从JNC7的强适应证看ACEI和CCB在高血压治疗中的地位.ppt

从JNC7的强适应证看ACEI和CCB在高血压治疗中的地位,河北医科大学附属以岭医院冯书文,2019心肺血管进展，2019-10-09石家庄,JNC7简介重要的高血压理论从强适应证看ACEI与CCB对靶器官的保护,议程,JNC7简介,美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告（JNC7）2019年5月21发表于美国医学会杂志（JAMA）美国国立心肺血液研究所（NHLBI）、国家高血压教育计划协调委员会（NHBPEP）编写美国卫生部的官方文件,为什么制定JNC7?发表了许多新的循证医学研究临床医生需要崭新、简明的指南需要简化血压分类,目的,50岁以上成人，与舒张压（DBP）相比，收缩压（SBP）是更重要的心血管疾病（CVD）危险因素血压从115/75mmHg起，每增加20/10mmHg，CVD的危险性增加一倍55岁血压正常的成人，未来发生高血压的危险为90%收缩压120139mmHg或舒张压8089mmHg，为高血压前期（prehypertensive），应改善生活方式以预防CVD,新的特色和关键信息,JAMA.2019;289:2560-2572,新的特色和关键信息（续）,噻嗪类利尿剂可作为大多数无合并症的高血压患者（25%）的起始治疗，可单独或与其它类型的降压药物联合应用伴有高危因素的高血压（75%）是其它各类降压药物（ACEI、ARB、BB、CCB）的强适应证多数患者需要2种或2种以上的降压药才能使血压达标（160,2期高血压,根据强适应证选用药物，若需要可选用其它降压药（利尿剂，ACEI，ARB，受体阻滞剂，CCB）,多数考虑用噻嗪类利尿剂；可以考虑ACEI，ARB，BB，CCB或联合使用,是,或90-99,140-159,1期高血压,根据强适应证选用药物,无使用降压药指征,是,或80-89,120-139,高血压前期,鼓励,和80,120,正常,有强适应证,没有强适应证,初始药物治疗*,生活方式改变,舒张压mmHg,收缩压mmHg,血压分类,*治疗按照最高血压的分类决定有体位性低血压危险的患者初始治疗时慎用联合用药慢性肾脏疾病或糖尿病的患者目标血压应130/80mmHg,成人血压的新分类和干预对策,根据强适应证选用药物利尿剂，ACEI，ARB，受体阻滞剂，CCB,有强适应证,血压没有达标(140/90mmHg，糖尿病或慢性肾脏疾病的患者须130/80mmHg）,初始药物治疗,生活方式改变,2期高血压（SBP160mmHg或DBP100mmHg）大多数患者需两种药物合用，常用利尿剂+ACEI，或ARB，或受体阻滞剂，或CCB,1期高血压（SBP140-159或DBP90-99mmHg）多数应用噻嗪类利尿剂，可考虑应用ACEI，ARB，受体阻滞剂，CCB，或联合应用,没有强适应证,高血压治疗流程图,强适应证的定义,强适应证：指高血压患者所合并的一些必须选用某种抗高血压药物的临床情况每种抗高血压药物强适应证的指定均严格根据现有的循证医学证据强适应证的实际意义：只要存在相关的疾病和危险因素，就应该使用相应的药物,强适应证唯有ACEI拥有全部6个强适应证,醛固酮拮抗剂,强适应证,利尿剂,阻滞剂,ACEI,ARB,CCB,心力衰竭,心肌梗死后,冠心病高危因素,糖尿病,慢性肾病,预防中风复发,JNC7简介重要的高血压理论10mmHg法则（RuleofTENS）高血压的两种类型（TwoBasicTypes）从强适应证看ACEI与CCB对靶器官的保护,议题,单药治疗的血压水平,-10,-20,mmHg,10mmHg法则（RuleofTENS）,每加用一种药物可使血压降低10mmHg,LOT10mg,B10mg,C10mg,加用1种药物,加用2种药物,Weir,M.4thannualDiovanInternationalSymposiumFeb2019.Seville,Spain,LOT10mg,LOT10mg,B10mg,B10mg,六大类降压药中任何一类药物，起始剂量单一用药只能降低收缩压约10mmHg六大类降压药之间在降压幅度上相同，要避免片面夸大某一类降压药物的降压作用JNC7指出六大类降压药均可有效降压,10mmHg法则（RuleofTENS）,肾素过多型（RAAS激活）-占65%钠-容量型-占35%一种药物对某种类型高血压有效，但此种药物如果用到另一类型的高血压则无效,高血压的两种类型（TwoBasicTypes）,RAAS抑制剂ACEI,ARB,BB利尿减容剂利尿剂,CCBRAAS抑制剂对65%的大多数高血压患者有效,LaraghJH,etal.