双相情感障碍的诊治（医学PPT）.ppt

双相情感障碍的诊治,1,指定教材,中国精神疾病防治指南实用版中华医学会精神病学分会，江开达/马弘主编北京大学出版社，2010，第一版ICD-10精神与行为障碍分类临床描述与诊断要点范肖东等译，人民卫生出版社,2,内容与要求,掌握双相障碍临床表现、危险因素临床评估与ICD-10诊断要点最常用药物的剂量及不良反应的识别与处理药物治疗的原则和规范化治疗流程熟悉疾病的整体特点特殊临床情况的处理,3,临床表现,4,基本概念,一般指既有符合症状学诊断标准的躁狂或轻躁狂发作，又有抑郁发作的一类心境障碍可表现出躁狂抑郁交替发作，或主要以（轻）躁狂发作，穿插抑郁发作，或主要以抑郁发作，穿插（轻）躁狂发作的多种表现形式两种发作之间多为完全缓解的正常状态与抑郁障碍相比：临床表现更复杂，误诊或漏诊率更高，治疗更困难，预后更差，自杀风险更大,5,危险因素,主要危险因素是遗传其他危险因素年龄；性别；地域、种族文化；季节；社会经济状况；婚姻及家庭因素；社会因素；人格；物质及酒精滥用,6,“躁狂状态”概述,是由一组症状构成的临床综合征（ICD-10)规定至少4个症状仅有个别症状（如心境高涨，或思维奔逸），不能构成“躁狂状态”的诊断ICD-10以心境高涨或易激惹为典型症状，规定还需要有其他症状才能符合症状学标准即躁狂状态,7,澄清“心境高涨”,最近你的心情怎样？比以前任何时候都好吗？别人认为你心情好过头了吗？你自己认为呢？连续多少天每天都这样吗？有一周吗？心情好是否有什么原因？类似情况以前发生过吗？,8,澄清“易激惹”,是否感觉最近容易发脾气？感觉最近的脾气有变化吗？最近容易和别人争吵吗？每次发脾气或者争吵有原因吗？和别人打架？或者砸东西？伤人？,9,澄清“精力旺盛”的相关症状,觉得自己的精力比以前旺盛吗？体力和精力怎样？睡觉少甚至不睡，精力依然好吗？每天多少时间的睡眠就感到足够了？活动变多了吗？最近几天每天都做了些什么事？性方面的兴趣比以前大吗？有没有惹出一些麻烦事情？,10,澄清“注意力和思维”症状,是否感觉脑子比以前好使？具体的感觉？脑子特别灵活了？记忆变得特别好？说活比以前多还是少？对许多事情都比以前感兴趣了吗？想法特别多？注意力容易受到环境吸引和影响吗？注意：思维奔逸和注意力随境转移的表现，客观的观察结果同样重要？,11,澄清“夸大”,感觉最近能力怎样？以前也是这样的吗？感觉自己的能力可以达到什么程度？单位领导？市长？省长？国家领导人科学家？发明家？最近有无做大事的计划？,12,“抑郁状态”概述,由一组症状（ICD-10要求4个以上）构成的临床综合征，是抑郁发作的主要临床相仅有个别症状（如心境低落，或思维迟缓），不能诊断为“抑郁状态”ICD-10将抑郁发作的症状分为两大组，即典型症状和其他常见症状还有一些被广泛认为是具有特殊临床意义的特征性症状，构成所谓抑郁发作的“躯体综合征”，有助于鉴别,13,典型症状,心境低落兴趣和愉快感的丧失导致劳累感增加和活动减少的精力下降稍微做事即感到明显的倦怠,14,澄清“心境低落”,最近你的心情怎样？每天都这样吗？一天之中总是这样吗？有什么事情可以让你高兴起来吗？想过办法改变这种心情吗？效果如何？这种情况有多久了？至少有半个月吗？心情最不好到什么程度？有过很悲观的想法吗？如有，则转入自杀危险评估,15,澄清“兴趣和乐趣丧失”,是否对睡眠事都不感兴趣？