乙型肝炎的防治.ppt

乙型肝炎的防治,陳祖裕（920919）,B型肝炎的防治,陳祖裕（920919）,乙型肝炎=B型肝炎,一篇驚動萬教的論文,ChangMH,ChenCJ,LaiMS,etal.UniversalhepatitisBvaccinationinTaiwanandtheincidenceofhepatocellularcarcinomainchildren.TaiwanChildhoodHepatomaStudyGroup.NEnglJMed2019;336:1855-9.,一本值得一看的好書,肝炎聖戰,楊玉齡、羅時成著天下文化,請捧捧場,ALegendofHepatitisBVaccination:theTaiwanExperience.JGastroenterolHepatol2019(inpress),陳祖裕、李壽東、羅光瑞著,前言,B型肝炎病毒（hepatitisBvirus,HBV）感染是全球最重要的衛生問題之一HBV帶原者超過3億5千萬華人佔3/4“theChinesedisease”每年約200萬人因HBV相關疾病死亡台灣HBV帶原者約300萬肝硬化、肝癌：重要死亡原因傳奇的開始：1981年,B型肝炎病毒,病毒性肝炎：A、B、C、D、EB型肝炎病毒：DNA病毒A、C、D、E均為RNA病毒口肛傳染：A、E血液傳染：B、C、D,B型肝炎病毒之發現,1947年：A型肝炎（傳染性肝炎）經口傳染B型肝炎（血清性肝炎）輸血傳染1965年：澳洲抗原（Australiaantigen）1968年：血清性肝炎患者血中含有澳洲抗原1970年：Daneparticle（丹恩顆粒）1971年：B型肝炎核心抗原（hepatitisBcoreantigen,HBcAg）1972年：B型肝炎e抗原（hepatitisBeantigen,HBeAg）1973年：澳洲抗原=B型肝炎表面抗原（hepatitisBsurfaceantigen,HBsAg）,B型肝炎病毒,HBsAg,HBcAg,HBeAg,不是結構性蛋白，電子顯微鏡下看不見的！,B型肝炎病毒如何致病？,直接致病vs.間接致病間接致病病毒不直接傷害人體病毒是外來物質，會激發人體免疫反應免疫反應如能成功地消滅病毒，疾病便痊癒，否則便可能成為帶原者在免疫反應的過程中，身體的組織（特別是肝臟）也可能受到傷害這種在肝臟的傷害，就是肝炎,急性B型肝炎,慢性B型肝炎,肝硬化,惡化加速,肝癌,猛暴性肝炎,HBeAg(+),HBeAg(),重複感染其他病毒(HCV,HDV),死亡,AdaptedfromSherlock,2019.,B型肝炎病毒感染之自然病史,90%,10%,1%,痊癒,痊癒,急性B型肝炎,慢性B型肝炎,肝硬化,惡化加速,肝癌,猛暴性肝炎,HBeAg(+),HBeAg(),重複感染其他病毒(HCV,HDV),死亡,AdaptedfromSherlock,2019.,B型肝炎病毒感染之自然病史（嬰兒）,10%,90%,1%,痊癒,痊癒,B型肝炎病毒如何致病？,間接致病病毒不直接傷害人體病毒是外來物質，會激發人體免疫反應免疫反應如能成功地消滅病毒，疾病便痊癒，否則便可能成為帶原者在免疫反應的過程中，身體的組織（特別是肝臟）也可能受到傷害這種在肝臟的傷害，就是肝炎,甚麼是B型肝炎帶原者？,身體的免疫反應未能成功地消滅病毒，在感染超過6個月而血中HBsAg仍為陽性者，就是帶原者,誰比較容易成為帶原者？,抵抗力好的人抑或抵抗力較差的人？,誰比較容易成為帶原者？,愛滋病患者接受器官移植或免疫抑制藥物者癌症化療期間腎衰竭病人老人家新生兒,那一群人數最多？,如何預防B型肝炎？,消極：避免感染積極：獲取免疫力,B型肝炎有那些感染途徑？,性行為共用牙刷刮鬍刀穿耳洞、紋身、針灸使用未完全消毒之醫療及牙科器具周產期感染（perinataltransmission；舊稱：垂直感染，verticaltransmission）,消極：避免感染,安全的性行為、婚前健檢不共用牙刷刮鬍刀避免穿耳洞、紋身、針灸看病整牙到合格之醫療院所如果帶原的孕婦要生小孩，周產期感染無法以消極的方法來避免,積極：獲取免疫力,被動免疫：免疫球蛋白*主動免疫：疫苗,*B型肝炎免疫球蛋白=hepatitisBimmuneglobulin,HBIG,誰只能靠積極的預防方式？,愛滋病患者接受器官移植或免疫抑制藥物者癌症化療期間腎衰竭病人老人家新生兒,那一種比較好？,被動免疫：免疫球蛋白主動免疫：疫苗,藥物的選擇,安全有效方便便宜,五洲製藥！,預防方式,那一種比較好？,免疫球蛋白疫苗接種安全性可能感染可能感染*效用短暫長久方便性一次三、四次價格昂貴可接受,*機會甚低，第二代疫苗便不會引發感染,結論,新生兒是感染B型肝炎且難以躲避成為帶原者的一群如果要用積極的方式，應接種疫苗,為何台灣能出這篇驚動萬教的論文？