（应用心理学专业论文）儿童注意缺陷障碍的认知行为干预研究.pdf

两南大学硕十学位论文摘要 儿童注意缺陷多动障碍的 认知行为干预研究 应用心理学专业硕士学位申请人孔德荣 、指导教师赵玉芳 摘要 儿童注意缺陷多动障碍( a d h d ) 是最常见的儿童精神行为障碍之一，是一种根据行为来 界定的神经心理疾病，主要表现为活动过度、注意力集中困难、情绪不稳定、行为冲动等， 如不能及时有效的进行治疗干预，会导致a d h d 儿童学习成绩差、社会适应不良、自我评价低 和家庭应激等一系列问题，甚至可能发展成反社会人格障碍和违法犯罪等危害社会的严重后 果。因此，a d 皿已成为国际上倍受关注的一个重要的临床和精神卫生问题。 目前治疗a d i d 的方法比较多，有药物治疗、行为疗法、认知一行为疗法、e e g 生物反馈 疗法等各种方法，但至今并没有任何可以完全治愈的方法，因此，实践领域迫切需要有效的 干预措施，以降低a d 皿儿童的发展风险。本研究以郑州市第八人民医院门诊就诊的a d h d 患 几为研究对象，将符合试验入组标准的8 l 例患儿随机分为两组：药物治疗组和认知行为治疗 组，药物治疗组采用单纯的西药利他林治疗，认知行为治疗组采用自我控制训练，分别对入 组患儿进行为期1 2 周的观察治疗，治疗结束3 个月末并进行跟踪随访，采用数字划消测验、 c o n n e r s 教师评价量表及c o n n e r s 父母评价量表，在治疗前、治疗第4 周末、第8 周末、第 1 2 周末及治疗结束3 个月末分别对两组患儿进行评定，通过两组间及组内治疗各斯自身前后 的评定对比，旨在探讨认知行为治疗( 自我控制训练) 对a d 哪疗效及三种亚型间的疗效特点， 为a d h d 患儿提供理想的治疗手段。 将所有资料数据用均数标准差( x 鸯表示，使用s p s s l 3 o 统计软件，采用单因素方 差分析法，计量资料的均数、标准差及配对t 检验，以口= 0 0 5 作为检验水准，以口= o 0 1 作为显著性检验水准，用s n k 法进行各组间的两两比较。 结果发现 1 两组内及两组间的数字划消注意力测验结果比较显示：在认知行为治疗组中，治疗各期与 治疗前相比，划对数与净分数均有不同程度的提高，而错误数、漏划数及失误率均呈递次降 1 两南大学硕十学位论文摘要 低趋势，差异显著( p o 0 5 或p o 0 1 ) 在治疗第1 2 周末人知行为治疗组划对数、净分数较 同期药物治疗组明显提高，差异有统计学意义( p o 0 5 ) ，治疗结束3 个月末划对数和净分数 继续提高，而错误数、漏划数及失误率继续下降。而药物治疗组各测验结果却保持不稳定。 以上结果表明：认知行为疗法( 自我控制训练) 对a d h d 具有肯定的疗效，尤其是远期疗效比 药物更理想。 2 两组内及两组间的c 伽n e r s 量表评分结果比较显示：药物治疗组在治疗的第4 周末 c o n n e r s 量表评分各因子分下降非常明显，治疗结束3 个月末随访发现各因子分却有不同程 度的回升；认知行为治疗组在治疗结束3 个月末c o n n e r s 量表各因子分仍继续下降，以上结 果表明：认知行为疗法对a d h d 远期疗效比药物更理想、更稳定、更持久。 3 脱落资料显示：药物治疗组2 例患儿因不能耐受恶心、反胃、食欲下降、失眠等药物副反 应而自动退出研究，认知行为治疗组中无此现象发生。以上结果表明：认知行为治疗对躯体 无任何的毒副作用，且趣味性强，能充分调动患儿的积极性和主动性，患几依从性较好。 4 认知行为疗法对a 阴d 三个不同亚型疗效比较发现：各亚型c o 肌e r s 父母评价量表评分均 呈下降趋势，差异具有统计学意义( p 0 0 5 ) ，尤其是多动冲动型，下降趋势最明显，具有显 著的统计学意义( p o 0 1 ) ，混合型呈均匀梯度下降，下降幅度虽然不及多动冲动那么明显， 但也具有显著的统计学意义( p 常常非常忙碌，像“装了马达一样忙碌不停。 f ) 常常言语过多。 冲动症状： g 常常问话未完即抢先作出未经思考的回答。 h ) 常常难以等待按顺序做事情。 i ) 常常干扰或强迫他人( 如强行加入谈话或游戏) 。 