或觉得没意思？以前平时喜欢做什么？现在呢？有没有还感兴趣的事情？做的时候快乐吗？要是别人邀请你去做，是勉强去还是乐意去？家务事还能做吗？-可转入“精力下降”的问题有多长时间了？有至少半个月吗？这些日子每天都这样吗？,16,澄清“精力下降”,觉得特别疲乏或者没有精力做事情吗？体力上感到累吗？休息后能好些吗？是否不详活动？或者感到自己变懒了？工作中感到疲乏吗？日常活动有明显减少吗？家务活能做吗？自己的日常生活比如洗漱呢？,17,其他常见症状,澄清自我评价和自信心降低、自罪观念和无价值感、对前途无望感最近你是否觉得信心不足了？最近觉得自己变得不如别人了？总是回想一些不好的事情吗？经常感到后悔吗？或者责备自己？甚至感到自己犯了大错或犯罪对今后感到悲观嘛？相信一切都会好起来吗？,18,澄清睡眠障碍是入睡困难，还是容易醒，还是醒的早？躺下后多久才能入睡？平时一般几点睡、现在呢？睡不着是都在干什么？此时心情怎样？,19,澄清食欲下降、体重下降最近胃口怎样？吃的少还是多？最近瘦了吗？明显吗？最近感觉或者别人说你瘦了吗？,20,澄清自杀并进行危险性评估,有过很悲观的念头吗，比如自杀？经常还是偶尔？想到具体的方式吗？维持做过准备吗？有过真正的行动吗？什么原因阻止你没有行动（或者打消念头）？对家里人说过吗？想让别人知道吗？,21,澄清焦虑、躯体症状等,心情除了低落，还有别的不好吗？比如烦躁，焦急，或者特别容易发脾气？同时有出汗，心慌吗？最烦到什么程度？躯体上有哪些不舒服的感觉？检查过吗？医生怎么说？你自己的看法呢？,22,采集病史时应注意,发病年龄：首次来诊，未必首次发病社会心理因素对发病和患者的影响，以及疾病对患者社会心理状态的反向影响病程特征与治疗经过既往史/个人史/家族史共病的可能性,23,临床检查,体格检查实验室检查精神检查,24,量表评估,Bech-Rafaelsen躁狂量表Young躁狂量表汉密尔顿抑郁量表蒙哥马利-爱森博格抑郁量表,25,风险评估,应对以下情况予以评估并记录攻击风险评估（参见精神分裂症）自杀/自伤风险评估（参见抑郁症）躯体风险评估特殊评估（年轻患者是性行为危险，女性的怀孕检查等）,26,ICD-10诊断要点,27,F30.0轻躁狂,A.情感高涨或易激惹，对个体来讲已达到异常的程度，并且持续至少4天B.必须具备以下至少3条，且对日常的个人功能有一定的影响：1）活动增加或坐卧不宁；2）语量增多；3）注意集中困难或随境转移；4）睡眠需要减少；5）性功能增强；6）轻度挥霍，或其他类型轻率的或不负责任的行为；7）社交性增高或过分亲昵（见面熟）,28,F30.0轻躁狂,C.此种情况不符合F30.1;30.2;F31.-;F32.-;F34.0或F50.0D.需除外精神活性物质使用（F10-F19)或任何器质性精神障碍所致(F00-09),29,F30.1躁狂，不伴有精神病性症状,A.情感明显高涨，兴高采烈，易激惹，对个体来讲已属肯定的异常。此种情况变化必须突出且持续至少1周（若严重到需要住院则不受此限）,30,F30.1躁狂，不伴有精神病性症状,B.