新生儿窒息羊水污染.ppt

人民卫生出版社,儿科学,适于18级临床医疗专业,新生儿窒息,病因及病理生理,01,临床表现及分度,02,辅助检查,03,诊断,04,目录,04,治疗,预后及预防,04,掌握新生儿窒息的临床表现及诊断,01,熟悉新生儿复苏技术,02,了解新生儿窒息病因,03,学习目标,定义,新生儿窒息是指婴儿出生后不能建立正常的自主呼吸而导致低氧血症、高碳酸血症、代谢性酸中毒及全身多脏器损伤。新生儿致死、致残的重要原因。,病因,01,孕母因素,胎儿因素,脐带因素,胎盘因素,窒息的病因,分娩因素,孕母因素母亲全身疾病；产科疾病；母亲吸毒、吸烟或被动吸烟；母亲年龄大于35或小于16，多胎妊娠分娩因素脐带受压、打节、绕颈；手术产；产程中的麻醉、镇痛剂和催产药使用不当胎儿因素早产、小于胎龄儿、巨大儿；畸形；羊水或胎粪吸入致使呼吸道阻塞；宫内感染所致神经系统受损,心脏病,呼吸系统疾病,吸毒吸烟,糖尿病,严重贫血,多胎妊娠,年龄过大或过小,妊娠高血压综合征,孕母因素,胎盘早剥,胎盘老化、梗塞,前置胎盘,脐带脱垂,脐带打结,脐带绕颈,脐带过短,胎儿因素,早产儿,巨大儿,宫内感染,先天性心脏病,呼吸道梗阻,先天性畸形,分娩因素,胎头吸引,头盆不称,臀位,产钳助产,产程延长或急产,产程中用药不当,病理生理,02,胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻窒息时各器官缺血缺氧改变呼吸改变血液生化和代谢改变,病理生理,正常胎儿向新生儿呼吸循环系统转变,胎儿肺液从肺中清除表面活性物质分泌肺泡功能残气量建立肺循环阻力、体循环阻力动脉导管和卵圆孔功能性关闭,原发性呼吸暂停(primaryapnea)缺氧初期呼吸加深加快缺氧继续呼吸停止、心率减慢,呼吸改变,肌张力存在，对刺激有反应，血压稍，伴有紫绀病因解除，清理呼吸道和物理刺激可恢复自主呼吸,肌张力消失、对刺激无反应、苍白、心率和血压持续此阶段需正压通气方可恢复自主呼吸，否则将死亡,继发性呼吸暂停,缺氧持续,几次喘息样呼吸,呼吸停止,胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻,窒息呼吸停止或抑制,肺泡扩张受阻,缺氧、酸中毒,表面活性物质产生、活性,肺液不能被清除,胎儿循环重新开放持续性肺动脉高压,组织缺氧、缺血、酸中毒,不可逆性器官损伤,肺血管阻力,临床表现,03,临床表现,宫内胎儿窒息缺氧早期：胎动增加，胎心增快160次/分缺氧晚期：胎动减弱或消失，胎心减慢100次分新生儿窒息分度：采用Apgar评分法生后1min内Apgar评分03分为重度窒息47分为轻度窒息810分为基本正常,临床表现,临床表现,生后1分钟、5分钟和10分钟评分；如婴儿需复苏，15、20分钟仍需评分,诊断,04,美国儿科学会（AAP）和妇产科学会（ACOG）共同制订了以下窒息诊断标准(1996年),1.脐动脉血显示严重代谢性或混合性酸中毒，pH72.Apgar评分03分，并且持续时间5分钟3.有神经系统表现，如惊厥、昏迷或肌张力低4.多脏器受损,治疗,05,处理原则-凸显急救意识,评估按ABCDE程序进行复苏,须积极抢救，以降低死亡率，预防后遗症！,ABCDE程序复苏技术,A通畅气道,大声记数以保证每分钟4060次呼吸,B人工呼吸（通气频率：每分钟40-60次呼吸）,ABCDE程序复苏技术,C建立循环,拇指法(首选)较省力较易控制按压的深度双指法一名操作者时较方便更利于手小的操作者方便脐血管给药,ABCDE程序复苏技术,按压胸骨下三分之一段避开剑突其余手指支撑背部,胸外按压的解剖标志,ABCDE程序复苏技术,胸外按压：压力必须在胸骨上,拇指法胸外按压时，正确和不正确的用力,胸外按压按压力量和深度,按压的深度应为前后胸直径1/3左右,总结,快速评估,出生后立即用几秒钟的时间快速评估4项指标：1.