癌痛护理管理.ppt

癌痛的护理管理,徐州市肿瘤医院肿瘤科杨芳,1.正确认识疼痛2.了解癌痛治疗现状3.明确护士在疼痛管理中的地位和作用4.掌握疼痛评分的方法5.了解癌痛治疗原则及药物的选择6.掌握癌痛患者及家属的健康教育7.了解2016成人癌痛指南更新内容要点,学习目标,国际疼痛学会,IASP（InternationalAssociationfortheStudyofPain）(2001)疼痛定义：疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的主观感受,伴有现存的和潜在的组织损伤10月11日为“世界镇痛日”(2004),疼痛定义被修正,疼痛被国际疼痛研究协会定义为：疼痛是组织损伤或潜在的组织损伤所引起的一种不愉快的、多维的感觉和情感体验，或对这种损伤相关的描述2002年IASP更新疼痛定义时早已删除“多维的感觉”2016年NCCN成人癌痛指南才删除“多维的感觉”,PAIN-1,“消除疼痛是患者的基本人权”,2001年2月第二届亚太地区疼痛控制会议上学者提出,癌痛控制目标,癌痛病因癌痛的原因复杂多样，大致可分为以下三类：1.肿瘤相关性疼痛：因为肿瘤直接侵犯、压迫局部组织，或者肿瘤转移累及骨、软组织等所致。2.抗肿瘤治疗相关性疼痛：常见于手术、创伤性操作、放射治疗、其他物理治疗以及药物治疗等抗肿瘤治疗所致。3.非肿瘤因素性疼痛：由于患者的其他合并症、并发症以及社会心理因素等非肿瘤因素所致的疼痛。,疼痛的分类-1,依疼痛持续时间分类急性疼痛短期存在，少于2个月多起源于新近的躯体损伤，是损伤的直接作用如手术、创伤后疼痛等是疾病的一个症状，对患者有保护作用，提醒患者寻求医疗帮助慢性疼痛持续3个月或以上多数与以往的损伤有关，但不仅是损伤本身的影响，还受许多其它的因素影响（心理、社会、经济等）目前被认为是一种疾病,疼痛的分类-2,依疼痛发生部位分类内脏性疼痛钝性、绞榨样疼痛，定位不准确躯体性疼痛定位明确，刀割样、针刺样疼痛常见骨痛和软组织疼痛神经病理性疼痛自发的、烧灼样、触电样疼痛,癌痛是慢性疼痛,癌症患者常伴有疼痛，严重干扰生活质量癌痛多为慢性疼痛癌痛常表现为总疼痛，受多方面因素影响除躯体因素外，与心理、社会、经济等因素相关,癌痛治疗现状不容乐观,EPIC调查结果：23%中重度患者未得到治疗(n=2874)64%患者未能有效控制疼痛(n=441)爆发痛患者中只有1/3得到治疗(n=279)中国癌症调查年报-2014调查结果：我国每年新增癌症患者3,370,00061%的癌痛患者疼痛没有得到有效控制INCB最新报告：2015年，我国阿片类药品人均消耗在世界排名第87位,世界仍然在痛,EPIC：欧洲癌症与营养前瞻性调查研究,EPICSurvey,疼痛未控原因,用药不规范20.79%重视不够20.52%不良反应处理不当2.93%药物供应不畅3.15%其他14.90%,癌痛对癌症患者的影响,癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨癌痛得不到有效控制：加速肿瘤的发展影响睡眠食欲下降免疫力下降慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌痛，成为一种疾病孤独、绝望，导致自杀,护士在癌痛管理中的地位与作用,护士是患者疼痛状态的评估和记录者护士是止痛措施的具体落实者护士是其他专业人员的协作者护士是患者及家属的教育者和指导者,癌痛评估,癌痛评估是合理、有效进行止痛治疗的前提。癌症疼痛评估应当遵循“常规、量化、全面、动态”评估的原则。,（一）常规评估原则,医护人员主动询问癌症患者有无疼痛，常规评估疼痛病情，并进行相应的病历记录，应当在患者入院后8小时内完成。对于有疼痛症状的癌症患者，应当将疼痛评估列入护理常规监测和记录的内容。疼痛常规评估应当鉴别疼痛爆发性发作的原因，例如需要特殊处理的病理性骨折、感染以及肠梗阻等急症所致的疼痛。