心衰的诊断与治疗.ppt

慢性心衰的诊断与治疗,主讲：张梦玺,ACC和AHA于2019年首次公布了心力衰竭的诊断和治疗指南，采用了一种新的心力衰竭分级方法，包括了该疾病的发生和进展，将心衰分为4个阶段。,慢性心衰的诊断与治疗,A.有发展为心力衰竭可能的高度危险，没有心脏结构性病变；,B.有心脏结构性病变，但从未出现心力衰竭症状；,慢性心衰的诊断与治疗,.过去或目前有心衰症状并有心脏结构病变；,.终末期病人，需要特殊治疗（机械循环装置,持续静脉使用正性肌力药,心脏移植或临终关怀）。,慢性心衰的诊断与治疗,此分级方法是纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级方法的补充，而不是替代（不包括急性心衰及儿童心力衰竭）。,慢性心衰的诊断与治疗,心力衰竭作为临床综合征的特点,慢性心衰的诊断与治疗,一、心力衰竭的概念,慢性心衰的诊断与治疗,1.心力衰竭的定义心力衰竭是一种复杂的临床综合征,是各种心脏结构或功能疾病损伤心室充盈或射血能力的结果。,慢性心衰的诊断与治疗,慢性心衰的诊断与治疗,主要特点：(1)呼吸困难(2)乏力(3)运动耐量受限(4)体液潴留,(5)肺淤血,外周水肿(6)舒张功能障碍(7)收缩功能障碍(8)或同时存在收缩和舒张功能障碍,慢性心衰的诊断与治疗,主要特点：,.心力衰竭是一种症状性疾病许多研究表明心脏工作能力与症状之间关系很小：低的射血分数可无明显症状正常射血分数可出现严重症状,慢性心衰的诊断与治疗,收缩功能受损的严重程度与心功能受损不一致的可能原因：1)心室舒张不良2)瓣膜返流3)心包限制,慢性心衰的诊断与治疗,4)右心室功能5)非心脏因素：运动耐量外周血管功能骨骼肌生理情况肺功能,慢性心衰的诊断与治疗,3.心力衰竭是一种不断发展的疾病左室功能不全来自心肌损伤或应激反应。主要特点：左室几何形状发生变化心脏扩大肥厚渐变成球形心肌重塑过程,慢性心衰的诊断与治疗,加速心室重塑进程的因素：1)循环和组织中的去甲肾上腺素2)血管紧张素3)醛固酮4)内皮素5)血管加压素和细胞因子,慢性心衰的诊断与治疗,作用环节：1)通过增加血管的血流动力学张力2)对心脏细胞的直接毒性作用，刺激心肌纤维化,慢性心衰的诊断与治疗,慢性心衰的诊断与治疗,二、心力衰竭的临床评定,慢性心衰的诊断与治疗,尽早检出症状性和无症状性左室功能障碍患者，并进行准确评估，对治疗及改善预后有重要意义。,慢性心衰的诊断与治疗,1.心脏病性质及程度判断收缩期心衰的临床表现：a)左室增大，左室收缩末期容量增加,左室射血分数(LVET)40%,b)有基础心脏病史；c)有或无呼吸困难、乏力和液体潴留(水肿)等症状。,慢性心衰的诊断与治疗,慢性心衰的诊断与治疗,(1)询问病史，体格检查判断病因发现引起心力衰竭或加重心衰的系统疾病,慢性心衰的诊断与治疗,(2)二维超声心动图(2DE)a.了解心包、心肌、心脏瓣膜疾病及血管结构。,b.区分心功能不全的类型：LVET40%则为左室收缩功能不全。c.了解心脏内径、室壁厚度、室壁运动。,慢性心衰的诊断与治疗,慢性心衰的诊断与治疗,d.左室LVET左室内径及左室舒张末期容量(LVEDV)预后判断左室收缩末期容量(LVESV)最佳指标LVETV1(左室收缩末期容量指数)达45ml的冠心病患者，死亡率增加三倍,慢性心衰的诊断与治疗,(3)核素心室造影，核素心脏灌注显象前者可准确测量左室容量、LVEF、局部室壁运动；后者可诊断心肌缺血和心肌梗死，鉴别扩心和缺血性心肌病。,(4)x-ray(5)ECG(6)冠状动脉造影,慢性心衰的诊断与治疗,慢性心衰的诊断与治疗,(7)存活心肌的评估：可作为评估陈旧性心梗患者有无血管重建的必要,a.