至少具有以下3条（若情感表现以易激惹为主，则必须具有4条），导致对日常个人功能的严重影响1）活动增多或坐立不安；2）言语增多；（言语急促杂乱）；3）观念飘忽或思维奔逸的主观体验；4）正常的社会约束力丧失，行为与环境不协调或行为出格；5）睡眠需要减少；6）自我评价过高或夸大；7）随境转移或活动和计划不断改变；8）愚蠢鲁莽的行为，如挥霍，愚蠢的打算，鲁莽的开车，病人不认识这些行为的危险；9）明显的性功能亢进或性行为失检点,31,F30.1躁狂，不伴有精神病性症状,C.无幻觉或妄想，但可能发生知觉障碍（如主观的过分明锐，感到色彩格外鲜艳）D.需除外精神活性物质使用（F10-19）、内分泌障碍、药物治疗或任何器质性精神障碍（F00-09）所致,32,F30.2躁狂，伴有精神病性症状,A.发作符合F30.1除标准C之外的标准B.发作不同时符合精神分裂症或分裂情感障碍-躁狂型的标准C.存在妄想和幻觉，但不应有F20.0-3标准个G(1)bcd所列典型精神分裂症的幻觉和妄想D.需除外精神活性物质使用或任何器质性精神障碍（F00-09）所致,33,F32.0轻度抑郁发作,A.具有下述三个核心症状中的两条心境低落兴趣与愉快感丧失易疲劳B.同时具有下述症状至少两条集中注意和注意的能力降低自我评价和自信降低自罪观念和无价值感认为前途暗淡悲观自伤或自杀的观念或行为睡眠障碍食欲下降,34,F32.0轻度抑郁发作,C.所有症状都不应达到重度D.整个发作持续至少2周E.患者通常为症状困扰，继续进行日常的工作和社交有一定困难，但病人的社会功能大概不会不起作用,35,F32.1中度抑郁发作,A.具有下述三个核心症状中的两条心境低落兴趣与愉快感丧失易疲劳B.同时具有下述症状至少两条（最好是四条）集中注意和注意的能力降低自我评价和自信降低自罪观念和无价值感认为前途暗淡悲观自伤或自杀的观念或行为睡眠障碍食欲下降,36,F32.1中度抑郁发作,C.整个发作至少持续2周D.中度抑郁患者继续进行工作，社交或家务活动有相对困难,37,F32.2重度抑郁发作，不伴有精神病性症状,A.具有下述三个核心症状中所有症状心境低落兴趣与愉快感丧失易疲劳B.同时具有下述症状至少四条，其中某些症状应达到严重的程度集中注意和注意的能力降低自我评价和自信降低自罪观念和无价值感认为前途暗淡悲观自伤或自杀的观念或行为睡眠障碍食欲下降,38,F32.2重度抑郁发作，不伴有精神病性症状,C.如激越和迟滞这类主要症状十分明显时，病人可能不能描述许多其他症状，这种情况下，从总体上评定为重度发作也是适宜的D.抑郁发作一般应持续2周，但在症状极为严重或起病非常急骤是，不足2周的病程作出这一诊断也是合理的E.重度抑郁的患者，除在极有限的范围内，几乎不可能继续进行社交、工作或家务活动,39,F32.3重度抑郁发作，伴有精神病性症状,A.符合F32.2中给出的重度抑郁发作的标准，并且存在妄想、幻觉或抑郁性木僵B.妄想一般涉及自罪、贫穷或灾难迫在眉睫的观念，病人自认为灾难降临负有责任C.听幻觉常为诋毁或指责性的声音D.严重的精神运动迟滞可发展为木僵,40,F31双相（情感）障碍,F31.0双相障碍，目前为轻躁狂发作F31.1双相障碍，目前为不伴有精神病性症状的躁狂发作F31.2双相障碍，目前为伴有精神病性症状的躁狂发作F31.3双相障碍，目前为中度或轻度抑郁发作F31.4双相障碍，目前为重度抑郁发作，不伴有精神病性症状,41,F31双相（情感）障碍,F31.5双相障碍，目前重度抑郁发作,伴有精神病性症状F31.6双相障碍，目前为混合状态F31.7目前为