胆碱受体阻断药

,第七章抗胆碱药,主要内容,M受体阻断药概念：能阻断乙酰胆碱或胆碱受体激动药对M受体的激动作用，产生与乙酰胆碱相反作用的药物。,按对受体的选择性分为1.M（M1、M2、M3）受体阻滞剂2.N（N1、N2）受体阻断剂按用途分为：1.平滑肌解痉药：阿托品,山莨菪碱2.神经节阻断药：美卡拉明3.骨骼肌松弛药：筒箭毒碱、琥珀胆碱4.中枢抗胆碱药：苯海索,胆碱受体阻断药,抗胆碱药中的M受体阻断药能阻断众多效应器细胞膜上的M受体，产生广泛作用，临床地位重要。,一、M胆碱受体阻断药阿托品和阿托品类生物碱,天然生物碱为左旋莨菪碱（不稳定）提取过程中得到消旋莨菪碱阿托品,洋金花,丁溴东莨菪碱,阿托品,白曼陀罗,阿托品(atropine)阿托品是从颠茄植物中分离出的生物碱，为消旋莨菪碱。现已人工合成。药理作用作用机制：竞争性M胆碱受体阻断药,对M胆碱受体有高度的选择性及有较强的亲和力，能阻断Ach对M胆碱受体的激动作用。,重点,阿托品叔胺类扩膜转运好，季胺类扩膜转运差作用广泛，随剂量增加依次出现腺体、眼、心脏、平滑肌、中枢等作用。,体内过程,药理作用,阿托品对各效应器的作用特点决定了其临床应用，应详细讲解，重点突破。,对亚型选择性低，对M1M2M3受体均有阻断作用。大剂量对N1(神经节)受体有阻断作用随剂量的递增,依次出现腺体眼平滑肌心脏。大剂量致中枢兴奋。,阿托品的作用、用途和不良反应,抑制汗腺分泌,M受体阻断,用途,1.腺体,对唾液腺、呼吸道腺体最明显,胃肠道腺体弱,麻醉前给药,流涎症(重金属中毒,帕金森病),盗汗(肺结核),抑制腺体分泌,不良反应,口干,皮肤干燥,夏季可致发热,眼内压,虹膜、睫状体炎验光配镜（儿童,准确测出晶状体屈光度)眼底检查。,3.平滑肌（舒张）,胃肠降低胃肠平滑肌收缩幅度和频率，可松弛幽门括约肌,缓解胃、肠绞痛,可缓解幽门痉挛性胃痛,2.眼,扩瞳,调节麻痹，（可维持712日),畏光,视近物不清,青光眼禁用,肠胀气,教材分析,教学方法,教学过程,对比,毛果芸香碱：缩瞳，降眼压，调节痉挛,阿托品：扩瞳，升眼压，调节麻痹,阿托品与毛果芸香碱的比较,膀胱逼尿肌松弛、三角肌收缩，减少排尿,输尿管和肾作用弱,缓解膀胱刺激症状（尿频、尿急）遗尿症,对胆道系统作用不明显,对缓解胆绞痛、肾绞痛效果差，常和哌替啶或吗啡合用,支气管作用弱，支气管哮喘主要用拟肾上腺素药,异丙基阿托品可治了喘息型慢支,排尿困难,前列腺肥大禁用,老年男性慎用,抑制支气管腺体分泌，使支气管分泌物浓度增高，不宜用于平喘,子宫平滑肌弱,解救有机磷酸酯类中毒,4心脏,阻断M受体,5其它,心率增快:青壮年增加更明显,治疗窦房阻滞、房室传导阻滞引起的缓慢型心律失常。如窦性心动过缓等,心律过快心悸,心功能不全、甲亢、心肌梗塞慎用，心率过快患者禁用,大剂量扩张血管解除血管痉挛，改善微循环，,阿托品的其他作用,治疗感染中毒性休克：中毒性菌痢、爆发性流脑、,皮肤温热感，颜面潮红,中枢神经系统1-2mg兴奋延脑和大脑，4mg中枢兴奋明显，10mg以上，中枢症状明显。临床表现为烦躁不安，多语，谵妄等。无临床治疗意义。,不良反应,1.阿托品作用广泛，应用其中一种作用时,其他作用则成为副作用。口干、视力模糊、心率加快、瞳孔扩大、皮肤潮红、中枢中毒症状。阿托品的最低致死量，成人为：80-130mg，儿童为10mg。