性激素类药及避孕药.ppt

,第一节雌激素类药及抗雌激素药,第二节孕激素类药及抗孕激素药,第三节雄激素类药及抗雄激素药,第四节避孕药,重点难点,雌激素类药和孕激素类药的药理作用、临床应用及不良反应。,抗雌激素类药、抗孕激素类药和雄激素类药的药理作用、临床应用及不良反应。避孕药的药理作用和不良反应。,抗雄激素类药的药理作用、临床应用及不良反应。,1.性激素的分泌受下丘脑-垂体前叶-性腺轴调控。,2.下丘脑分泌促性腺释放激素（GnRH），促使垂体前叶释放卵泡刺激素（FSH）和黄体生成素（LH）。,性激素的分泌及调节,3.FSH能刺激卵巢中的卵泡发育，并使之分泌雌激素；LH促进卵巢黄体的生成，分泌孕激素。（女性）,药理学（第9版）,女性激素的分泌,4.性激素对下丘脑及垂体前叶的分泌有正、负反馈作用。（1）长反馈（常用的甾体避孕药就是根据这一反馈而设计的）。（2）短反馈。（3）超短反馈。,药理学（第9版）,女性激素的调节,雌激素类药及抗雌激素类药,第一节,雌二醇为卵巢分泌的主要雌激素，雌酮、雌三醇多为代谢产物。天然雌激素口服效价很低，需注射给药。临床常用品主要是以雌二醇为母体人工合成的甾体衍生物，具有可口服或长效的优点，如炔雌醇（ethinylestradiol）、炔雌醚（quinestrol）等。,一、雌激素类药,药理学（第9版）,1.天然雌激素可经消化道吸收，但易在肝破坏，需注射给药。,（一）体内过程,2.在血液中大部分与性激素结合球蛋白结合，也可与白蛋白非特异性地结合。,药理学（第9版）,3.人工合成的炔雌醇、炔雌醚或已烯雌酚等在肝内破坏较慢，口服效果好，作用较持久。,4.使用酯类衍生物制剂进行肌内注射，可以延缓吸收，延长其作用时间。,1.生殖系统（1）子宫：促进子宫肌层和内膜增殖变厚；和孕激素可共同形成月经周期；可显著增加子宫平滑肌对缩宫素的敏感性；可促使子宫颈管腺体分泌黏液。（2）输卵管：可促进输卵管肌层发育及收缩，使输卵管管腔上皮细胞分泌增加及纤毛生长。（3）阴道：可刺激阴道上皮细胞的增生，使阴道黏膜增厚并且成熟、浅表层细胞角化，在乳酸杆菌的作用下使阴道环境pH值呈酸性，维持阴道的自净作用。,（二）生理及药理作用,药理学（第9版）,2.发育（1）女性：可促进性器官的发育和成熟，维持女性第二性征；能刺激乳腺导管及腺泡的生长发育。（2）男性：能拮抗雄激素，在幼年时雌激素缺乏可延缓青春期的发育，在成年时可抑制前列腺增生。,药理学（第9版）,3.心血管系统：可以增加一氧化氮和前列腺素的合成，舒张血管，抑制血管平滑肌细胞的异常增殖和迁移，减轻心肌缺血-再灌注损伤。,4.排卵（1）小剂量的雌激素，特别是在孕激素的配合下，刺激促性腺激素分泌，从而促进排卵。（2）大剂量的雌激素通过负反馈机制可减少促性腺激素释放，从而抑制排卵。,药理学（第9版）,5.神经系统（1）促进神经细胞的生长、分化、存活与再生，并且促进神经胶质细胞的发育及突触的形成。（2）促进乙酰胆碱、多巴胺、5-羟色胺等神经递质的合成。6.代谢：有促进水钠潴留、骨钙沉积、降低血清胆固醇和降低糖耐量等作用。7.其他雌激素可增加凝血因子的活性。,1.核启动的类固醇信号转导由经典的雌激素受体介导，主要通过其反式作用元件，产生基因组效应，促进或抑制特定基因转录。2.膜启动的类固醇信号转导由膜蛋白介导，主要通过细胞内信号分子级联的途径发挥快速的细胞功能调节作用。,（三）作用机制,药理学（第9版）,1.围绝经期综合征（更年期综合征）：应用雌激素进行替代治疗，可抑制垂体促性腺激素的分泌，从而减轻更年期综合征症状。2.骨质疏松：雌激素可增加骨密度，防止骨质疏松的发生。雌激素能阻止绝经早期的骨丢失，但长期应用需慎重。