缓解状态F31.8其他双相情感障碍F31.9双相情感障碍，为特定,42,双相型和型的概念,型：既有躁狂（并非只有轻躁狂）发作，又有重性抑郁发作型：有轻躁狂但无躁狂发作：必须有一次或更多轻躁狂发作；必须有一次或更多次抑郁发作；没有躁狂发作,43,规范化治疗,44,总的治疗原则,综合治疗原则长期治疗原则患者和家属共同参与治疗原则,45,药物治疗基本原则,首选心境稳定剂及时联合用药加强监测不良反应谨慎使用抗抑郁剂,46,药物治疗目标,急性期治疗6-8周尽快控制症状、缩短病程恢复期治疗（抑郁发作治疗4-6个月，躁狂或混合发作治疗2-3个月）防止复燃，促进社会功能康复维持期治疗（无定论，一般2-3年，或2-3个既往周期时间）防止复发，维持良好社会功能，提高生活质量,47,随访与实验室检查,定期门诊随访常规实验室检查肝肾功能、血常规、电解质、乙肝全套大小便常规心电图排除诊断的检查头部的脑电图、CT或MRI，其他躯体疾病的相应检查如内分泌，B超,48,药物治疗首选心境稳定剂,碳酸锂丙戊酸盐必要时选用非典型抗精神病药,49,碳酸锂（一）,适应症轻躁狂或躁狂发作双相障碍抑郁症分裂情“躁狂状态”概述感性精神障碍禁忌症肾功能不全者、严重心脏疾病患者禁用12岁以下儿童、孕妇前3个月禁用严重躯体疾病和低钠血症患者应慎用,50,碳酸锂（二）,不良反应常见有口干、烦渴、多饮、多尿、便秘、腹泻、恶性、呕吐、上腹痛神经系统不良反应：双手细震颤、萎靡、无力、嗜睡、视物模糊、腱反射亢进甲状腺疾病和肾脏疾病的患者慎用或禁用用法1000-1500mg/d，分2-3次服用,51,碳酸锂（三）,锂中毒当血锂浓度1.4mmol/L,会出现不同程度中度症状：早期表现为频发的呕吐和腹泻、无力、淡漠、肢体震颤由细小变粗大、反射亢进当血锂浓度2.0mml/L以上可出现严重中毒，表现意识模糊、共济失调、吐字不清、癫痫发作乃至昏迷、休克、肾功能损害血锂浓度在3.0mmol/L以上危及生命,52,碳酸锂的优势,对急性躁狂疗效60%-80%锂预防抗抑郁剂转躁效果好转躁率10%-12%（单用抗抽搐剂或不用MS者约45%）对双相抑郁有一定疗效，对难治抑郁有增效作用，预防双相复发，尤以BP首选维持治疗中锂的预防自杀用锂时，自杀行为下降85.7停用锂，自杀危险增加7.5倍目前仍无证据说明抗抑郁剂有可靠的预防自杀及降低死亡率的作用维持治疗期间血锂也应在0.6mmol/L以上,53,碳酸锂的劣势,起效慢，10-14天对混合型及RC疗效不好（分别是35%、25%）对双相抑郁急性发作疗效不如抗躁狂，但维持治疗可预防抑郁复发过去躁狂发作4次以上者疗效不好对严重躁狂疗效不好安全性差：治疗量与中毒量接近，甲状腺及肾功损害,54,丙戊酸盐（一）,适应症双相障碍重症躁狂发作混合发作快速循环发作对锂盐禁忌者禁忌症有药源性黄疸个人史或家族史、有肝病或明显肝功能损害者禁用有血液病，肝病史，肾功能损害，器质性脑病时慎用孕妇禁用6岁以下禁用,55,丙戊酸盐（二）,不良反应常见有恶性、呕吐、厌食、腹泻等。少数可出现嗜睡、震颤、共济失调、脱发、异常兴奋与烦躁不安等偶见过敏性皮疹、血小板减少症或血小板凝聚抑制引起异常出血或瘀斑、白细胞减少或中毒性肝损害极少数发生急性胰腺炎药物过量早期表现为恶性、呕吐、腹泻、厌食等消化道症状，继而出现肌无力、四肢震颤、共济失调、嗜睡、意识模糊或昏迷,56,丙戊酸盐（三）,用法与注意事项抗躁狂治疗应从小剂量开始，每次0.2g，2-3次/天。