,2.阿托品类植物：颠茄果、曼陀罗果、洋金花、莨菪根茎，过量食用，也可出现阿托品样中毒。,3.阿托品中毒的解救：对症处理：洗胃、导泻。毒扁豆碱1-4mg（儿童0.5mg）缓慢注射，对抗阿托品中毒（包括瞻忘与昏迷）因为毒扁豆碱维持作用时间短,需反复给药。地西泮可解救中枢兴奋症状，但不可用吩噻嗪类药物(因为阻断M受体，加重中毒)。,山莨菪碱anisodamine来源：唐古特莨菪中提取的生物碱，也称654，人工合成品为654-2。,与阿托品相比，其特点如下：1.中枢兴奋作用弱2.扩瞳作用弱3.抑制唾液分泌作用弱4.选择性解除血管痉挛5.选择性解除平滑肌痉挛,用途：1感染中毒性休克2内脏平滑肌绞痛不良反应，禁忌证同阿托品,药理作用临床应用不良反应东莨菪碱,特点：以中枢作用为主，外周作用弱,重点,东莨菪碱,中枢抗胆碱作用中枢镇静作用,腺体分泌减少（较阿托品强）,心血管、眼作用弱,帕金森病晕动病,麻醉前给药,困倦、疲乏欣快、谵妄,阿托品的合成代用品及临床应用一、合成扩瞳药二、合成解痉药,了解,1.合成扩瞳药,后马托品（homatropine）托吡卡胺(tropicamide)环喷托酯(cyclopentolate)尤卡托品(eucatropine),特点：1.作用快，维持时间短（区别阿托品）。2.主要用于眼科扩瞳、验光及眼底检查。,2.合成解痉药,季胺类溴丙胺太林（普鲁本辛）,作用：,（1）选择性作用于胃肠平滑肌;,（2）抑制胃液分泌;,临床：常用于胃肠及泌尿道痉挛性疼痛及胃、十二肠溃疡病。异丙托溴铵、噻托溴铵特点：扩张支气管平滑肌，加快心率和抑制呼吸道腺体分泌。临床：治疗慢性阻塞性肺部疾病。气雾剂,掌握,叔胺类贝那替秦（胃复康）,口服易吸收，抑制胃肠平滑肌痉挛，抑制胃液分泌。脂溶性好，易透过血脑屏障，有中枢安定作用。首选于溃疡兼有焦虑症的患者,其他用途：,肠蠕动亢进,膀胱刺激症,掌握,3.选择性M1受体亚型阻断药,哌仑西平（pirenzepine）,替仑西平(telenzepine),作用：选择性阻断M1受体抑制胃酸及胃蛋白分泌,用途：,（1）消化性溃疡,（2）支气管阻塞性疾病（拮抗迷走神经功能）,优点：副作用较少,少口干，少视力模糊，无中枢兴奋作用。,1阿托品对眼睛的作用是扩瞳，降低眼压，调节麻痹扩瞳，降低眼压，调节痉挛扩瞳，升高眼压，调节麻痹扩瞳，升高眼压，调节痉挛2阿托品禁用于虹膜睫状体炎溃疡病青光眼眼底检查3东莨菪碱的作用特点是A兴奋中枢、增加腺体分泌B兴奋中枢、减少腺体分泌C有镇静作用，减少腺体分泌D有镇静作用，增加腺体分泌,课堂反馈,教材分析,教学方法,教学过程,教学过程,4阿托品中毒时可用下列何药治疗A毒扁豆碱B酚妥拉明C东莨菪碱D山莨菪碱5阿托品治疗感染性休克的主要原因是A抗菌、抗毒素作用，消除休克的原因B抗迷走神经，兴奋心脏，升高血压C解除血管痉挛，改善微循环，增加重要脏器的血流量D扩张支气管，缓解呼吸困难6山莨菪碱治疗感染性休克的主要机制是AM受体阻断作用B收缩小血管C直接扩张血管D-受体阻断作用,课堂反馈,课堂反馈,教材分析,教学方法,教学过程,教学过程,案例分析患者，男，65岁，农民。因急性肠胃炎腹痛急诊入院，予阿托品0.5mg，每日3次，口服，服用3天后开始出现右眼球胀痛，伴右侧头痛，视物不清，进行性加重，无恶心，呕吐。查体：眼压：56.3mmHg。