AmJHypertens2019May;16(5):407-15,相应的两大类降压药物,六大类降压药的相同与不同,相同之处降压幅度相同不同之处强适应证不同对靶器官的保护不同循证医学证据不同,JNC7简介重要的高血压理论从强适应证看ACEI与CCB对靶器官的保护,议题,理论基础,危险因素,糖尿病,高血压,动脉粥样硬化,与左室肥厚,心肌梗死,重塑,心室扩张,充血性心力衰竭,终末期心脏病与死亡,死亡,心血管事件链,DzauV,etal.AmHeartJ.1991;121:1244-1263,危险因素,糖尿病,高血压,内皮功能障碍,微量白蛋白尿,大量蛋白尿,肾病性蛋白尿,终末期肾病,死亡,肾病事件链,BurgessE.Bloodpress2019;10SupplI:17-20.,肾病和心血管疾病分期,终末,发展,启动,高危,终末期肾病,慢性肾功能不全（GFR）,白蛋白尿,老年、高血压、糖尿病,CAD、左室肥厚,慢性心力衰竭,老年、高血压、糖尿病,动脉粥样硬化、CVD事件,慢性肾病,心血管疾病,WillenheimerRetal.EurHeartJ.2019;20:9971008;DahlfB.JHumHypertens.2019;9(suppl5):S37S44;DaughertyAetal.JClinInvest.2000;105:16051612;FyhrquistFetal.JHumHypertens.2019;9(suppl5):S19S24;BoozGWetal.HeartFailRev.2019;3:125130;BeersMHetal.edsTheMerckManualofDiagnosisandTherapy.17thed.WhitehouseStation,NJ:MerckResearchLaboratories.2019:16821704;AndersonS.ExpNephrol.2019;4(suppl1):3440;FogoAB.AmJKidneyDis.2000;35:179188.,血管紧张素和靶器官损害,肾小球滤过率,蛋白尿,醛固酮分泌,肾小球硬化,Ang,动脉粥样硬化,血管收缩,血管过度增生,内皮功能障碍,左室肥厚,纤维化,重塑,细胞凋亡,心力衰竭,高血压、心肌梗死,中风,死亡,肾功能衰竭,ACEI：双系统保护-同时干预RAAS和激肽系统,血管紧张素原,血管紧张素,血管紧张素,缓激肽,肾小球硬化,钠/体液潴留,平滑肌细胞增殖,血管收缩,无活性降解产物,血管紧张素转换酶,肾素,ACEI：双系统保护-同时干预RAAS和激肽系统,ACEI,ACEI,ACE,无活性降解产物,缓激肽,激活,缓激肽B2受体,NO,前列腺素,EDHF,tPA,血管扩张抗增殖抗氧化应激纤溶活性,激肽系统,为什么只有ACEI拥有JNC7指定的全部6个强适应证？,答案出自循证医学！,ACEI强适应证1-心力衰竭,ACEI是治疗心力衰竭的基石,大量证据表明ACEI对心衰益处明显,迄今为止，已有39个应用ACEI治疗心力衰竭的临床试验（包括8308例心力衰竭患者）所有39项试验均证实，ACEI均能显著改善临床症状，对轻、中、重度心力衰竭均有效，使总死亡率平均下降24亚组分析进一步表明，ACEI能延缓心室重塑，防止心室扩张的发展，包括无症状心力衰竭患者这些临床试验奠定了ACEI作为心力衰竭治疗的基石和首选药物的地位,慢性收缩性心力衰竭治疗建议ChinJCardiol,January2019,Vol.30No.1,ACEI治疗心衰的循证医学证据,试验(发表年份)入选标准病例数随访时间主要终点CONSENSUSNYHAIV253提前结束总死亡率27%(1987)证实了ACEI是严重心力衰竭的标准治疗药物SOLVDNYHAII-III256941.4月总死亡率16%EF35%心衰死亡和住院26%证实了ACEI是轻、中度心力衰竭的标准治疗药物V-HeFTIINYHAII-III80460月死亡率28%（1991）EF45%证实了ACEI在心衰治疗方面优于地高辛和硝酸酯类药物,32项试验的荟萃分析结果显示了ACEI对心衰的显著益处,ACEI降低总死亡率,ACEI降低因心力衰竭住院或死亡,R.Garg,etal.JAMA,May10,2019;273(18):1450-6,35P0.001,24P0.001,CCPACH：-ACEI（洛汀新）可明显逆转左室肥厚,国家95医学攻关项目课题原发性高血压社区综合防治（CCPACH）,治疗前,治疗后,P0.05,20016012080400,左室重量(g),左室重量指数(g/m2),P0.05,183.36,169.28,106.45,90.10,心肌梗死后患者使用ACEI获益最大-JNC7,ACEI的强适应证2-心肌梗死后,ACEI显著降低心梗后总死亡率,n=2231,n=2019,n=1749,SAVE,AIRE,TRACE,0,20,40,60,死亡率(%),p=0.019,19%,安慰剂,ACEI,p=0.002,27%,p=0.001,24%,心梗后316天开始治疗,ACEI降低急性心梗死亡率的荟萃分析,ACEInhibitorMICollaborativeGroupCircrlation.2019;97:2202-2212,0,ACEI,安慰剂,每1000人挽救的病例数,*ACEI组比安慰剂组减少的死亡人数,死亡例数,239*,39*,104*,96*,4000,3000,2000,1000,0-1天,2-7天,8-30天,总计,ACEI对合并心衰的心梗后患者益处显著,*P0.0001,+P0.0057,ACE-InhibitorMyocardialInfarctionCollaborativeGroup.FlatherMD,etal.Lancet,2000;355:1575-1581.,26%*,20%+,0,-5,-10,-15,-20,-25,-30,总死亡,因心衰再次住院,再梗死,危险度降低（）,27%*,急性前壁心梗患者随机分组，均行硝酸酯及抗凝治疗，贝那普利组于入院后第3天起口服贝那普利5-10mg/d。,孙宁玲等中华心血管杂志2019,梗死面积（%）,贝那普利组（n=45）对照组（n=43）,3天3周6个月1年,P=180/105mmHg,Fu:54月,对象,结果：对老年高血压，三组降压作用相似，ACEI在减少急性心肌梗死和心衰方面优于CCB,ACEI能延缓糖尿病肾病的进展，减少蛋白尿-JNC7,ACEI的强适应证4-糖尿病,证明ACEI对糖尿病益处的5个重要试验,UKPDS(2019)HOPE317:703-713,-50,-30,所有糖尿病相关事件,24%,HOPE研究糖尿病亚组终点,终点ACEI组安慰剂组相对危险度下降P人数1,8081,769主要终点(%)心梗、中风和心血管死亡联合终点15.319.825%0.0004中风4.26.0133%0.0074所有原因心血管死亡6.29.737%0.0001心肌梗死10.212.922%0.01次要终点(%)冠脉重建14.016.417%0.031不稳定性心绞痛入院11.811.70%NS心绞痛恶化20.122.413%0.057,HOPEandMICRO-HOPEStudy.Lancet355:253-259;2000,ABCD试验：糖尿病合并高血压患者心血管事件和死亡,0,5,10,15,20,25,30,致死和非致死性心梗,非致死性心梗,EstacioRO,etal.NEnglJMed.2019;338:645-652.SchrierRW,EstacioRO.NEnglJMed.2000;343:1969.,P=0.001,P=0.001,事件数,CCB(n=235),ACEI(n=235),结论：ACEI降低致死和非致死性心梗优于CCB,在降压幅度一致的情况下，ACEI与CCB相比,ABCD、CAPPP、FACET和UKPDS荟萃分析,PahorM,etal.DiabetesCare2000;23:888-892,急性心肌梗死,中风,24,43,63,51%,-70,-60,-50,-40,-30,-20,-10,0,相对危险度降低（）,心血管事件,所有原因死亡,P1to45ml/min,45ml/min,24小时尿蛋白,肌酐清除率,71%,46%,31%,53%,66%,MaschioG,etal.NEnglJMed.2019;334(15):939-945,AASK:ACEI优于CCB和受体阻滞剂,1,094名患肾病的非洲裔美国人，来自21个美国医学中心，比较了三组药物：ACEI，CCB和受体阻滞剂,LawrenceY,etal.JAMA.2019;285:2719-2728,-50,-45,-40,-35,-30,-25,-20,-15,-10,-5,0,临床终点事件下降（%）,38%,22%,46%,P0.042ACEIVsCCB,P0.005ACEIVsBB,P0.042ACEIVsCCB,没有肾脏损害,已有肾脏损害,ACEI可降低中风复发率-JNC7,ACEI的强适应证6-预防中风复发,降低血压就是对中风的一级预防,HeJ,etat.AmHeartJ.2019;138:211-219,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,卒中死亡的相对危险度,98,最低(10%),最高(10%),