3 ) 病程标准：7 岁之前即产生上述影响适应功能的多动一冲动或注意力缺陷 症状。 4 ) 症状影响：有可以证明对社会、学校或职业功能产生损害的明确证据，某 些症状至少在两种环境中出现( 如学校或家中) 。 、 5 ) 排除标准：要排除广泛性发育障碍、精神分裂症或其他精神疾病的多动或 注意缺陷症状，且不能用情绪障碍、焦虑症、分离性人格障碍等精神疾病解释。 该诊断标准还把a d h d 分为三种亚类型：a d h d 注意缺陷主导型、a d h d 多动一冲 动主导型、a d h d 混合型。 1 5 注意缺陷多动障碍的治疗 a d h d 至今并没有任何可以完全治愈的方法。因此治疗的主要目的是通过个体 全面化的诊断，帮助a d h d 患者和周围的成人学会应对这种疾病，减轻a d h d 儿童的 核心症状和伴随症状，改善与a d h d 症状相关的家庭、学校以及其他方面的问题。 目前治疗a d h d 的方法比较多，有饮食营养及驱铅治疗、药物治疗、感觉统合训练、 行为疗法、认知一行为疗法、e e g 生物反馈疗法、以及综合干预等各种疗法。以下 介绍几种常见a d h d 的疗法。 1 5 1 饮食营养及驱铅治疗 饮食营养治疗包括限帛i j 摄入含有大量酪氨酸、水杨酸盐、糖类、味素、色素 3 硼南人学硕十学何论文第一章引言 和铅污染的食物，补充必需脂肪酸、必需氨基酸、维生素和微量元素等。目前尚未 证实饮食及营养治疗对儿童有明显帮助，但许多研究表明，饮食及营养治疗至少对 部分营养素缺乏和铅污染的儿童有效。铅中毒的儿童，采用驱铅治疗后可改善儿童 症状。陈玉燕等人完成的一项随机对照实验结果表明采取驱铅治疗能有效改善儿 童的认知功能及注意力分散。 1 5 2 药物治疗 兴奋剂是经过最多研究和最有效的处理a d h d 症状和其衍生损害的治疗方法。 最常用的兴奋剂药物有利他林( m p h ) 、米拉脱林、右旋苯丙胺等。7 0 一8 0 的a d h d 的儿童对该药反应不错。遗憾的是，治疗a d h d 的兴奋剂药物似乎只局限于短期的 效果国1 们。b a r k l e y 1 和c o n n o r 认为4 岁之前诊断出的a d h d 幼儿对于药物的反应 效果较差，而且可能还有严重的副作用，因此最好不要采用药物治疗。药物治疗 仅能暂时改善a d h d 的核心症状，如多动、冲动、注意分散等，这已经过双盲、安慰 剂对照等多种研究证实，但其长期效果尚未被证实n 幻。 单独西药治疗的儿童常见副作用有厌食、腹痛、头痛、失眠、心动过速等，偶 可引起抽动。长期西药治疗可引起体重下降、生长发育迟缓，并不能使患者自我 感觉良好或提高处理问题的能力，尚需要其他方式治疗以支持。长期药物治疗可能 与未知的危险因素相关联，而药物治疗并不能使行为正常化，即使长期用药，仍会 有家庭、学校、单位等方面的许多麻烦。药物长期干预的有效性及安全性仍是一 个有待探讨的研究方向呻，。 。 上世纪8 0 年代开始，国内学者应用中医药治疗a d h d 取得了一定的临床疗效， 对比西药具有作用持久，副作用少，不易复发等优势，显出很大的潜力，但现在仍处 于探索阶段。 1 5 3 感觉统合训练 在感觉统合失调的儿童中，大约1 1 0 儿童伴有注意缺陷、多动及学习困难， 而在a d h d 儿童中，高达8 4 3 伴有感觉统合失调，执行功能损害是儿童a d h d 的核 心症状。感觉统合训练( s e n s o r yi n t e g r a t i o nt r a i n i n g ) 不仅能改善a d h d 儿童注 意力、多动和运动协调能力，还能提高其言语能力、记忆能力、推理能力和学习成 绩。国内一项研究表明，经4 0 6 0 次感觉统合训练，a d h d 儿童注意力集中的总改 善率超过9 5 0 9 6 ，情绪稳定的总改善率超过8 7 0 9 6 ，学习成绩的总提高率为5 6 0 ， 说明感觉统合训练是一种治疗儿童a d h d 的有效方法n 3 1 。在一般情况下，感觉统合 训练可单独使用，也可与其它治疗方法联合应用。 1 5 4 行为干预 行为干预是通过控制环境的前提刺激和结果事件来改变不期望的行为或者塑 4 髑南大学硕十学何论文第一章引言 造期望的行为。