3.乳房胀痛及退乳：大剂量雌激素干扰催乳素对乳腺的作用，抑制乳汁分泌。4.卵巢功能不全和闭经：对原发性或继发性的卵巢功能低下的患者进行替代治疗，促进子宫、外生殖器及第二性征的发育。与孕激素合用，可产生人工月经。5.功能性子宫出血：可促进子宫内膜增生，修复出血创面而止血，也可以适当配伍孕激素，以调整月经周期。,（四）临床应用,药理学（第9版）,6.绝经后晚期乳腺癌大剂量的雌激素可抑制垂体前叶分泌促性腺激素，减少可引起乳腺癌的雌酮的产生。雌激素可缓解绝经后晚期乳腺癌不宜手术患者的症状，但绝经期前乳腺癌患者禁用，因为雌激素可促进肿瘤的生长。7.前列腺癌大剂量的雌激素可以明显抑制垂体促性腺激素的分泌，使睾丸萎缩和雄激素分泌减少，同时又能拮抗雄激素的作用，用于治疗前列腺癌。8.痤疮雌激素可抑制雄激素的分泌，并可拮抗雄激素的作用。9.避孕雌激素与孕激素合用可避孕。10.神经保护作用对阿尔茨海默病有一定的治疗作用。,药理学（第9版）,1.常见厌食、恶心及头晕等反应，减少剂量或从小剂量开始逐渐增加到达治疗剂量可减轻症状。2.大剂量雌激素可引起水、钠潴留而导致水肿，高血压患者慎用。3.长期大剂量使用雌激素可使子宫内膜过度增生，子宫内膜炎患者慎用。4.雌激素对前列腺癌及绝经后乳腺癌患者有治疗作用，但禁用于其他肿瘤患者。5.中枢神经系统雌激素可加重偏头痛和诱发抑郁症。6.妊娠期间不应使用雌激素，以免引起胎儿的发育异常。7.主要在肝脏代谢，肝功能不良者还可引起胆汁淤积性黄疸，故肝功能不良者需慎用。,（五）不良反应,药理学（第9版）,根据作用机制不同主要包括三类：雌激素受体拮抗药：氯米芬（clomiphene）选择性雌激素受体调节药：雷洛昔芬（raloxifene）芳香化酶抑制药：来曲唑（letrozole）,（一）分类,药理学（第9版）,二、抗雌激素类药,（二）雌激素受体拮抗药,药理学（第9版）,氯米芬（clomiphene）可在下丘脑水平竞争雌激素受体而阻断雌二醇的负反馈作用，促进垂体前叶分泌促性腺激素，从而诱发排卵。有较强的抗雌激素活性和微弱的雌激素作用。可用于治疗不孕，闭经和功能性子宫出血及晚期乳癌等。主要不良反应有多胎及视觉异常等。连续服用大剂量可引起卵巢肥大，卵巢囊肿患者禁用。,第二节,孕激素类药及抗孕激素类药,一、孕激素类药,天然孕激素（progestogens）主要指由黄体分泌的黄体酮（progesterone，又称孕酮），睾丸和肾上腺皮质也能少量分泌。天然的孕激素含量很低，且口服无效。临床应用的孕激素均系人工合成品或其衍生物。按照化学结构，孕激素类药物可分为两类：,17-羟孕酮类：由黄体酮衍生而来，活性谱与黄体酮相似，如甲羟孕酮（medroxyprogesterone）、甲地孕酮（megestrol）、氯地孕酮（chlormadinone）19-去甲睾丸酮类：由妊娠素衍生而获得，如炔诺酮（norethisterone）、炔诺孕酮（norgestrel）、双醋炔诺酮（ethynodioldiacetate）,药理学（第9版）,（一）体内过程,药理学（第9版）,1.口服后易在胃肠道及肝脏被代谢，因此口服无效，需注射或舌下给药。人工合成品（如甲地孕酮）在肝脏代谢较慢，口服有效。2.血浆蛋白结合率较高，主要在肝脏代谢。3.代谢产物多与葡萄糖醛酸结合，从肾脏排出。,（二）生理及药理作用,药理学（第9版）,1.生殖系统（1）子宫：在月经后期促进子宫内膜继续增厚、充血等变化，有利于受精卵的着床和胚胎的发育；在妊娠期降低子宫对缩宫素的敏感性，抑制子宫平滑肌的收缩；抑制子宫颈管腺体分泌黏液，减少精子进入子宫；（2）输卵管：抑制输卵管的节律性收缩和纤毛的生长。