收缩压,舒张压,收缩压(SBP)舒张压(DBP),降压对中风的益处,临床试验证实，使用抗高血压药物降压治疗能减少3540%的中风事件（一级预防）-JNC7六大类抗高血压药物均可用于中风的一级预防预防中风复发-对中风的二级预防循证医学证实：惟有ACEI单用，或与利尿剂合用可预防中风复发（对中风的二级预防）,PROGRESS：-ACEI降低中风再发生率达28,事件率,95%CI17-38%,随访年限,P0.0001,安慰剂,ACEI,0.200.150.100.050.00,0,1,2,3,4,28%,PROGRESSCollaborativeGroup.Lancet.2019;358:1033-1041,PROGRESS:-ACEI降低各种类型中风再发生率,致死性/致残性其他中风脑梗塞脑出血未知中风类型Total,中风ACEI安慰剂,931792463742307,1492383197451420,ACEI更好,安慰剂更好,相对危险度(95%CI),0.62(0.48-0.80)0.74(0.61-0.90)0.76(0.65-0.90)0.50(0.33-0.74)0.82(0.55-1.24)0.72(0.62-0.83),0.5,2.0,1.0,PROGRESS:-ACEI降低各种疾病的中风再发生率,中风ACEI安慰剂,高血压163235非高血压144185糖尿病4865非糖尿病259355脑梗塞236307脑出血2849TIA/黑矇3349Total307420,ACEI更好,安慰剂更好,相对危险度(95%CI),0.67(0.55-0.81)0.73(0.58-0.92)0.67(0.46-0.98)0.72(0.62-0.85)0.76(0.64-0.90)0.52(0.33-0.83)0.66(0.42-1.02)0.72(0.62-0.83),0.5,2.0,1.0,PROGRESS：结论,ACEI使致死性/致残性中风危险下降1/3ACEI使脑出血危险下降1/2ACEI使脑局部缺血发生危险下降1/4,CCB-仅有2个强适应证,醛固酮拮抗剂,强适应证,利尿剂,阻滞剂,ACEI,ARB,CCB,心力衰竭,心肌梗死后,冠心病高危因素,糖尿病,慢性肾病,预防中风复发,JAMA.2019;289:2560-2572,CCB的强适应证1-冠心病高危因素,CONVINCE试验,CONVINCE（开始应用缓释维拉帕米CCB治疗控制心血管终点事件）共入选了16,602位无并发症的轻度高血压患者，目的在于比较缓释维拉帕米CCB与氢氯噻嗪或阿替洛尔的疗效,中期分析（3年），两个治疗组一级复合终点事件（包括心肌梗死、中风和心血管病死亡）的发生率无明显差异缓释维拉帕米CCB出血事件比阿替洛尔/氢氯噻嗪多，有显著的统计学意义法玛西亚和孟山都未听取数据和安全监测委员会的意见，单方终止试验，将研究者置于非常困难的处境。JAMA社论：不道德地终止CONVINCE试验的做法是“前所未有的凶残”,CONVINCE试验,CCB的强适应证2-糖尿病,HOT研究,HOT研究（高血压最佳治疗）入组患者18,790例，以评估高血压患者的最佳靶舒张压为目的，研究进行了4.9年（平均随访3.8年）患者随机分入非洛地平+安慰剂组，或非洛地平+阿司匹林组基线时有1501例糖尿病患者,0,5,10,15,20,25,HOT：糖尿病亚组心血管事件的下降,HanssonL,etal.Lancet.2019;351:17551762,每1千人年事件数*,P=0.005,*包括所有的心梗、所有中风及所有的其他心源性死亡,糖尿病患者数,达到的舒张压(mmHg),达到的收缩压(mmHg),靶舒张压(mmHg),501,85.2,143.7,90,501,83.2,141.4,85,499,81.1,139.7,80,平均血压是从随访6个月到研究终点的平均血压,Syst-Eur试验,Syst-Eur试验（欧洲收缩期高血压试验）试验共入组4,695例60岁的高血压患者，平均随访24个月患者随机分入尼群地平+依那普利组（必要时可加用氢氯噻嗪）和安慰剂组主要终点：致死性和非致死性中风其他终点：充血性心衰、心梗、猝死及心源性终点（充血性心衰、心梗和猝死联合终点）基线时共有492例糖尿病患者,Syst-Eur：糖尿病和非糖尿病患者的转归,TuomilehtoJ,etal.NEngJMed.2019;340:677-684,41%,8%,70%,16%,62%,25%,-80,-70,-60,-50,-40,-30,-20,-10,0,P=0.09,相对危险度下降（%）,*包括致死和非致死性事件,P=0.01,P=0.002,糖尿病（n=492）,非糖