治疗a d h d 的行为疗法具有很多具体的干预手段，这些手段都是通 过对个体物理环境和社会环境的调整，从而达到改善问题行为的目的。行为干预 有以下几种类型：系统行为链的管理( 正强化、反应代价、代币制、隔离出局等) ； 临床性的行为干预( 对家长和教师的行为训练) ；自我控制训练( 侧重行为的训练) 。 行为干预尽管特别有利于青少年的行为矫正，但接受行为干预的大多数a d h d 青少年的效果并不理想。而且行为疗法的时间较长，强度较大，并且要在儿童的 所有环境当中都要一致性的运用。这种方法需要花费大量的时间和精力，让家长 和教师在较长时间内实施行为疗法比较困难。 ， 1 5 5 生物反馈训练 脑电生物反馈技术是根据巴甫洛夫的经典条件反射理论而发展起来的一种治 疗手段。在国外，脑电生物反馈技术创立于2 0 世纪6 0 年代，一些发达国家首先应 用于临床，如美国、加拿大等国家已把生物反馈技术列为一种常规治疗。研究发现 a d h d 儿童存在神经生物学的发育缺陷，如a d h d 儿童。波增多并伴9 波活动减 少n 钔。脑电生物反馈训练虽然不能治愈儿童a d h d ，但能明显改善a d h d 症状，有效 率达6 0 0 9 6 7 0 0 ，结合其它治疗方法有效率很高n 5 1 耵。但是，脑电生物反馈训 练治疗时间较长，患者对新技能的学习兴趣和掌握能力会影响神经反馈治疗的效 果，且有相当一部分患者学不会控制调节大脑皮质活动或其多动症状未能得到改 善，这一比率人数与接受药物治疗没有效果的人数相当，约为2 9 9 6 到3 5 ，其长 期效果有待进一步证实。 。 1 5 6 综合干预 由美国和加拿大等国家推行儿童多种模式治疗研究( m u l t m o d e lt r e 硼e m t s t u d yo fc h i l d r e nw i t ha d h d ，m t a ) ，主要采取以药物治疗为主的综合性治疗措 施，包括一般的饮食营养及驱铅治疗、行为干预、药物治疗、感觉统合训练和脑电 生物反馈训练等，针对不同病因推荐个体化治疗方案。有研究将5 7 9 名患儿随机 分为4 组，一组为加强的多方面的行为治疗组，一组为谨慎滴定和监测的药物治 疗组( m e d ) ，一组为药物与行为治疗联合组( c o m b ) ，另一组为社区对照组( c c ) 治疗1 4 个月，并于3 、9 、1 4 个月进行评估。研究主要结果是，所有的组别经过一 段时间后a d h d 症状都减轻，但改变的幅度有明显的不同。药物和行为治疗联合组 的疗效优于其他三组：在药物治疗的基础上增加行为治疗对a d h d 的核心症状并 没有多大作用，但可能对非a d h d 症状和其他正面功能的结果有适度的疗效n 。目 前，对m t a 研究结果的争议还在持续。 1 5 7 认知一行为疗法 认识一行为治疗( c o g n i t i v e b e h a v i o rt h e r a p y ) 是一组治疗方法的总称， 5 两南人学硕十学何论文第一章引言 这组方法强调认知活动在心理或行为问题的发生和转归起着非常重要作用，并且 在治疗过程中既采用各种认知矫正技术，又采用行为治疗技术，故称之为认知行 为治疗。在干预治疗过程中它既重视对个体物理环境和社会环境的调整，也更关 注患者非功能性的认知问题，意图通过改变患者对已、对人或对事的看法与态度 来改变并改善所呈现的心理问题。即通过改变思维或信念和行为的方法来改变不 良认知，达到消除不良情绪和行为的短程心理治疗方法。具有代表性的有埃利斯 的合理情绪行为疗法( b t ) ，贝克和雷米的认知疗法( c t ) 和梅肯鲍姆的认知行为 矫正技术等。通过认知和行为技术来改变求治者的不良认知，从而矫正并适应不 良行为的心理治疗方法。相对于行为治疗而言，该治疗具有积极的、指导性的、 整体性的和时间短等特点。 新一代的认知行为疗法，是在认知行为心理结构分析的基础上，产生的相应 的治疗认知行为障碍的方法。这一方法将潜意识行为原理、暗示学习原理及技术、 行为主义学习原理及其行为疗法、当代认知心理学的知识结构学习原理、认知疗 法等技术综合在一起而发展起来的临床技术。