是否足月？2.有呼吸或哭声吗？3.肌张力好吗？4.羊水是否清？,上3项均为“是”应快速彻底擦干，和母亲皮肤接触，结扎脐带，进行常规护理。以上任何1项为“否”则进行初步复苏。,如羊水胎粪污染，则进行新生儿有无活力的评估,有羊水胎粪污染评估新生儿有无活力,有活力：呼吸有力、心率100次/min、肌张力好。处理：不需气管插管吸引胎粪，可用吸引球或大孔吸管清理口腔和鼻腔。无活力：无呼吸或喘息样呼吸、心率100次/min、肌张力弱，3条具备1条可行气管插管吸引胎粪,复苏者用右手示指将气管导管固定在新生儿的上腭，左手示指或拇指按压胎粪吸引管的手控口使其产生负压，边退气管导管边吸引，35秒将气管导管撤出气管外并随手快速吸引一次口腔内分泌物。全程20秒完成,关于羊水胎粪污染是否进行吸引,2016年中国指南推荐，当羊水胎粪污染时，仍首先评估新生儿有无活力：新生儿有活力时，继续初步复苏；新生儿无活力时，应在20s内快速完成气管插管及用胎粪吸引管吸引胎粪。如果不具备气管插管条件或插管技术不熟练，而新生儿无活力时，应快速清理口鼻后立即开始正压通气。,初步复苏,保持体温摆正体位，必要时(口鼻有分泌物或有胎粪污染时）清理气道彻底擦干全身，拿走湿毛巾刺激呼吸,保持体温,室温：25左右置于提前预热的辐射保暖台上（足月儿设置32-34）。预期婴儿在辐射保温台停留时间超过数分钟：将测温的探头放于婴儿的腹部皮肤，腹部体表温度应保持在36.5-37.5。复苏胎龄32周的早产儿时，可用塑料膜保温。,辐射保暖台,摆正体位，开放气道,仰卧或侧卧，颈部轻度仰伸可在肩下放一折叠的毛巾，作为肩垫“鼻吸气”位使咽后壁、喉和气管成一直线,将新生儿摆成“鼻吸气”体位以开放气道,开放气道,清理气道,强调“必要时”吸引口鼻，即口鼻有分泌物或有胎粪污染时吸引口鼻，避免过度刺激。用吸球或吸管先口咽后鼻，每个部位吸引两次（M在N之前）清理分泌物。过度用力吸引可能导致心动过缓及延迟自主呼吸的开始（迷走神经性兴奋）。吸引时间应10s，吸引器的负压不超过100mmHg(13.3kPa)。,彻底擦干全身脸、头、躯干、四肢、后背拿走湿毛巾重新摆正体位,彻底擦干,彻底擦干也是对新生儿的刺激以诱发自主呼吸。经过擦干的刺激后，部分新生儿会建立自主呼吸。如仍无呼吸，用手轻拍或手指弹患儿的足底或摩擦背部数次以诱发自主呼吸。,触觉刺激,刺激新生儿呼吸的可行的方法,2-45,评估：呼吸、心率,初步复苏30秒，评价呼吸和心率，如呼吸暂停或喘息样呼吸，或心率100次/min，但有呼吸困难，持续紫绀，经清理气道、氧饱和度监测，可给CPAP或常压给氧。,肺的有效通气是危重新生儿心肺复苏步骤中最重要的唯一的、也是最有效的一个步骤,两种复苏气囊,自动充气式气囊可用的几种氧浓度,不连接氧源，氧浓度21%（空气）连接氧源，不加储氧器，氧浓度约40%连接氧源，加储氧器，氧浓度100（袋状）或90（管状）,双手法放置面罩,正压通气频率：每分钟40-60次呼吸,对正压通气反应的评估,开始正压通气后，首先观察胸廓是否有起伏，如胸廓无起伏，做矫正通气步骤（见后）；如胸廓有起伏，继续做正压通气30秒后评估心率。,矫正通气步骤,矫正通气步骤的操作顺序：M:调整面罩：重新放置面罩与面部形成好的密闭。面罩最容易漏气的地方是面颊和鼻梁部。