（3）阴道：加快阴道上皮细胞的脱落。2.乳房黄体酮可与雌激素共同促进乳腺腺泡的发育，为哺乳作准备。3.排卵大剂量黄体酮可抑制腺垂体LH的分泌，从而抑制排卵。,药理学（第9版）,4.代谢（1）与醛固酮结构相似，竞争性对抗醛固酮的作用，增加Na+和Cl-的排泄，产生利尿作用；（2）促进蛋白质的分解，增加尿素氮的排泄；（3）增加血中低密度脂蛋白，对高密度脂蛋白无或仅有轻微的影响；（4）是肝药酶的诱导剂，可以促进药物的代谢。5.神经系统（1）黄体酮可通过下丘脑体温调节中枢影响散热过程，轻度升高体温，使月经周期的黄体相的基础体温升高。（2）有中枢抑制和催眠的作用，还能增加呼吸中枢对CO2的通气反应，从而降低CO2分压。,（三）临床应用,药理学（第9版）,1.功能性子宫出血应用孕激素类药物可使子宫内膜同步转变为分泌期，在行经期有助于子宫内膜的全部脱落。2.痛经和子宫内膜异位症（1）使用雌、孕激素复合避孕药抑制子宫痉挛性收缩，治疗痛经；（2）长周期大剂量孕激素可使异位的子宫内膜萎缩退化，治疗子宫内膜异位症。3.先兆流产和习惯性流产（1）对于黄体功能不足所导致的流产，可以使用大剂量孕激素类药物来安胎；对于习惯性流产，该方法疗效不确切。（2）19-去甲睾酮类激素不宜用于先兆流产以及习惯性流产的治疗，且因其具有雄激素样作用，可使女性胎儿男性化。,药理学（第9版）,4.子宫内膜腺癌大剂量孕激素类药物可影响肿瘤细胞的DNA转录，抑制肿瘤细胞的生长并促使其向成熟转化。目前疗效并不十分确切。5.前列腺肥大和前列腺癌大剂量孕激素类药物可以反馈地抑制垂体前叶分泌间质细胞刺激激素（ICSH），减少睾酮的分泌，从而促进前列腺细胞的萎缩退化，产生治疗作用。,（四）不良反应,药理学（第9版）,1.常见的为子宫出血、经量的改变，甚至停经。2.偶见恶心、呕吐、头痛、乳房胀痛及腹痛。3.有些不良反应与雄激素活性有关，如性欲改变、多毛或脱发、痤疮。4.大剂量使用19-去甲睾酮类还可以引发肝功能障碍等。,药理学（第9版）,二、抗孕激素类药,此类药物可干扰孕酮的合成和代谢，主要包括：孕酮受体阻断药，如米非司酮（mifepristone）口服有效，生物利用度高。同时具有抗孕激素和抗皮质激素的活性，而且还具有较弱的雄性激素样活性。可单独用作房事后避孕的有效措施。具有抗早孕作用，可终止早期妊娠。贫血、正在接受抗凝治疗和糖皮质激素治疗的不宜使用。3-羟甾脱氢酶抑制剂，如曲洛司坦（trilostane）。,第三节,雄激素类药及抗雄激素类药,药理学（第9版）,一、雄激素类药,天然雄激素主要为睾酮，主要由睾丸间质细胞分泌，肾上腺皮质、卵巢和胎盘也有少量分泌。临床应用的是人工合成的睾丸酮衍生物如甲基睾丸酮、丙酸睾丸素。,（一）体内过程,药理学（第9版）,1.睾酮口服后极易被肝脏破坏，故生物利用度低。甲睾酮不易被肝脏破坏，既可口服，也可舌下给药。2.睾酮的酯类化合物吸收缓慢，故作用时间长。3.睾酮的代谢产物可与葡萄糖醛酸结合后，随尿液排出。,1.生殖系统（1）促进男性生殖器官的发育和成熟，形成并维持男性第二性征，促进精子的生成与成熟。（2）大剂量睾酮可负反馈抑制垂体前叶分泌促性腺激素，对于女性可减少卵巢雌激素的分泌，并有直接抗雌激素的作用。2.同化作用睾酮能明显促进蛋白质的合成减少分解，造成正氮平衡，促进肌肉的增长，体重的增加，减少尿氮的排泄，同时可引起水、钠、钙、磷的潴留。3.提高骨髓造血功能大剂量睾酮可促进肾脏分泌促红细胞生成素，也可直接刺激骨髓细胞的造血功能，使红细胞的生成增加。,（二）生理及药理作用,药理学（第9版）,4.免疫增强作用（1）可促进免疫球蛋白的合成，增强机体免疫功能和巨噬细胞的吞噬功能，具有一定的抗感染能力。