这一疗法的具体过程如下：认知调 整，在认知调整的过程中输入大量的策略性知识，使他能运用这些认知策略来指 导和调整自己的行为j 行为和情绪的调整；临床暗示技术，就是通过催眠、放松 等训练程序，来保证接受信息者不能运用自己的已有知识经验或思维、情绪情感 对其进行评价、反思，而改变行为的心理学临床技术。目前这方面的治疗正在积 极探索中。 综观看来，对a d h d 患者的干预治疗表现出了下列特征和发展趋势：从治疗方 法的主导地位看，药物治疗为主，其它治疗方法是补充；从a d h d 个体卷入状况看， 药物治疗和行为治疗中的a d h d 患者处于外在的被动接受的位置，而认知一行为疗 法和e e g 生物反馈疗法强调a d h d 个体主动参与治疗过程：从治疗的针对性上看， 消除生理症状向社会适应功能转变，间接的外源性干预治疗向直接调整患者的脑 电波治疗转变；从a d h d 的治疗发展历程看，单一治疗模式逐步向交叉治疗模式及 综合干预模式转变。以上治疗方法反映了传统的生物一医药学治疗模式向生物一 心理一社会多因素综合治疗的转变趋势。 1 6 认知行为疗法治疗a d h d 的基础 认知行为疗法是在传统的生物一医药学治疗模式向生物一心理一社会多因素 综合治疗背景下出现的综合干预治疗模式的一种，对a d h d 患者的研究表明，a d h d 患儿在认知和行为层面上存在诸多缺陷。 1 6 1a d h d 患儿认知层面上存在的困难或障碍： ( 1 ) 注意力持续缺陷：儿童在注意警觉性和将注意力集中在特定任务的能力较 6 两南大学硕十学何论文第一章引言 差。 ( 2 ) 冲动性的认知节奏：冲动性的儿章容易很快做出决定，并且偏向刻板坚持错 误的答案。 ( 3 ) 问题解决的缺陷：儿童在对问题的辨认、多种解决方案的设想、各种方案的 结果推理、长短期收益和成本的比较等问题解决的程序方面存在较大的技能缺陷。 儿童碰到的问题包括非人际关系的问题和人际关系的阿题。在人际关系方面，儿童 在辨别自己和他人的各种思想、行为、情绪的信号和理解他人观点的采择能力方面 较差。 ( 4 ) 归因不当且容易发生冲动性的愤怒：伴随进攻性的a d h d 儿童缺乏在行为、 情感和认知各个方面的自我调节技能，另外也容易对他人的意图产生歪曲和误解， 容易将别人的行为线索理解为进攻性的，而非是中性和积极的，这种认知歪曲和归 因不当容易导致儿童爆发冲动的破坏性和对抗性行为。 1 6 2a d h d 患儿在行为层面上常表现出的问题： ( 1 ) 集中注意力来从事当前任务的行为较差。 ( 2 ) 不顺从别人的指令。 ( 3 ) 社交技能缺陷( 如视觉接触差、缺少分享和合作、不知道采取合适的方式向 别人求助等) 。 ( 4 ) 攻击性行为和反社会行为。 1 7 国内外认知行为疗法治疗注意缺陷多动障碍的现状 1 7 1 国内关于认知行为疗法治疗儿童多动障碍的研究 此方面的相应研究十分缺乏。有研究n 8 1 对通过对3 4 例a d h d 儿童采用系统化 的认知一行为训练方案，以3 个月为一个周期，治疗前后分别用c o n n e r s 父母 症状问卷n 町( p s q ) 和数字划消测验嘲1 评估，进行治疗前后的比较。结果表明， a d h d 儿童在治疗后c o n n e r s 量表的p s q 总分明显降低( p 8 6 ) ，男女不限。 2 ) 详细体格检查、神经系统检查、精神状况检查。 3 ) 症状符合d s m 一中儿童a d h d 的诊断标准及亚型标准。 4 ) 排除精神发育迟( p e r v a s i v ed e v e l o p m e n t a ld i s o r d e r ) 、精神分裂症或 其它精神障碍。 5 ) 近2 周未使用精神活性物质 3 1 2 病例来源 本研究选取自2 0 0 7 年5 月至2 0 0 7 年9 月在郑州市第八人民医院多动症门诊 就诊并符合入组标准的a d 皿患儿，向患儿或其监护人全面解释本研究目的，患 儿监护人同意后并签署知情同意书。 3 1 3 病例一般资料 符合入组标准者共计8 1 例。男6 4 例( 7 9 9 6 ) ，女1 7 例( 2 l ) ，男女性别之比 约为3 8 ：l 。