R:摆正体位：可重新摆正头、颈部的位置，使之处于轻度仰伸位（鼻吸气位）。在完成M和R两步骤后，尝试正压通气并观察胸廓运动。如仍无胸廓运动，进行以下步骤。,矫正通气步骤,S:吸引口鼻：气道可以被稠厚的分泌物阻塞，用吸球吸引口鼻。在少数情况下，稠厚的分泌物可以阻塞气管，可以气管插管吸引。O：打开口腔：用手指打开婴儿的口腔再重新放置面罩。在完成S和O两步骤后，尝试再进行通气并观察胸廓运动。矫正通气后，如胸廓有运动，做有效通气30秒后再评估。,对正压通气反应的再评估,30秒有效正压通气（有胸廓运动）后评估新生儿心率：如果心率100次/min，逐渐减少正压通气的压力和频率，同时观察是否有有效的自主呼吸，如心率持续大于100次/min，有有效的自主呼吸，则停止正压通气，如氧饱和度未达到目标值，可常压给氧。如果心率在100次/min，再评估通气技术，必要时再做通气矫正步骤，可考虑气管插管正压通气。,对正压通气反应的再评估,经过30秒有效正压通气（胸廓起伏）：心率60次/分，给予气管插管，增加给氧浓度至100%，开始气管插管正压通气配合进行胸外按压。,气管插管的器械和用品,气管插管时常压给氧,避免插管时的低氧血症,胸外按压手法,拇指置于胸骨上想象的乳头连线下方的胸骨正中部位，拇指并列或叠压在一起放置。双手合抱婴儿胸廓，将手指置于婴儿背部提供支撑，不要求触及对侧手指。,胸外按压手法,拇指下压胸骨挤压其与脊柱之间的心脏，不要用环抱胸廓的手法挤压胸廓。在按压胸骨过程中施压,撤去压力时让胸廓弹回并通气按压及放松时拇指均不能离开胸壁。,胸外按压者站立的位置,胸外按压深度,按压深度为胸廓前后径的三分之一,胸外按压与正压通气配合,在新生儿心肺复苏中，胸外按压永远需与正压通气配合进行，3次快速按压后紧接1次通气（3：1)。为帮助配合，进行胸外按压的人员应大声计数频率，“1-2-3-吸-1-2-3-吸-1-2-3-吸”,胸外按压与正压通气配合,胸外按压的时间,胸外按压的时间为60秒评估心率（6秒）,要尽量避免中断胸外按压.如心率60次/分，停止胸外按压，以4060次/分频率继续正压通气，给氧浓度可减至40%。如心率60次/分，做紧急脐静脉插管，给予肾上腺素。,在12点的位置可以看到腔大、壁薄的脐静脉，其下方是小而壁厚的脐动脉。,用药,1.应用肾上腺素的指征：至少30s有效的正压通气（有胸廓运动）60s胸外按压配合100%氧正压通气后，新生儿心率仍在60次/min以下，给予肾上腺素。2.给药途径：首选脐静脉3.给药后评估及处理：给予肾上腺素后1分钟评估心率，如果首剂肾上腺素后心率60次/min，3-5分钟可重复应用。,肾上腺素的剂量,脐静脉给药：1:10000溶液0.1-0.3ml/kg（0.01-0.03mg/kg）,吸于1ml的注射器中给药。在脐静脉途径未建立前或没有条件做脐静脉插管：可气管导管内给药，但剂量偏大。1：10000溶液0.5-1.0ml/kg（0.05-0.1mg/kg）,吸于5ml的注射器中给药。,扩充血容量的指征及药物,扩容的指征：如新生儿对有效的正压通气、胸外按压及肾上腺素无反应（每1分钟评估1次），有持续低心率（3秒钟)和脉搏微弱。扩容溶液：生理盐水10ml/Kg给药途径及速度：脐静脉，速度要慢，5-10分钟以上给予。,脐静脉插管的操作步骤,脐静脉导管连接三通和3ml注射器，充以生理盐水,导管插入脐静脉2-4cm(早产儿插入可浅），抽吸有回血。,生后无窒息-常规护理,出生后有活力的足月儿和虽然有高危因素但生后呼吸反应好的新生儿应立即与母亲在一起皮肤接触、母乳喂养、保暖等观察呼吸、体温、喂养和活力,复苏