心律 失常.ppt

,心律失常CardiacArrhythmia,概述,心律失常是指心脏激动的频率、节律、起搏部位、传导与激动顺序的异常,正常心脏传导系统示意图,概述,病因,各种器质性心脏病药物的毒性作用全身性疾病和系统疾病解剖异常和先天因素心脏手术、心导管检查饮酒、吸烟、大量饮兴奋性饮料,心律失常发生机制,折返激动,心脏两个或多个部位的传导性与不应性各不相同其中一条通道发生单向传导阻滞另一条通道传导速度缓慢，使原先发生阻滞的通道有足够的时间恢复兴奋性原先阻滞的通道再次激动，从而完成一次折返激动,折返激动产生的必备条件,折返机制的形成,心律失常的分类,据发生机制分激动起源异常和激动传导异常据频率分快速性心律失常和缓慢性心律失常据发生部位分窦性、房性、房室交界性、室性,心律失常的诊断,病史体格检查常规体表心电图动态心电图负荷心电图食管导联心电图及经食管心房调搏心内电生理检查,窦性心律失常,窦性心动过速窦性心动过缓窦性心律不齐窦性停搏窦房传导阻滞,窦性心律,成人窦性心律频率超过100次/min病因：生理性和病理性与交感神经兴奋性增高有关频率的增快与减慢均呈逐渐变化主要针对原发病进行治疗,窦性心动过速,窦性心动过速心电图,P-R间期0.12sP-P间期互差0.12s0.16sP波频率100150次/min（200次/min）,窦性心动过缓,窦性心律的频率低于60次/min生理性、病理性和药物作用迷走神经张力增高或窦房结功能低下心率低于50次/min，心排血量降低引起头晕、乏力、胸闷甚至晕厥病因治疗，必要时阿托品、麻黄碱或异丙肾上腺素等治疗，人工心脏起搏器,窦性心动过缓心电图,P-R间期0.12sP波频率60次/min常有窦性心律不齐，即同导联长短P-P间期之差0.12s,窦性停搏又称窦性静止，指窦房结在某个时期内不产生冲动病因：生理性、病理性和药物作用窦房结暂时受抑制或窦房结器质性病变心悸、眩晕、黑矇、晕厥、甚至昏迷、抽搐病因治疗，阿托品、异丙肾上腺素等药物，安装人工心脏起搏器,窦性停搏,窦性停搏心电图,一段长间歇内无窦性P波长间歇与正常P-P间期不成倍数关系长间歇内可出现交界性或室性逸搏,窦房阻滞,I度SB在ECG无法诊断，度SB与窦性停搏难以鉴别度I型SB：PP间期逐渐缩短，直至出现一次长PP间期，该长间期小于基本PP间期的两倍度型SB：长PP间期为基本PP间期的整数倍,窦房结及其邻近组织的病变，有时累及心房及房室交界区，后者称为双结病变病因：器质性心脏病、迷走神经张力过高脑供血不足：黑矇、晕厥、抽搐甚至猝死病因治疗、药物治疗、人工心脏起搏器,病态窦房结综合征,持续而严重的窦性心动过缓窦性停搏或窦房阻滞窦房传导阻滞与房室传导阻滞同时并存慢-快综合征,心电图表现,房性期前收缩房性心动过速心房扑动心房颤动,房性心律失常,房性期前收缩,激动起源于窦房结以外心房的任何部位，见于60%以上正常人提前出现的异形的P波，正常的室上性QRS波群，提前出现，不完全性代偿间期。房早未下传通常无需治疗，症状明显时应当祛除诱因：烟,酒,咖啡等。