年龄分布范围为7 1 5 岁，平均年龄1 0 5 2 1 岁，平均智商 9 8 1 1 8 ，其中7 至l o 岁患儿6 1 例( 7 5 3 ) ，1 0 岁以上至1 5 岁患儿2 0 例( 2 4 7 9 6 ) 。 就诊患儿以混合型为主，计4 6 名( 5 6 8 ) ，注意障碍为主型2 3 例( 2 8 4 ) ，多 动冲动为主型1 2 例( 1 4 8 。 3 2 研究工具： 3 2 1 认知测验 数字划消注意力测验2 妇( n 啪b e rc a n c e l l a t i t i o nt e s t ，n c t ) 采用数字划消测验评估注意功能。本测验由阿拉伯数字构成，分四阶段：第一 阶段划去数字3 ；第二阶段划去3 之前一位数字；第三阶段划去3 之前一位是7 的数字。每一阶段进行3 分钟，三个阶段连续进行，测验难度依次升高。计算三 1 3 两南大学硕十学何论文第三章研究资料和研究方法 个阶段的：划对数目( r i ) ；划错数目( w r ) ；划漏数目( o p ) ；划消测验净分 ( p u ) ( 净分= 戈i j 对一划错一划漏2 ) ；失误率( l a ) = ( 划错+ 漏划2 ) 划对 x 1 0 0 。此 测验测试受试者的注意力集中性和警觉性，能很好地反映注意功能，特别是选择 性注意，即主动注意。 3 2 2 韦氏儿童智力测验：采用中国韦氏儿童智力量表( c w i s c ) 1 9 9 7 湖南版。 3 2 3c o n n e r s 教师评价量表l 蚓 该量表1 9 7 8 年从原来的3 9 个项目修订到现在的2 8 个条目，采用四级记分法 ( 0 、1 、2 、3 ) 。这个2 8 条归纳为四个因子：品行问题、多动、注意缺陷被动、多动 指数。该量表在中国的效度和信度已经得到验证。 3 2 4c 仰n e 体父母症状评价量表 父母症状评价量表在1 9 7 8 年修订为4 8 条，采用四级评分法( o 、1 、2 、3 ) ， 共包括六个因子：品行问题、学习问题、身心障碍、冲动一多动、焦虑、多动指数。 其效度和信度已经得到中国研究者的验证。 3 3 研究设计 3 3 1 自变量 药物利他林、认知行为疗法 3 3 2 因变量 注意力程度、行为特征、学习情况、躯体状况、情绪状态。 3 4 研究方法 将8 1 例患儿随机分成两组：利他林治疗组( 简称药物组) 和认知行为治疗( 简 称认知组) 组。药物组4 0 例，其中混合型2 3 例，注意障碍型1 l 例，多动冲动型 6 例和认知组4 1 例( 简称认知组) ，其中混合型2 3 例，注意障碍型1 2 例，多动 冲动型6 例。分别对入组患儿进行1 2 周的利他林治疗和自我控制训练恤1 治疗，并 进行治疗结束3 个月末的随访。 3 4 1 利他林治疗组 3 4 1 1 给药方法 利他林( 由山东潍坊医药集团股份有限公司生产，批号9 5 0 4 2 0 ；规格每片 1 0 m g ) 初始剂量5 m g d ，每日早上、中午两服用次，白开水送服，每周l o m g 加量， 最大剂量3 0 m g d 根据疗效及耐受性进行调整，剂量调整期l 3 周。 3 4 1 2 观察内容 在1 2 周的治疗期内及进行治疗结束3 个月末的随访期间，每两周患儿由家属 1 4 两南大学硕十学何论文第三章研究资料和研究方法 陪同至门诊复查1 次。对患儿一般资料，服药情况，神经系统检查等进行记录， 在家长、教师的配合下完成c o n n e r s 儿童行为问卷，通过量表得分情况、与患儿 会晤面谈及家长反馈来判定疗效。 3 4 1 3 疗效评定标准 通过量表评定、与患儿会晤面谈、家长反馈情况来综合判定疗效。 3 4 1 4 安全性评估 通过不良事件、实验室( 血常规、血生化、尿常规) 、心电图、生命体征、对 睡眠状况和食欲的影响以及抽动状况进行评估。 3 4 2 认知行为治疗组 将4 1 例患儿分六批安排为期1 2 周的自我控制训练( 含部分的社交训练) ，有 专业治疗师跟踪治疗并搜集患儿信息。 3 4 2 1 问题解决技能的训练 我们借鉴了l a u r e nb r a s w e l l 和m i c h a l el b 1 0 0 m q u i s t 将“问题解决 纳 入自我指导技能训练设计。这个训练设计是为了改善a d h d 儿童注意的维持、冲动 性的控制、问题解决的思维能力。