,ChangMH,ChenCJ,LaiMS,etal.UniversalhepatitisBvaccinationinTaiwanandtheincidenceofhepatocellularcarcinomainchildren.TaiwanChildhoodHepatomaStudyGroup.NEnglJMed2019;336:1855-9.,為何台灣能出這篇驚動萬教的論文？,因為台灣的B型肝炎疫苗接種是世界上最成功的,B型肝炎防治台灣傳奇,故事現在才開始,疫苗接種計畫前台灣地區的流行狀況,宋瑞樓（ProcNatlSciROC,1981）：40歲以下的成年人90%曾感染HBV1520%是帶原者畢斯理（Lancet,1981）：追22,707名男性公務員（197880）帶原者三千餘人有49患了肝癌近二萬名非帶原者只有1人得到肝癌帶原者的風險：273倍,疫苗接種計畫前台灣地區的流行狀況,成人每年感染率：2.7%帶原者多因周產期（母嬰）感染所致母親為帶原者：40%嬰兒也是帶原者母親為e抗原陽性帶原者：90%嬰兒變帶原者母親為DNA陽性帶原者：100%嬰兒變帶原者,疫苗接種計畫前台灣地區的流行狀況,1982年全台人口：1800萬肝硬化死亡：3200人肝癌死亡：3700人每年新生兒帶原病例：2萬人每日5058人十分迫切,第一代疫苗,自帶原者血液中分離出乙型肝炎表面抗原（HBsAg）1981年已完成phases1&2之人體試驗須作較大規模之前瞻性對照研究（phase3clinicaltrial）臨床醫師的想法：愈快進行愈好,反對聲浪,記者：Guineapigs國家民族的面子基礎醫學的專家疫苗的功效疫苗的安全性：帶原者血液，愛滋病臨床醫師的感受：壓力極大、十分掙扎,怎麼辦？,政府支持教育民說服民：研究人員及家中老少先行注射,兩個研究團隊,華盛頓大學醫學研究中心&台大台北榮民總醫院,誰最需要接種？,老人家中年人青少年小孩子新生兒,新生兒中誰最需要接種？,母親為帶原者且HBeAg陽性母親為帶原者但HBeAg陰性母親為非帶原者,第一項試驗（1981）,對象：母親為帶原者且HBeAg陽性的新生兒設計：前瞻性、隨機對照研究首先篩檢了近一萬名孕婦16%是帶原者，其中41%為HBeAg陽性分為3組接受不同注射，不願接種疫苗者為對照組，在6個月大時的帶原率：只接種疫苗：24%疫苗+1次HBIG：11%疫苗+2次HBIG：5%沒有接種：90%日後接種之方式：,第一項試驗（1981）,對象：母親為帶原者且HBeAg陽性的新生兒設計：前瞻性、隨機對照研究首先篩檢了近一萬名孕婦16%是帶原者，其中41%為HBeAg陽性分為3組接受不同注射，不願接種疫苗者為對照組，在6個月大時的帶原率：只接種疫苗：24%疫苗+1次HBIG：11%疫苗+2次HBIG：5%沒有接種：90%日後接種之方式：疫苗+1次HBIG,第二項試驗,對象：母親為帶原者但HBeAg陰性之新生兒設計：前瞻性、隨機研究分為2組接受不同注射，在13個月大時表面抗體的陽性率為：只接種疫苗：100%疫苗+1次HBIG：96%沒有受種之新生兒變為帶原者日後接種之方式：,第二項試驗,對象：母親為帶原者但HBeAg陰性之新生兒設計：前瞻性、隨機對照研究分為2組接受不同注射，在13個月大時表面抗體的陽性率為：只接種疫苗：100%疫苗+1次HBIG：96%沒有受種之新生兒變為帶原者日後接種之方式：疫苗only,第三項試驗,對象：母親為非帶原者之新生兒設計：前瞻性、隨機對照研究分為3組接受不同劑量的疫苗：1g之疫苗2g之疫苗5g之疫苗5g之疫苗效果最佳日後接種之劑量：,第三項試驗,對象：母親為非帶原者之新生兒設計：前瞻性、隨機對照研究分為3組接受不同劑量的疫苗：1g之疫苗2g之疫苗5g之疫苗5g之疫苗效果最佳日後接種之劑量：5g,長期追,Q：在新生兒時期接種了B型肝炎疫苗，能保護多久？,追至7歲時,母親為帶原者且HBeAg陽性：5%失去抗體母親為非帶原者：10%失去抗體自然追加接種（naturalbooster）現象縱使抗體消失：無人受到感染或成為帶原者在7歲時給予追加接種：沒有更多的獲益結論：在10歲以前不必追加接種,第一代疫苗vs.第二代疫苗,第一代疫苗：自帶原者血清中萃取出HBsAg接種時間：0、1、2、12月第二代疫苗：以基因程合成HBsAg接種時間：0、1、6月,第一代及第二代疫苗那一種較好？,藥物的選擇,安全有效方便便宜,疫苗,那一種疫苗比較好？,第一代第二代安全性可能感染*不會感染效用GoodGood方便性四次三次價格可接受可接受其他來源不穩取之不竭,*機會甚低，第二代疫苗便不會引發感染定價相同,第一代及第二代疫苗那一種較好？,雖然對消費者而言兩者不相伯仲，但無論如何，第二代疫苗勢必取代第一代疫苗,曾接種第一代疫苗，可否以第二代疫苗追加接種？,可，因為沒有差別,全國疫苗接種計畫,1984：母親為帶原者之新生兒1986：所有新生兒,耕耘的成果,5歲以前的帶原率：1984年：9.3%1989年：2.0%1994年：1.3%2019年：0.7%,兒童猛暴性肝炎死亡率,19751984年：5.36/10萬19852019年：1.7