镇静药,-阻滞剂等,频发房性期前收缩部分形成三联律,房性期前收缩,房性心动过速,病因：功能性、器质性心脏病、全身性疾病和药物作用自律性、折返性、紊乱性房性心动过速发作和终止常较突然，心悸、头晕快而规则的心律，多为160200次/min；紊乱性房速100130次/min，心律可不规则,房性P波，频率150200次/分，节律规整，P波可重叠于前一心动周期的T波内不易辨认，与交界性心动过速难以鉴别时，诊断为阵发性室上性心动过速QRS波群通常与窦性激动下传者相似，当伴有室内差异传导时，QRS波群可变形R-R间期通常规则可出现继发性ST-T改变,心电图表现,房性心动过速心电图,提早出现的P波，连续三次以上，P-P不等，部分未不下传,自律性房速洋地黄引起者：停用洋地黄，补钾，受体阻滞剂等。非洋地黄引起者：病因治疗，抗心律失常药，射频消融折返性房速抗心律失常药，射频消融紊乱性房速病因，维拉帕米与胺碘酮，补充钾盐与镁盐,治疗,心房扑动是激动在心房内环行运动的结果多见于器质性心脏病，特发性心房扑动心悸、胸闷、气短、心绞痛、头晕甚至心力衰竭、晕厥病因治疗，同步直流电复律，食管心房调搏，药物治疗和射频消融,心房扑动,P波消失，代以250350次/min形状相同、间隔匀齐的F波。F波呈锯齿状连续，其间无等电位线F波与QRS波群间多呈21或41传导，有时亦可传导比例不固定QRS波群多呈室上型,心电图表现,心房扑动心电图,房颤是指心房肌纤维以350600/min的频率不协调、不规则颤动快速房颤和缓慢房颤；阵发性房颤、持续性房颤和永久性房颤器质心脏病，特发性房颤心房肌纤维发生多处微折返所致心悸、头晕、心力衰竭、晕厥和栓塞心律绝对不规则，心音强弱不等，短绌脉,心房颤动,心电图表现,P波消失，代之以一系列大小不等，形态各异，间隔不匀的f波，频率为350600次/minR-R间期绝对不规则QRS波群多呈室上性，出现室内差异传导时，QRS波群可变形,心房颤动心电图,P波消失，代之以一系列大小不等的f波R-R间期绝对不规则QRS波群多呈室上性，出现室内差异传导时QRS波群可变形,房颤伴室内差异传导与房颤伴室性期前收缩鉴别,鉴别诊断,鉴别诊断,前者心房率在350600/min之间，后者心房率在250350/min之间前者心房波极不规整，形状大小不一，后者心房波绝对匀齐呈锯齿状前者心室律绝对不齐，后者在不规则的心室律中有其内在规律，即长R-R间期，短R-R间期分别相等,心房颤动与心房扑动鉴别,治疗,治疗基础病因或诱因控制心室率洋地黄受体阻滞剂钙通道阻滞剂复律治疗同步直流电复律药物复律射频消融及外科手术治疗预防栓塞并发症,房室交界区性心律失常,房室交界性期前收缩交界性逸搏与交界性逸搏心律非阵发性房室交界性心动过速阵发性室上性心动过速预激综合征,起源于房室交界区提前的异位激动提前出现QRS波群或逆行P波，逆行P波可在QRS波群之前（P-R间期0.12s）之中或之后（R-P间期0.20s）；提前出现的QRS，形态正常治疗与房性期前收缩相同,房室交界性期前收缩,房室交界性期前收缩,交界性逸搏心电图特点,长间歇中出现的QRS波群，形态与窦性相同逆行P波可位于QRS波群之前之中或之后交界性逸搏QRS波群节律缓慢而规则，频率4060次/分,交界性逸搏心律二度房室传导阻滞,见于健康人、器质性心脏病、预激综合征折返机制，房室结折返和房室旁路折返性心动过速约占90%左右阵发性发作，突发突止，心率160250次/min，心律绝对规则,QRS波群形态正常射频消融治疗,能根治心动过速,阵发性室上性心动过速,阵发性室上性心动过速心电图,房室间存在传导速度快的旁路，激动提前到达心室，预先激动整个或部分心室，故名预激综合征隐匿型旁路指房室旁路仅有心室向心房逆传的功能，