实际上就是锻炼儿童“先思后行的能力。但 是在这个训练过程中，儿童又不仅仅简单的“停下来，先想想 ，而是学会在问 题存在的时候识别问题、思考多种可选的办法、对各种结果进行推理、选择最佳 方法、运用策略来成功的输出肢体行为。在实验当中，主要通过训练儿童五步问 题解决法来加强自我指导的能力。该五步法为： ( 1 ) 定义问题( 稍等，是什么问题? ： ( 2 ) 方法探寻( 有哪些方法可以解决这个问题? 各种方法的后果如何? ) ； ( 3 ) 最佳方案( 哪一种方法最好? 有那些困难需要提前解决的? ) ： ( 4 ) 执行计划( 我现在集中注意力做事，别的什么都不想) ； ( 5 ) 自我评价( 这个方法效果如何? 如果效果很好，那么我就自我奖励一下： 如果效果不好，对表现优秀的部分进行鼓励，对表现不好的地方进行反思后重新 启动五步法程序) 。 在训练过程中，治疗师在和患儿建立比较好的治疗关系，治疗师先进行五步 法的简单介绍，让患儿建立一个整体的认识框架。然后先让儿童在纸条上写出在 家庭、在学校以及在公共场所经常碰到了一些问题( 包括非人际和人际间的问题) 。 治疗师选取一个a d h d 患儿作为代表，治疗师扮演儿童本人，而患儿则扮演其他的 人( 角色扮演的技术，一方面可以脱主观化，避免造成患儿因剖析自己的问题而受 挫，另外一方面也可以锻炼儿童观点采择的视角) ，请患儿分步骤喊出五步法的口 令，而治疗师则“按照 患儿的指示来从儿童提供的问题中选择一个非人际的不 敏感的问题，示范五步法的操作程序。在示范之后，治疗师请患儿成对训练，在 1 5 西南大学硕十学位论文第三章研究资料和研究方法 训练过程中给予指导。训练结束后，邀请患儿和大家分享自我的感受。治疗师在 训练过程中和结束时都安排先前规定好的代币强化。根据维果斯基提出的儿章语 言发展的三个阶段的理论，我们在训练过程中，引导患儿对五个步骤的过程从大声 思考、到小声思考、到不出声的思考三个阶段进行自我指导，最终实现患儿内心自 动化的操作。另外，治疗师一开始指导儿童团体选择中性的、非人际的问题，然后 再慢慢过渡到个体的情感性、人际间和问题行为方面的问题。停住，先想一想，我 们让患儿假想自己是个小裁判，在面对治疗师或同伴提供的一个问题刺激时，自动 大叫一声“停”，就能够立即“冻结”时间，让所有行人停止运动：然后自己大声 陈述。五步法来指导自己一步一步的分析当前的问题刺激、建构适当的行为反应。 患儿面对当前的刺激在其尚未反应之前，“叫停 自己惯性化的即刻反应，这正是 b a k r l y e 所说的行为抑制中的第一种：“停止即将要发生的事情 ：当患儿对当前 刺激己经做出不当反应的过程中，在他人提醒或者患儿发现反馈的信号不对时，提 醒患儿及时实施“冻结打程序，这正是“行为抑制打中的第二种：“停止或者延迟 正在进行的反应一：对冲动性行为或者分心性行为的抑制是成功开展四个执行功能 的关键，也是最终表现正确的肢体或者言语反应动作的重要前提。 第一步：识别和定义问题 这个步骤是为了让患儿了解当前问题的具体特征是什么，并且用语言这个载 体加以表述，从而建立清晰的目标任务。清晰界定的目标有利于儿童启动自我指 导的资源，学会多角度观察和分析具体的问题情境，对问题特征进行全方位的描 述，从长时记忆库里调动和问题相关的个人经验( 包括：自我和他人认知的、情绪 的、行为的经验信息) ，从而为下一步认知运作起到唤醒、激活和注意导向的作用。 我们在训练中发现，让患儿学会观察和评价自己的行为、认知到问题的存在是一 个非常重要的技能。为此，我们用红绿灯的例子作为引子询问儿童：假想在座的都 是开着轿车到达十字路口，首先要做什么啊? 经过讨论，大家一致得出答案：首先 要看看前面的灯。绿灯就开车过去：红灯就要刹车停住，等绿灯亮起来再走。通过 这种生活化的简单例子，我们引导患儿辨别来自他人和环境的信号，例如：别人的 思想信号( 说话的内容) 、情绪信号( 喜笑颜开、愤怒埋怨) 和生理信号( 如：皱眉或 微笑、对方环抱手臂、大声说话等) 等：同时帮助患儿培养对自己内部信号的敏感 性，例如自己的情感信号( 开心、悲伤) 、生理信号( 肌肉绷紧、心跳加快) 和思想 信号( 愤怒和悲伤的想法等) 等。