小剂量多巴酚丁胺超声心动图负荷试验(DSE)：刺激心肌收缩力储备,敏感性80%-85%,特异性85%(为首选),慢性心衰的诊断与治疗,b.核素心肌灌注显象：SPECTc.正电子发射断层摄影(PET),(8)心肌活检,慢性心衰的诊断与治疗,慢性心衰的诊断与治疗,2.心功能不全的性质和程度判断(1)病史采集。(2)NYHA心功能分级。心衰患者的LVEF与症状并非完全一致,慢性心衰的诊断与治疗,a)运动中最大氧摄取量(VO2max)高危:VO2max18mlkg-1min-1.,(3)运动试验：,b)6min步行距离心房钠肽及肾脏前列腺素的利钠作用,慢性心衰的诊断与治疗,（1）利尿剂的种类及作用部位Henle氏襻利尿剂-速尿作用：增加尿钠排泄可达钠滤过负荷的20%-25%，加强自由水的清除，除肾功能严重受损外均可用。,噻嗪利尿剂-双克作用于远曲小管，增加钠排泄分数仅为滤过钠负荷的5%-10%。自由水的排泄较少,肾功能中度损害时丧失利尿作用。,慢性心衰的诊断与治疗,慢性心衰的诊断与治疗,（2）临床作用地位:能更快缓解心衰症状，唯一能完全控制心衰液体潴留的药物合理使用利尿剂是其它抗心衰药物获成功的关健,慢性心衰的诊断与治疗,应用要点：,小剂量开始，如速尿20-40mg/日增加尿量，体重减轻0.5-1.0kg/日联合应用：加用小量留钾利尿剂,慢性心衰的诊断与治疗,注意观察：体重、肾功能、电解质、血容量维持使用：定时进行微调节,慢性心衰的诊断与治疗,拮抗现象与对策：,原因：有效血容量减少心衰加重，肾小球滤过率降低钠重吸收部位重新分布,慢性心衰的诊断与治疗,拮抗现象与对策：,对策：静脉给药联合使用不同作用部位的利尿剂与增加肾血流量的药物并用，如多巴胺,慢性心衰的诊断与治疗,利尿剂治疗的不良反应a.电解质紊乱，可出现心律失常并用ACEI或联合应用保钾利尿剂可预防,慢性心衰的诊断与治疗,b.低血压及氮质血症,心衰患者无液体潴留,可能与低血容量有关,减少利尿剂剂量,表明心衰恶化,或外周有效灌注减少,b.低血压及氮质血症：,心衰患者持续液体潴留,慢性心衰的诊断与治疗,继续使用利尿剂加正性肌力药及扩血管药,改善终末脏器血流灌注,ACEI,慢性心衰的诊断与治疗,ACEI作为心衰治疗的基础和首选药物地位,慢性心衰的诊断与治疗,慢性心衰的诊断与治疗,1、作用机制：(1)抑制RAAS(包括循环中的RAAS及组织中的RAAS)(2)作用于激肽酶，抑制缓激肽的降解,提高缓激肽水平。,慢性心衰的诊断与治疗,缓激肽降解减少,前列腺素生成,抗增生,长期应用ACEI,尽管循环系统中Ang水平不能持续抑制，但ACEI仍发挥长期效益。,慢性心衰的诊断与治疗,2、疗效评价：,30多项，约7000多例,临床试验评价了ACEI对心力衰竭的作用：降低死亡率16%-28%显著改善心肌梗死后心功能不全患者的预后,缓解症状，呼吸困难，运动耐量。改善左室功能，提高LVEF值。减少利尿剂用量及利尿剂所致的低血钾、低血钠。防止和延缓心衰的发生。,慢性心衰的诊断与治疗,慢性心衰的诊断与治疗,3、临床应用：,适应症：所有左室收缩功能不全患者。EF40%，轻、中、重度CHF。