,（二）量化评估原则,量化评估应当在患者入院后8小时内完成。1、数字分级法(NRS)2、面部表情评估量表法3、主诉疼痛程度分级法(VRS),数字分级法(NRS),将疼痛程度用0-10个数字依次表示，0表示无疼痛，10表示最剧烈的疼痛。按照疼痛对应的数字将疼痛程度分为：轻度疼痛（1-3），中度疼痛（4-6），重度疼痛（7-10）。,面部表情测量法（FES）,主诉疼痛程度分级法(VRS),根据患者对疼痛的主诉，将疼痛程度分为轻度、中度、重度三类。（1）轻度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。（2）中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。（3）重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位。,两种工具相结合,（三）全面评估原则,指对癌症患者疼痛病情及相关病情进行全面评估，包括疼痛病因及类型（躯体性、内脏性或神经病理性），疼痛发作情况（疼痛性质、加重或减轻的因素），止痛治疗情况，重要器官功能情况，心理精神情况，家庭及社会支持情况，以及既往史(如精神病史，药物滥用史)等。应当在患者入院后24小时内进行首次全面评估，在治疗过程中，应当在给予止痛治疗3天内或达到稳定缓解状态时进行再次全面评估，原则上不少于2次/月。,癌痛治疗,治疗原则治疗方法,（一）治疗原则,癌痛应当采用综合治疗的原则根据患者的病情和身体状况，有效应用止痛治疗手段，持续、有效地消除疼痛，预防和控制药物的不良反应，降低疼痛及治疗带来的心理负担，以期最大限度地提高患者生活质量,（二）治疗方法,病因治疗药物止痛治疗非药物治疗,1.病因治疗,针对引起癌症疼痛的病因进行治疗。癌痛疼痛的主要病因是癌症本身、并发症等。针对癌症患者给予抗癌治疗，如手术、放射治疗或化学治疗等，可能解除癌症疼痛。,2.药物止痛治疗（1）药物止痛治疗原则,根据世界卫生组织（WHO）癌痛三阶梯止痛治疗指南癌痛药物止痛治疗的五项基本原则。,1）口服给药,口服为最常见的给药途径。对不宜口服病人可用其他给药途径，如吗啡皮下注射、病人自控镇痛，较方便的方法有透皮贴剂等。,2）按阶梯用药,指应当根据患者疼痛程度，有针对性地选用不同强度的镇痛药物。轻度疼痛：可选用非甾体类抗炎药物(NSAID)。中度疼痛：可选用弱阿片类药物，并可合用非甾体类抗炎药物。重度疼痛：可选用强阿片类药，并可合用非甾体类抗炎药物。在使用阿片类药物的同时，合用非甾体类抗炎药物，可以增强阿片类药物的止痛效果，并可减少阿片类药物用量。如果能达到良好的镇痛效果，且无严重的不良反应，轻度和中度疼痛也可考虑使用强阿片类药物。如果患者诊断为神经病理性疼痛，应首选三环类抗抑郁药物或抗惊厥类药物等。,药物止痛治疗原则(WHO癌痛三阶梯止痛治疗指南),1986世界卫生组织（WHO）推荐的三阶梯止痛法，已将临床疼痛治疗列入世界范围内解决肿瘤问题四个重点之一,针对不同患者的“三阶梯”止痛治疗新设想,阿片类药物-控缓释剂型-即释剂型+NSAIDs+辅助用药,轻到中度疼痛,中到重度疼痛或疼痛没有得到控制,FinePG.AnesthAnalg2005;100:183-8.,3）按时用药,指按规定时间间隔规律性给予止痛药。按时给药有助于维持稳定、有效的血药浓度。目前，控缓释药物临床使用日益广泛，强调以控缓释阿片药物作为基础用药的止痛方法，在滴定和出现爆发痛时，可给予速释阿片类药物对症处理。,4）个体化给药,指按照患者病情和癌痛缓解药物剂量，制定个体化用药方案。使用阿片类药物时，由于个体差异，阿片类药物无理想标准用药剂量，应当根据患者的病情，使用足够剂量药物，使疼痛得到缓解。同时，还应鉴别是否有神经病理性疼痛的性质，考虑联合用药可能。