逐渐增加至每次0.3-0.4g，2-3次/天。最高纪录不超过1.8g/d；缓释剂（德巴金）最初25mg/kg/d,第3天再增加500mg/d,随后进行剂量调整，使血清丙戊酸浓度保持在85-125ug/ml治疗期间应定期检查肝功能与白细胞计数用药期间不宜饮酒（加重其镇静作用），不宜驾驶车辆、操作机械或高空作业,57,丙戊酸盐的优势,混合性：急性80%，预防80%RC：躁狂急性70%，预防80%，抑郁急性42%，预防45%双相躁狂：41%-71%对严重躁狂疗效优于锂盐起效较锂盐快，5天后达到有效剂量精神病性躁狂的疗效与奥氮平相似预防双相复发有效，与锂盐相似，但耐受性较好有效血浓度应达到抗癫痫血药浓度,58,丙戊酸盐的劣势,对双相继续躁狂疗效略差与锂盐对双相抑郁效微，不如锂不良反应：胃肠道（轻），神经系统有嗜睡、手颤、共济失调、兴奋不安等，少见。过敏、血小板减少、白细胞减少、转氨酶升高，稀见。药物相互作用：与卡马西平合用时，两者血浓度均降低，与第一代抗精神病药、TCAs及MAOs合用时，本药效果降低,59,非典型抗精神病药物的应用-喹硫平,适应症：精神分裂症，双相躁狂发作，双相抑郁发作禁忌症：肝脏损害，心、脑血管疾病或其他低血压倾向的病人慎用不良反应：困倦，头晕，便秘，体位性低血压，口干，以及肝酶异常,60,非典型抗精神病药物的应用-喹硫平,推荐剂量：400-600mg/d,分次口服药物相互作用：细胞色素P4503A、2D6抑制剂会增加血药浓度，但一般不需要减少喹硫平剂量可能会增加抗高血压的作用,61,非典型抗精神病药物的应用-奥氮平,适应症：精神分裂症，双相躁狂发作禁忌症：肝脏损害，心、脑血管疾病或其他低血压倾向的病人，前列腺肥大，麻痹性肠梗阻或癫痫病人慎用不良反应：嗜睡和体重增加常见。少见头晕，外周血肿，体位性低血压，口干，以及肝酶异常，EPS等。可引起2型糖尿病以及血脂升高,62,非典型抗精神病药物的应用-奥氮平,推荐剂量：5-20mg/d，分次口服药物相互作用：与CYP450、1A2抑制剂合用（氟伏沙明）需要减少剂量；与诱导剂合用（卡马西平，吸烟）时需要增加剂量可能增加抗高血压药物的效果可能拮抗左旋多巴和多巴胺激动剂,63,非典型抗精神病药物的应用-利培酮,适应症：精神分裂症，双相躁狂发作禁忌症：15岁以下儿童，孕妇及哺乳妇女不浪反应：失眠，激越，疲劳，便秘。偶见体位性低血压,64,非典型抗精神病药物的应用-利培酮,推荐剂量：2-6mg/d,分次口服药物相互作用：可能会增加抗高血压的作用；可能会拮抗左旋多巴、多巴胺激动剂；氯氮平可能会降低利培酮清除率，使血药浓度升高，但通常不必调整剂量。联合卡马西平可能降低、联合氟西汀和帕罗西汀可能增加利培酮血药浓度，但通常不必调整剂量,65,非典型抗精神病药物的应用-氯氮平,适应症：精神分裂症，双相躁狂发作禁忌症：严重心肝肾疾病，昏迷、谵妄、低血压、癫痫、青光眼、骨髓抑制或白细胞减少者，过敏者以及孕妇不良反应：镇静以及抗胆碱能不良反应；食欲增加，体重增加；心电图异常以及糖脂代谢异常；粒细胞缺乏症以及继发感染,66,非典型抗精神病药物的应用-氯氮平,推荐剂量：100-400mg/d，分次口服药物相互作用：与氟伏沙明合用需减量；与香烟、卡马