,慢性心衰的诊断与治疗,禁忌症：威胁生命的不良反应:声带水肿无尿性肾衰孕妇可能致胎儿畸形显著低血压：SBP5.5mmol/L双侧肾动脉狭窄,慢性心衰的诊断与治疗,ACEI使用方法及注意事项：,从小量开始，逐渐加量，直达目标剂量,慢性心衰的诊断与治疗,慢性心衰的诊断与治疗,应用方法：,起始递增目标剂量依那普利2.5mgQd10-20mgBid卡托普利6.25mgBid50mgBid培哚普利2mgQd4mgQd雷米普利1.25-2.5mgQd5mgBid,3-7天剂量倍增1次,若不能达目标剂量应采用能耐受的最大量，长期应用,开始12周检测肾功能，血钾治疗前需调整好利尿剂的剂量,慢性心衰的诊断与治疗,避免与非甾体类抗炎药物同时使用阿司匹林可降低ACEI对心力衰竭病人的血液动力学作用(Asprine可抑制激肽介导的前列腺素合成）,慢性心衰的诊断与治疗,慢性心衰的诊断与治疗,注意事项：防止首剂反应及低血压；监测肾功能，Bcr增加40mol/L,或达265.2mol/L时应停用；,监测血钾；咳嗽；有无其它不良反应。,注意事项：,慢性心衰的诊断与治疗,慢性心衰的诊断与治疗,受体阻滞剂,慢性心衰的诊断与治疗,心衰治疗概念的转变：受体阻滞剂的常规应用,从短期血液动力学/药理学措施转为长期生物学效应，即修复性策略。,慢性心衰的诊断与治疗,（一）肾上腺素能信号传递在衰竭心脏的作用心肌细胞生存在三种肾上腺素能受体:1、2、1左、右心室1、2比约为70-80/30-20衰竭心脏1受体下调,2受体不下调,1受体下调衰竭心脏1：2：12：1：1,慢性心衰的诊断与治疗,体外试验：NE通过1受体产生心肌细胞凋亡，NE刺激心肌细胞肥大和胚胎基因再表达。其中1受体信号传导的致病性明显大于2,1受体是最主要的心脏毒性通路。,以上为应用受体阻滞剂治疗慢性心衰的根本基础,慢性心衰的诊断与治疗,慢性心衰的诊断与治疗,（二）临床常用受体阻滞剂的分类：1、非选择性1、2受体阻滞剂：普萘洛尔2、选择性1受体阻滞剂：美托洛尔、比索洛尔3、兼存1、2和1受体的阻滞剂:卡维地洛,慢性心衰的诊断与治疗,美托洛尔1/2的选择性约75倍比索洛尔1/2的选择性约120倍卡维地洛1/2的选择性约7倍1/1的选择性约2-3倍具有中度血管扩张作用,慢性心衰的诊断与治疗,（三）临床试验结果：,1、已有20个以上随机对照研究，约15000例心衰患者应用受体阻滞剂,心功能、级，结果能改善临床情况，死亡危险率下降35%。,荟萃分析39个应用ACEI的临床试验心衰死亡危险性下降24%而ACEI并阻滞剂的荟萃分析死亡危险性下降36%,慢性心衰的诊断与治疗,慢性心衰的诊断与治疗,2、治疗3个月可增加EF，治疗4-12个月心肌重量减轻3、抗心律失常、抗心肌缺血、降低猝死率,慢性心衰的诊断与治疗,（四）临床应用：,适应症：慢性收缩性心衰NYHA心功能、级EF30%-40%NYHA级待病情稳定后阻滞剂应在ACEI和利尿剂基础上加用,禁忌症：支气管痉挛心动过缓二度以上ARB明显液体潴留需大量利尿者,慢性心衰的诊断与治疗,注意事项：,小剂量开始美托洛尔1.25mgQd比索洛尔1.25mgQd卡维洛尔3.125mgBid,2-4周后剂量可加倍,慢性心衰的诊断与治疗,体液不足易产生低血压,液体潴留则心衰易恶化；目标剂量:可根据清醒静率来确定，以60次/分为宜;减量需缓慢,每2-4天减一次,2周内完成。,慢性心衰的诊断与治疗,选用何种类型的受体阻滞剂,NE对人的1受体的选择为2受体的20倍，为1受体的10倍。选择性美托洛尔、比索洛尔及1、2、1受体阻滞剂卡维地洛均可用于慢性心衰。,慢性心衰的诊断与治疗,钙拮抗剂,慢性心衰的诊断与治疗,钙拮抗剂在慢性左心衰治疗中的地位,虽然CCB有正性肌力作用,但在临床上效果并不佳。,慢性心衰的诊断与治疗,动作电位时间延长钙内流也延长,胞浆内钙浓度升高,损伤心肌舒张功能及重塑,促进心衰进展,CHF,1、1984年、1985年、1990年度先后有作者作了硝苯地平与硝普钠及硝酸盐制剂对CHF的研究均持否定。2、地尔硫卓