而无心房向心室的传导功能（单向阻滞）常导致快速性室上性心律失常射频消融根治,预激综合征,WPW综合征解剖与心电图特征,P-R间期0.12sQRS波起始部粗钝预激波（波）继发性ST-T改变,心电图表现,典型的预激综合征（W-P-W综合征）,A型预激综合征,B型预激综合征,L-G-L综合征P-R0.12秒，QRS波群形态正常，无预激波Mahaim型预激综合征QRS波群起始部有预激波，但P-R间期正常,心电图表现,变异的预激综合征,L-G-L综合征,室性心律失常,室性期前收缩室性心动过速心室扑动和心室颤动,病因:生理性、病理性和药物作用自律性增高、心室内折返激动和触发活动提前的QRS波群，宽大畸形，T波方向与主波方向相反,期前无相关的P波多有完全性代偿间歇,室性期前收缩,室性期前收缩,鉴别诊断,室性期前收缩与房性或交界性期前收缩伴室内差异传导,治疗,病因治疗无器质性心脏病以消除症状为目的，美西律、阿替洛尔、普罗帕酮心脏病严重的室性期前收缩，或室性期前收缩致明显血流动力学异常者，应迅速控制。利多卡因、胺碘酮等,室性心动过速,室性期前收缩的连续状态,非持续性室速时间小于30s，能自行终止;持续性室速时间大于30s，需药物或电复律终止病因:器质性心脏病,药物,电解质紊乱,特发性阵发性室速机制:折返激动,自律性增高，触发活动,室性心动过速心电图,连续3个或3个以上快速室性异位激动心室率100250次/min，节律略不规则QRS波群增宽，ST-T与QRS波群主波方向相反窦性P波匀齐，与QRS波群无固定关系，房室分离心室夺获或室性融合波,伴血流动力学障碍首选电复律,药物无效者也可电复律，能量为100200J血流动力学较稳定的非持续性室速，静脉予利多卡因、普罗帕酮、胺碘酮等心导管右心室起搏，超速抑制终止室速。阻滞剂、胺碘酮、索他洛尔射频消融术,埋藏式心脏复律除颤器,外科手术,治疗,心室扑动和心室颤动,室扑为心室肌快而规则的无效搏动，室颤的前奏；室颤为各部分心室肌快而不规则的乱颤。对血流动力学的影响等于心脏停搏严重器质性心脏病，心外因素，触电、溺水心室自律性增高、心室肌细胞间复极时间不同步或二者的共同作用心脏骤停表现心肺复苏,心电图表现,心室扑动快速而规则的大幅度的正弦曲线状波，频率为150250次/minQRS波与T波融合无法辨认，等电线消失心室颤动QRS波群和T波消失，代之以形态、振幅频率极不规则的颤动波频率约250500次/min,心室扑动和心室颤动,心脏传导阻滞,房室传导阻滞室内传导阻滞,可发生于房室结、希氏束或左右束支度AVB：房室传导延缓但无脱落度AVB:有部分心房激动不能传入心室；分I型和II型度AVB:完全性房室传导阻滞依据房室传导阻滞的程度、持续时间、与心功能受损状况和原心脏病变而异。从无症状至休克、心衰、昏厥和猝死治疗：异丙肾上腺素使心率保持5060次/min。阿托品使二度型房室传导阻滞加重不宜用。二度型、三度房室传导阻滞安装人工起搏器,房室传导阻滞,第一度房室传导阻滞,每个P波后均有下传的QRS波群P-R间期0.20s,第二度房室传导阻滞心电图表现,二度型房室传导阻滞P-R间期逐次延长，直至P波不能下传出现心室脱漏心室脱漏后，P-R间期缩短，之后再逐次延长，至下次心室脱漏，如此周而复始二度型房室传导阻滞P波后QRS波群出现周期性脱漏P-R间期固定,第二度房室传导阻滞,第二度型房室传导阻滞,第二度I型房室传导阻滞,第三度房室传导阻滞,P波与QRS波群无固定关系（完全性房室分离）P-P间期R-R间期QRS波群可呈室上型或室性，心室率慢而匀齐，通常3040次/min,指希氏束分叉以下部位的传导阻滞,可分左束支、右束支、左前分支、左后分支阻滞,完全性和不完全性阻滞单支、双支阻滞无临床症状，三支阻滞与完全性房室传导阻滞有相同的临床表现。