（2）具有糖皮质激素样抗炎作用。5.其他作用睾酮可通过激活雄激素受体和偶联K+通道，影响脂质代谢，降低胆固醇；调节凝血和纤溶的过程；抑制高胰岛素血症、高糖和代谢综合征的发生；使血管平滑肌细胞舒张，血管张力降低等。,药理学（第9版）,1.替代疗法对无睾症（先天或后天两侧睾丸缺损）或类无睾症（睾丸功能不足）的患者、男子性功能低下的患者，可用睾酮做替代疗法。2.围绝经期综合征与功能性子宫出血通过对抗雌激素的作用，使子宫平滑肌收缩、子宫血管收缩，并逐渐使子宫内膜萎缩而止血。更年期患者更为适用。3.晚期乳腺癌（1）主要与其对抗雌激素的活性以及抑制垂体前叶分泌促性腺激素的作用有关。（2）雄激素还可对抗催乳素对癌组织的刺激作用。,（三）临床应用,药理学（第9版）,4.贫血丙酸睾酮或甲睾酮可以改善骨髓的造血功能，可用于治疗再生障碍性贫血以及其他贫血性疾病。5.虚弱对于各种消耗性的疾病、骨质疏松、生长延缓、长期卧床、损伤、放疗等身体虚弱状况可用小剂量的雄激素进行治疗，可使患者食欲增加，加快患者体质恢复。6.预防良性前列腺增生降低前列腺内双氢睾酮的水平，可预防良性前列腺增生，但治疗效果不显著。,药理学（第9版）,1.女性长期应用雄激素后，可出现男性化改变。男性患者可能发生性欲亢进，也有部分患者出现女性化，这主要是由于雄激素在性腺外组织转化为雌激素所引起。2.17位由烷基取代的睾酮类药物可干扰肝内毛细胆管的排泄功能，如发现引起黄疸应立即停止用药。3.孕妇及前列腺癌患者禁用。4.肾炎、肾病综合征、肝功能不良、高血压及心力衰竭患者慎用。,（四）不良反应及禁忌证,药理学（第9版）,药理学（第9版）,二、抗雄激素类药,指能够对抗雄激素生理效应的药物，包括雄激素合成抑制剂和雄激素受体阻断剂等。环丙孕酮是17-羟孕酮类化合物，具有较强的孕激素样作用，可反馈抑制下丘脑-垂体系统，从而降低睾酮的分泌水平。环丙孕酮可阻断雄激素受体，抑制内源性雄激素的药理作用。可抑制男性严重性功能亢进。对于前列腺癌患者，当其他药物使用无效或患者无法忍受时，可服用环丙孕酮。环丙孕酮与雌激素合用可治疗女性严重痤疮和特发性多毛症。因可抑制性功能和性发育，故禁用于未成年人。,第四节,避孕药,本类药物中多数药物为不同类型的雌激素和孕激素配伍组成的复方制剂。目前常用的甾体避孕药多属于此类药物。,药理学（第9版）,一、主要抑制排卵的避孕药,1.抑制排卵对排卵有显著的抑制作用。外源性的雌激素通过负反馈机制抑制下丘脑GnRH的释放，减少FSH的分泌，使卵泡的生长成熟过程受到抑制，同时孕激素又可抑制LH的释放，两者发生协同作用而进一步抑制排卵的发生。2.抗着床抑制子宫内膜的正常增殖，促使其逐渐萎缩，使受精卵着床困难。3.增加宫颈黏液的黏稠度使精子不易于进入宫腔。4.其他作用甾体避孕药还可以影响子宫及输卵管平滑肌的正常生理活动，使受精卵难以在适当的时间到达子宫。,（一）药理作用,药理学（第9版）,甾体避孕药的作用环节,抑制排卵,影响子宫及输卵管平滑肌的正常生理活动,抑制子宫内膜的正常增殖，抗着床,增加宫颈黏液的黏稠度，使精子不易于进入宫腔,药理学（第9版）,1.类早孕反应多在用药初期，由雌激素引起。2.闭经少数可发生闭经，如果服药后连续两个月发生闭经，则应立即停止用药。3.乳汁减少少数哺乳期妇女用药后可引起乳汁减少。4.子宫不规则出血常发生于用药后最初的几个周期，可加服炔雌醇。5.凝血功能亢进可引起血栓性静脉炎和血栓栓塞，如肺栓塞和脑血管栓塞等。6.轻度损害肝功能可能引起肝脏良性腺瘤及肝脏局灶性结节的增生，应定期检查肝脏。7.其他痤疮、皮肤色素沉着、血压升高等。,（二）不良反应,药理学（第9