,5）注意具体细节,对使用止痛药的患者要加强监护，密切观察其疼痛缓解程度和机体反应情况，注意药物联合应用的相互作用，并及时采取必要措施尽可能减少药物的不良反应，以期提高患者的生活质量。,（2）药物选择与使用方法,应当根据癌症患者疼痛的程度、性质、正在接受的治疗、伴随疾病等情况，合理选择止痛药物和辅助药物，个体化调整用药剂量、给药频率，防治不良反应，以期获得最佳止痛效果，减少不良反应发生,临床常用的镇痛药物,非甾体抗炎药(NSAID)-COX-1抑制剂：吲哚美辛、阿司匹林、吡罗昔康等-COX-2抑制剂：对乙酰氨基酚、布洛芬、双氯芬酸、萘丁美酮、美洛昔康、尼美舒利、赛洛昔布等中枢镇痛药：曲马多阿片类药：可待因、吗啡、羟考酮、芬太尼、氢吗啡酮、盐酸二氢埃托啡、美沙酮、哌替啶、丁丙诺啡其他辅助用药-皮质激素类药物：强的松、强的松龙、氟美松-抗惊厥药物：卡马西平、加巴喷丁-三环类抗抑郁药：阿米替林、丙咪嗪、多虑平(多赛平)、氯丙咪嗪等,第一阶梯(轻度癌痛)用药,规律口服对乙酰氨基酚或其它NSAIDs对乙酰氨基酚阿司匹林布洛芬双氯芬酸舒林酸非诺洛芬意施丁,非甾体类药物有封顶效应，即有日限量，再增加剂量不会增加疗效反而增加副反应因此如果疼痛继续加重，需要换用或加用阿片类药物,NSAIDs镇痛剂量的天花板效应,NSAIDs的胃肠道副作用,英国COX1抑制剂导致消化道出血每年2000人,内镜下消化道溃疡,症状性溃疡,出血性溃疡,美国250000名连续两个月使用NSAIDs的报告,致死性出血性溃疡,20%,1/70,1/150,1/1200,NSAIDs的心血管副作用,NSAIDs增加患者发生心血管事件(如心脏病发作和中风)的相对危险性尽量小剂量、短疗程应用，严密追踪观察美国FDA对长期应用NSAIDs，尤其是在老年和高危病人的使用以及对COX2抑制剂的心血管反应提出警告，并规定对所有该类药物需加黑框警告,对乙酰氨基酚的肝毒性,警惕迟发型肝脏毒性及胆汁淤积即时和延时两种肝损害，延时危害更大、更易被忽略通常发生在连续应用、剂量大于2-4g/日或原有肝功能损害者,第二阶梯用药,适宜人群：-轻至中度疼痛患者-规律口服对乙酰氨基酚或其它非甾体类抗炎药疼痛仍控制不佳NSAID类药物联合第二阶梯药物(可待因、曲马多)：不增加副作用的基础上提高镇痛效果低剂量第三阶梯药物(如吗啡或羟考酮)也可作为第二阶梯的替代药物,第三阶梯用药,强阿片类药物无“好坏”之分，但有适宜之别；吗啡的疗效与其它阿片类药物相比，并无特别过人之处口服吗啡、羟考酮和氢吗啡酮的镇痛效果无明显差异，均可推荐作为首选第三阶梯阿片药物用于中重度癌痛的治疗一些传统阿片类药物(羟考酮、氢吗啡酮、芬太尼、美沙酮等，已研制了许多新剂型，在全球范围内的可获得性得到了明显改善,NCCN指南：合理选择阿片类药物,阿片类镇痛药物的使用方法,短效阿片类：吗啡即释片长效阿片类：吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等慢性癌痛治疗，阿片受体激动剂类药物维持用阿片类药首选口服给药途径，有明确指征时可选用透皮吸收给药，合并临时皮下注射，必要时可自控镇痛给药,卫生部办公厅文件.卫办医政发2011161号,45,吗啡癌痛的金标准用药,权威推荐,对于未使用过阿片类药物的中、重度癌痛患者，推荐初始用药选择短效制剂，个体化滴定用药剂量，当用药剂量调整到理想止痛及安全的剂量水平时，可考虑换用等效剂量的长效阿片类止痛药,对于已使用阿片类药物治疗疼痛的患者，根据患者疼痛强度，进行滴定。对疼痛病情相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物，用于治疗爆发性疼痛。,停药原则,如需减少或停用阿片类药物，则采用逐渐减量法即先减量30,两天后再减少25，直到每天剂量相当于30mg口服吗啡的药量，继续服用两天后即可停药,不良反应防治,阿片类药的不良反应主要包括：便秘、恶心、呕吐、嗜睡、瘙痒、头晕、尿潴留、谵妄、认知障碍、呼吸抑制等。