这样，对外在信号的的觉察能够帮助自己准确理 解外在环境的信息，继而自我调节并作出适当的反应：而对内在信号的识别，则 有利于个体在利用新技术去控制自己以往习惯性的多动、冲动和分心性的行为， 对观点采择发展也是有帮助的。在训练中，我们让小组成员回忆自己高度情绪唤 醒时的生理和认知方面的体验：另外，让团体成员之间通过角色扮演或身体哑谜的 1 6 两南火学硕十学位论文第一章研究资料和研究方法 方式表演某些情绪性的动作，治疗师中途随机突然喊停，让儿童猜测对方所想表 达的意图为何。另外，发给统一表格，让儿童每天记录自己的情绪和想法作为家 庭作业。这种方式可以让儿童通过识别某种信号( 情绪的、认知的、行为的) ，让 患儿按照新的规则来思考和行动，而非像过去那样冲动地做出反应。 下面就是一个训练中的例子：让编号的患儿开展角色扮演。儿童a 从背后重重 地踢了一下儿童b 一脚。 治疗师：你们能看见问题是什么吗? 儿童1 ：a 从背后踢了b 一下。 儿童2 ：a 踢了b ，b 很生气。 治疗师：你们根据什么信号来判断问题的7 儿童3 ：b 的脸色很不好看，他生气了，他还说了一句“你干嘛! 治疗师：还有其他的信号吗? 儿童2 ：我想b 心理肯定很恨，要是有人惹火了我，我也会恨他的。 儿童l ：a 在偷偷的笑，他踢了人还很开心：b 现在心情肯定不舒服，你看他嘴角翘 起来了，他可能在咬牙切齿呢。在训练当中，我们还发现个别儿童的言语表达能 力不强，自己的很多想法表达不清，造成他人理解困难。而语言的清晰性和流畅 性对于综合各种问题信息，然后将自己的想法完整地告诉别人，实现正常的社会 交往和实现目标指向的行为都非常重要。对此，我们开展了个别儿童语言表述方 面的训练。在儿童取得进步的时候，迅速给儿童以代币制强化和社会性强化。 第二步：思考各种方法各种方案的结果推理 我们在实际接触中发现，a d h d 儿童在面对问题刺激时，儿童表现出较强的固 执性，坚信自己的意见，而不愿意倾听他人的建议和想法，习惯采用单一或者较 少的反应模式。在解决学业问题时，如果开始想不出来，就容易受挫，并且倾向 采取躲避的方式：对于人际关系方面的问题，比较刻板执拗，不知道采取亲社会的 行为、难以站在对方的角度上去思考问题。总而言之，儿童缺乏对多种问题解决 方式思考和生成的技能，就导致了其在面对刺激情境的时候，惰性沿用先前的深 度强化历史的反应模式，被动接受外在环境的强化和控制，而不愿意转向内部的 自我调节，去尝试复杂的新颖的反应模式。因此在训练中，我们让儿童逐渐了解 到：在面对一个问题时，答案不仅仅就只有一种。有时，条条大路通罗马。我们给 儿童列举了两个例子： 非人际关系的例子： 从家到学校的路线并非就是一条路线，而是有很多路。我们先尝试说出从家 到学校所有的路线，然后结合我们自己的实际情况( 花费的时间、费用、交通工具、 去学校是否紧急等情况) ，选择一条最好的路线。如果这条路线暂时走不通，那么 1 7 两南大学硕+ 学何论文第三章研究资料和研究方法 我们就选择第二条次好的路线。 人际关系的例子： 自己和某个同学的关系可以假想出自己和对方所有可能性的关系类型( 好朋 友、一般朋友、对手、陌生人等) ，然后我们选择一个让我们大家都开心的类型作 为最佳的相处方式。这样，通过生活化的简单例子，逐步引导儿童从固定单一的 反应模式转到尝试多种可能性行动方案的思考，这种转变则为儿童生成适合具体 情境的新型人际关系提供了一种可能性。当然，对于这种从单一反应到多种可能 性思考的过程，治疗师要给予小步子强化。同时，我们在训练室之外也鼓励家长 和教师对儿童这种思维过程进行及时强化，以便让儿童感到这种多角度思考是一 个可以得到外部奖赏的好方法，从而有助于儿童逐渐内化这种技能去处理新的问 题。在训练中，我们引导儿童采用头脑风暴的形式来生成多种行动方案。在患儿 的倡议下，设想我们团体成员正在举行高级军事会议，每个在座的儿童都是军事 高官，具有很多的智慧和计谋，对治疗师或儿童自身提出来的问题讨论各种解决 的方案。我们要求儿童将自己想象成是一个有风度的将军，每个人都必须遵守在 会议上轮流发言、并且不能随意打断别人发言的行为规则，而且发言的时候不能 贬低另i j 人的想法，只能提出不同的想法，点子多多益善。