西平合用需加量；与帕罗西汀、氟西汀、度洛西汀合用可提高氯氮平水平，但通常无需调整剂量；氯氮平可增加抗高血压药物的作用,67,苯二氮卓类的应用原则,劳拉西泮和氯硝西泮具有抗躁狂作用在躁狂发作的早期阶段，与心境稳定剂临时联合使用，可以控制兴奋、易激惹、攻击等急性症状不属于心境稳定剂，不能预防复发，且长期使用可能出现药物依赖,68,劳拉西泮和氯硝西泮的用法、用量,劳拉西泮口服剂量为6-12mg/d,分2-3次口服不良反应有头晕、疲劳、不安等氯硝西泮口服剂量为6-12mg/d,分2次口服。若肌肉注射，1-2mg/次，1-2次/天不良反应有嗜睡、头晕、疲劳、不安、心动过速及疹等,69,增效剂的使用,对于难治性病例（特别是快速循环），非典型抗精神病药物、钙通道拮抗剂、丁螺环酮、甲状腺素等，均可用来当作增效剂与锂盐或丙戊酸钠合用,70,甲状腺素的使用注意事项,主要与心境稳定剂联合治疗快速循环发作，也可作为抗抑郁剂的增效剂治疗双相型的难治性抑郁注意诱发毒性反应，可观察静息状态下的脉搏（130/min）必要长期使用，不论是否有效，均应在4-6周后停药（有甲状腺功能低下者除外）T3剂量为25ug/d，1周会可加至37.5-50ug/d。T4剂量为80-200ug/d。两药不良反应主要有心动过速、血压升高、面红等,71,常见药物相互作用（一）,碳酸锂与氯丙嗪合用时，使该药的血药浓度降低与碘化物合用，可促发甲状腺功能低下与SSRIS抗抑郁药合用时，会增加发生5-HT综合征的危险，药控制SSRIS的剂量丙戊酸盐与氯硝西泮合用可引起失神性癫痫状态，不宜合用与卡马西平合用，由于肝酶的诱导而导致药物代谢家属，可使二者的血药浓度和半衰期降低与氟哌啶醇、吩噻嗪类抗精神病药、三环类抗抑郁药等合用，可降低丙戊酸盐的效应,72,常见药物的相互作用（二）,卡马西平是CYP450A4酶的强诱导剂及肝内其他氧化代谢酶的诱导剂，其代谢物CBZ-E比卡马西平毒性更大卡马西平降低氟哌啶醇的血药浓度，是利培酮血浆浓度下降50%使氯氮平血浓度下降，尤其是突然停用卡马西平使氯氮平血浓度升高100%，而引起神经毒性及白细胞下降的危险，不建议两药合用卡马西平使阿米替林、丙咪嗪及多虑平血药浓度下降42-50%由于卡马西平与许多药物相互作用，故临床中尽量避免联合使用,73,小结：心境稳定剂的选择,轻躁狂、躁狂发作或混合发作时，首选锂盐治疗，如对锂盐缺乏疗效，则选用丙戊酸盐，或在锂盐的基础上加用丙戊酸盐。对锂盐有禁忌者，则选用丙戊酸盐对快速循环发作首选丙戊酸盐，或与抗精神病药联合用药治疗对于难治性病例，可联合应用里盐和丙戊酸盐；若仍无效，可在原治疗基础上加用可用于治疗躁狂的抗精神病药或加用增效剂,74,电抽搐治疗,适应症双相障碍严重抑郁、难治性抑郁或躁狂发作无法阻断的快速循环发作拒食、木僵严重自杀或自杀危险极度兴奋躁动、药物治疗无效或不能耐受药物治疗患者躯体疾病不能接受药物治疗者,75,联合用药（一）,联合治疗的时代变化三种以上药物联合治疗者由1970年的30%1990年代的43%心境稳定剂（MS）+抗精神病药两种心境稳定剂联用心境稳定剂+苯二氮卓类心境稳定剂+抗抑郁药,76,联合用药（二）,碳酸锂等心境稳定剂的起效较慢，需要两周左右的时间心境稳定剂+非典型抗精神病药起效快对精神病性症状疗效好有效率高,77,双相障碍治疗规范化程序,78,