诊断：急性闭角型青光眼。停服阿托品，予静滴甘露醇、局部滴用毛果芸香碱等治疗。5日后，患者眼压恢复正常。分析与导读本病例因服用阿托品，导致瞳孔扩大，房水回流受阻，眼压增高，诱发急性闭角型青光眼。故先停用本药，予毛果芸香碱对症处理。思考题阿托品的禁忌症有哪些？为什么？,教材分析,教学方法,教学过程,教学过程,二、N胆碱受体阻断药,N1胆碱受体阻断药（神经节阻滞药）,用途,1.麻醉时控制性降压,2.主动脉瘤手术时（减少因牵拉主动脉引起的交感神经兴奋）3.高血压脑病、高血压危象，一般高血压禁用美卡拉明（mecamylamine,美加明）樟磺咪芬（trimetaphancamsilate）,作用：药理作用复杂，不良反应多，易耐受,常用药物,基本作用：作用于神经肌肉接头后膜N2受体，产生神经肌肉阻滞作用。除极化型肌松药分类非除极化型肌松药,N2胆碱受体阻断药（骨骼肌松弛药）,(1)肌松药，辅助麻醉；(2)气管内插管；(3)内窥镜检查；(4)重症肌无力诊断；,临床应用,除极化型肌松药,以琥珀胆碱为代表的除极化型肌松药能和神经肌肉接头突触后膜N2受体结合，产生与ACh相似的、但为持久性的除极化，使突触后膜的N2胆碱受体不能对ACh引起反应，从而引起骨骼肌松弛。,琥珀胆碱(succinylcholine),又称司可林(scoline),化构：,由琥珀酸和二个分子的胆碱组成，或由二分子Ach偶联在一起组成的化合物。,药理作用,松弛骨骼肌：,1分钟起效，2分钟达作用达高峰，5分钟作用消失。为延长作用时间可采用静脉滴注法。,松弛顺序：,颈部,肩胛,腹部,四肢。,以颈部和四肢肌肉松弛最明显，面、舌、咽喉、咀嚼肌次之，对呼吸肌麻痹作用不明显。,特点：(1)初期会出现短暂得肌束颤动,因为琥珀胆碱激活N2受体，使离子通道打开，引起终板膜去极化。,因琥珀胆碱在突触间隙分布不匀，不能使运动终板膜同步去极化，其电位变化也不能同步，不能产生扩布性动作电流。,病人清醒时用有窒息感，应先用硫喷妥钠麻醉后，再用琥珀胆碱。,(2)抗AchE药（如新斯的明）不能拮抗其作用中毒时不能用新斯的明解救。,琥珀胆碱由假性AcE水解，新斯的明也抑制假性AchE，使琥珀胆碱浓度升高，加重中毒。,(3)快速耐受性,(4)治疗剂量无神经节阻断作用，降压副作用不明显,临床应用,内窥镜检查：气管镜、食道镜,气管内插管，或手术需要。,不良反应,1.窒息：,应准备人工呼吸机，多见于遗传性缺少假性AchE的病人。,2.肌束颤动：,用药后有肩胛、胸部肌肉疼痛，可持续35天。,3.血钾升高：,持续去极化，释放K+入血。,4.其他：,腺体分泌增加，组胺增加，恶性高热（特异质反应）。,非除极化型肌松药,该类药物为竞争性骨骼肌松弛药，与ACh竞争N2受体，本类药物的经典药物为筒箭毒碱。,筒箭毒碱（d-tubocuratine),来源,箭毒是南美印地安人用数种植物制成的浸膏，涂于箭头，使中箭动物四肢麻痹不能动弹。用竹筒装的称筒箭毒，筒箭毒的最重要的成分为筒箭毒碱。,临床应用的筒箭毒碱系植物浸膏箭毒提取的生物碱，其右旋体具有活性。,3.肌松顺序为剂量过大可引起肋间肌松弛、膈肌麻痹，病人呼吸停止。,特点：,属于季铵类化合物，口服不吸收，主要经静脉给药。2分起效，5分达高峰，40分恢复正常,2.AchE抑制剂新斯的明可拮抗其肌松作用。,眼,头部,颈