对于点子较多较新的发 言，我们给予加分、授予奖章、赋予某种现场表演或担任会议轮值主席的“特权力； 对于破坏会议规则的发言或者行为，我们顺势引导团体儿童对该破坏规则行为这 一问题商讨如何解决，治疗师对于患儿定出来的方案给予支持和加分。这些儿童 都具有冲动、多动和进攻性的特点，这种军事化为背景的想像只是投其所好。 在头脑风暴的过程中，a d h d 儿童的思维跳跃性较快，相互之间经常出现抢着 回答、大喊大叫、拍桌子、让别人停止发言、怒目盯着别人等控制欲望较强、自 己愿望不能满足就立即受挫的局面。对此，我们顺势将这些现场发生的问题行为 提交团体“将军 成员讨论，让团体来决定如何处理：对于可行的团体决议，治疗 师给予肯定，同时实施代币强化。另外，儿童在团体讨论中，各种高度唤醒的情 绪( 焦虑、着急、愤怒、受挫、沮丧) 对头脑风暴的认知活动造成干扰。因此，我 们开展肢体放松训练，让儿童调整呼吸、放松肢体，在适度或最佳的唤醒水平上 开展问题解决方案的讨论：另外，必要时实施放松性想象的训练，借用儿童耳熟能 详的榜样人物，引导儿童先想象、后表演、再想象的过程，逐步将放松性的榜样 形象给予内化。这种生动有趣的肢体放松和认知放松深受儿童的喜欢，同时也逐 步让儿童学会了情感唤醒水平的自我调节，对儿童的冲动、多动、分心等问题行 为具有改善性的影响。想像性训练的榜样：如说话鲁莽豪迈、行事冲动急躁的张飞， 和有风度、有智谋的、摇着鹅毛扇、斯言慢语、娓娓道来的诸葛亮：狂妄自大、性 急暴躁的孙悟空，和伸出手掌让孙悟空大秀跟斗云而镇定微笑的如来佛：或者是儿 两南大学硕十学仲论文 第三章研究资料和研究方法 童在家族中、学校中、动画片、漫画书中等大家熟悉的具体人物为榜样。在头脑 风暴中，我们发现儿童虽然热衷于奉献较多的点子，由于他们先前缺乏这种思维 技能的训练，各种情绪高度唤醒，相互之间争着抢着回答，因此每个个体难以提 供数量较多、质量较高( 复杂和新颖的解决方案) 的想法，大多数想 法是那种不适当的( 攻击性的、冒险性的、不负责任的、逃避的、被动的方案等) 。 对此，我们仍然鼓励儿童发挥想象力，尽情说出自己的想法，同时将他们的方案 全部写在小黑板上，从中就能够发现这些儿童解决问题时各种习惯性的思维，为 后继的后果推理和重构良性的反应方案奠定基础。然后，我们和儿童共同讨论： 自己的各种反应可能会对别人和自我的情绪、思想造成什么样的影响。之后，治 疗师示范、指导儿童对每个方案的长、短期的利益得失进行列举和对比，鼓励儿 童选择那些可能短期吃亏但是可以带来更大收益的方案。治疗师对儿童作出这样 的选择进行强化，以巩固儿童“延迟满足性 的选择倾向。 第三步：最佳方案和预测困难 如果选择的最佳方案实施过程中无效的话，a d h d 儿童往往容易受挫，变得灰 心丧气。因此，提前预测执行的困难，让儿童配备好必要的资源，从而避免盲目 冲动而最终受挫。另外，准备一个后备方案。最佳方案行不通的时候，立即启动 预备方案。我们在训练中通过简单的类比促进儿童对这个程序的理解：儿童好比是 一个指挥士兵作战的将军。在制定好最优计划之后，一方面要备好兵马粮草等各 种物资，另一方面要准备好多套战斗方案，以防不测。这个步骤非常重要，如果 在最佳方案行不通之后没有其他回旋余地的话，那么五步法就会被多次受挫的儿 童轻易抛掉。 第四步：执行具体的行为 执行具体行为时，需要儿童投入必要的注意力资源，抑制那些和任务无关的 反应( 让儿童大声告诉自己“我现在要集中心智，全力以赴，训练中从大声转向 小声，然后转向默默的自我暗示) ：另外，儿童在通过肢体输出具体的行动之前， 需要在大脑中构思好一个行动程序和规则的表征，因此，我们让儿童行动之前想 像自己行动的步骤，然后用盲语的形式表达出来。通过这种形式，我们安排了行 为预演( b e h a v i o r r e h e a r s a l ) 的认知环节作为过渡。儿童在输出肢体行为的过程当 中，更多的是一种行为的操作。因此，个体对这些行为技能的熟悉就显得相当重要。 不然，单纯生成行动的方案和步骤，而没有学习具体的行为技能或者个体内部没有 这些行为的经验，对于a d h d 儿童来说，就很难成功实施目标导向的行为。因此， 治疗师需要通过讲解、示范、训练、角色扮演等方式来扩