除便秘外，阿片类药物的不良反应大多是暂时性或可耐受的。应把预防和处理阿片类止痛药不良反应作为止痛治疗计划的重要组成部分。,不良反应防治,恶心、呕吐、嗜睡、头晕等不良反应，大多出现在未使用过阿片类药物患者的用药最初几天。初用阿片类药物的数天内，可考虑同时给予甲氧氯普胺（胃复安）等止吐药预防恶心、呕吐，如无恶心症状，则可停用止吐药。便秘症状通常会持续发生于阿片类药物止痛治疗全过程，多数患者需要使用缓泻剂防治便秘。,不良反应防治,出现过度镇静、精神异常等不良反应，需要减少阿片类药物用药剂量。用药过程中，应当注意肾功能不全、高血钙症、代谢异常、合用精神类药物等因素,患者及家属宣教,鼓励患者主动向医护人员描述疼痛的程度；止痛治疗是肿瘤综合治疗的重要部分，忍痛对患者有害无益；多数癌痛可通过药物治疗有效控制，患者应当在医师指导下进行止痛治疗，规律服药，不宜自行调整止痛药剂量和止痛方案,患者及家属宣教,吗啡及其同类药物是癌痛治疗的常用药物，在癌痛治疗时应用吗啡类药物引起成瘾的现象极为罕见应当确保药物安全放置止痛治疗时要密切观察疗效和药物的不良反应，随时与医务人员沟通，调整治疗目标及治疗措施应当定期复诊或随访,三阶梯推广工作中的误区,误区一：得了癌症肯定会疼，忍痛是美德。,正确理解：无痛是人的基本权力。选择理想的药物并正确地使用，80以上的疼痛患者都可以无痛。疼痛必须得到治疗，而且要规范化地治疗。,三阶梯推广工作中的误区,误区二：三阶梯用药就是将药物分为三个阶梯，疼痛病人不管疼痛强度，一律从一阶梯开始用药。,正确的理解：疼痛评估是规范化用药的前题和基础，要根据病人疼痛的强度选择理想的药物。,三阶梯推广工作中的误区,误区四：疼痛得到缓解即可，没有必要达到无痛。,正确理解：理想的疼痛治疗是让疼痛患者无痛(无痛睡眠、无痛休息、无痛活动)。所以医生需要不断地对疼痛进行评估，调整用药的剂量，全面提高病人的生活质量。,三阶梯推广工作中的误区,误区五：病人疼的时候给药，不疼的时候不用给药。,正确理解：按时给药是一条不容违反的原则。即按照不同药物规定的间隔时间给药，这样可保证疼痛连续缓解。,三阶梯推广工作中的误区,误区六：只有剧烈的疼痛才能使用阿片类药物，使用时尽量要有限度。,正确理解：重度疼痛时即可使用阿片类药。只要疼痛到达一定强度，越早使用，阿片类药物的剂量就越低，而且耐药的时间会越长；如果将阿片类药物放到最后使用，剂量可能非常大，且耐药性出现快。,三阶梯推广工作中的误区,误区七：使用非阿片类药物会更安全,正确理解：长期使用非甾体抗炎药对胃肠、肝、肾、血小板的危害大，有封顶效应。阿片类药物可以长期使用，无器官毒性，无封顶效应。口服吗啡的最大剂量:国外3500mg,国内2100mg,三阶梯推广工作中的误区,误区八：阿片类药物的副反应大，用起来很麻烦,副反应多出现于用药初期除便秘外，大多是暂时的、可耐受的对此进行积极的预防，可以减轻或避免非阿片类止痛药物也有不良反应,三阶梯推广工作中的误区,误区九：长期使用阿片类止痛药不可避免会成瘾,WHO已用“药物依赖性”代替“成瘾性”分为“躯体依赖性”和“精神依赖性”血药浓度较快上升的药物易出现“成瘾性”较稳定的血药浓度可降低发生“成瘾性”的风险,三阶梯推广工作中的误区,误区十：肺部疾病的病人不能使用阿片类药物,肺部疾病是外周性病变阿片类药物的呼吸抑制是药物的中枢作用，仅发生在过量用药疼痛是呼吸抑制最好的拮抗剂,2016成人癌痛指南更新内容要点,1、对疼痛的定义作了更新：“疼痛是一种实际的或潜在的组织损伤，或与这种损伤的描述有关的一种令人不愉快的感觉和情感体验，包括了感觉、情感、认知和社会成分的痛苦体验。”因此癌痛的内涵也从简单的对组织损伤和心理层面的关注，扩展到认知和社会功能的层面。,2016成人癌痛指南更新内容要点,2、癌痛的管理目标（2016年NCCN首次提出）：4A目标优化镇痛优化日常生活药物不良反应最小避免不恰当给药,2016成人癌痛指南更新内容要点,3、