A).Theradiopaqueperflubronshowsgraduallungvolumerecruitmentafter4(B)and24(C)hoursofpartialliquidventilation.Thislungrecoverypersistsafterextracorporeallifesupportandpartialliquidventilationisstopped(D).,Tidalpressure-volumeloopsfromafull-terminfantwithcongenitaldiaphragmaticherniabefore(pre),during(4and24hrs),and48hoursafterPLV