病因治疗，单支心室内阻滞无需特殊治疗，双支、三支阻滞应安装人工心脏起搏器,室内传导阻滞,概述,右束支细而长，易于受损。也见于健康人。左束支阻滞常提示心肌弥漫性病变，多见于左心室负荷过重的心脏病变左前分支、左后分支阻滞：以左前分支阻滞多见，常见于冠心病双束支、三束支阻滞多见于原因不明的传导系统退行性变，也见于心肌炎、急性心肌梗死,室内传导阻滞,病因和发病机制,QRS波群在V1、V2导联呈rSR或M型，V5、V6导联呈qRS或RS型，S波宽钝QRS波群时间0.12s为完全性，0.12s为不完全性继发性ST-T改变，以R波为主的导联ST段压低，T波倒置,右束支传导阻滞心电图表现,右束支传导阻滞,V1、V2呈QS或rS波形，V5、V6导联QRS波群呈粗钝、切迹的R波，其前无q波QRS波群时间0.12s为完全性，0.12s为不完全性继发性ST-T改变，以R波为主的导联ST段压低，T波倒置,左束支传导阻滞心电图表现,左束支传导阻滞,左前分支传导阻滞心电图表现,心电轴左偏在-45-90之间，aVL导联呈qR波，aVF导联呈rS波形，SSQRS波群时间0.12s,左前分支传导阻滞,左后分支传导阻滞心电图表现,心电轴右偏+120，aVL导联呈rS波形，aVF导联呈qR形QRS波群时间0.12s,抗心律失常药物的合理应用原则,注意基础心脏病的治疗及病因和诱因的纠正掌握适应证注意药物的不良反应,抗心律失常药物的分类,类：钠通道阻滞剂类：受体阻滞剂类：动作电位延长剂类：钙通道阻滞剂,利多卡因：适用于各种原因所致快速室性心律失常的治疗。高度或完全性房室传导阻滞、严重病窦综合征及对本药过敏者禁用副作用较小，过量时可产生烦躁不安、肌肉抽搐、低血压、传导阻滞及窦性停搏,常用抗心律失常药物,常用抗心律失常药物,普罗帕酮：适用于室性、室上性心律失常的治疗，也可用于心房扑动和颤动的复律、预激综合征所致的逆向型折返性心动过速。病窦综合征、心力衰竭、低血压、休克等禁用副作用有头晕、头痛、口干、心动过缓、心脏传导阻滞,常用抗心律失常药物,普萘洛尔：为非选择性受体阻滞剂。用于各种室上性快速心律失常，对交感神经兴奋有关的心律失常，包括室性心律失常也有效；禁用于显著的缓慢性心律失常、严重心力衰竭、低血压、支气管哮喘、重度糖尿病美托洛尔：选择性1受体阻滞剂，常用于室上性快速心律失常。副作用有失眠、腹泻或便秘、心动过缓。,常用抗心律失常药物,胺碘酮：适用于各种室性、室上性心律失常，特别是折返机制所致者。严重房室传导阻滞、心动过缓及甲状腺功能异常者禁用副作用有消化道症状、头昏、头痛、角膜微小沉淀、碘过敏、心动过缓、传导阻滞。长期服用偶可引起甲状腺功能紊乱、肺间质纤维化,常用抗心律失常药物,索他洛尔：兼有类、类抗心律失常药物的药理特性。适用于室性快速心律失常，也用于预激综合征伴室上性快速心律失常副作用有心动过缓、低血压、偶致尖端扭转型室速,常用抗心律失常药物,维拉帕米：适用于室上性期前收缩、心动过速，可减慢心房颤动、心房扑动的心室率；对触发活动形