小儿腹泻病诊治进展.ppt

小儿腹泻病诊治进展,丰都县中医院儿科P.E.D.,腹泻病的定义：多病原多因素引起的大便性状改变和大便次数增加的一组常见疾病。,一、概述,腹泻病是我国婴幼儿最常见的疾病之一6个月2岁小儿发病率高是引起小儿营养不良、生长发育障碍的主要原因之一,腹泻病的分类,按病因分,按病程分,按腹泻程度分,感染性腹泻,非感染性腹泻,急性：2月,轻型腹泻,重型腹泻,按大便性状,侵袭性腹泻,大便有脓血粘液，镜下有红细胞、脓细胞,吞噬细胞,非侵袭性腹泻,大便无脓血粘液，镜下无或仅有少量白细胞,二、临床表现,脱水代谢性酸中毒电解质紊乱,胃肠道症状,水、电解质酸碱平衡紊乱,腹泻呕吐腹痛,病情分型,表现轻型腹泻重型腹泻胃肠道症状腹泻轻，呕吐腹泻呕吐重少，大便次数大便10/d10次/d发热,腹痛,尿少脱水不明显明显脱水,酸中毒电解质紊乱全身中毒症状不明显有，明显,不同程度脱水表现轻中重失水量(占体重%)5%510%10%精神良好或稍萎萎、烦躁极萎、淡漠眼泪有少无口干+皮肤弹性无变化较差极差眼眶、前囟稍凹明显凹陷深度凹陷尿量稍减明显减少极少或无循环好四肢凉四肢冰凉或BP,不同性质脱水体征,等渗脱水低渗脱水高渗脱水血钠130150mEq/L150mEq/L皮肤颜色发灰花纹发灰花纹更明显发灰有/无皮肤温度凉冰凉凉或热皮肤弹性差极差尚可皮肤湿度干湿而粘极干粘膜干稍湿干焦,极度口渴眼眶及前囟凹陷凹陷凹陷神志嗜睡昏迷烦躁,易激惹脉搏快快稍快血压正常或低很低正常或稍低,代谢性酸中毒,表现为：精神不振，口唇樱红，呼吸深大，呼气有丙酮味。,电解质紊乱,低钾血症：血清钾3.5mmol/L,脱水酸中中毒纠正后出现症状，表现精神差，肌无力，心音低钝，腹胀，腱反射减弱或消失；重者出现心律失常。低钙、低镁血症：血清钙1.9mmol/L,血清镁0.65mmol/L，待脱水、酸中毒纠正后出现症状，低钙表现为惊厥或手足搐搦，低镁表现为震颤、抽搐。,小结,一、腹泻病多病原多因素引起的大便性质改变，大便次数增加的常见疾病。小婴儿发病率高(6月2岁)二、临床表现：1、腹泻等胃肠道症状2、脱水：程度、性质3、代谢性酸中毒4、电解质紊乱：低血钾、低血镁、低血钙,（一）易感因素（内因）消化系统发育不成熟生长发育快、胃肠负担重机体防御功能差人工喂养，易受污染,三、病因,（二）感染（外因）肠道内病毒感染占80%轮状病毒、星状V、杯状V、诺如V、柯萨奇V、埃可V、腺V等肠道内细菌感染大肠杆菌：肠致病性（EPEC）、产肠毒性（ETEC）肠侵袭性（EIEC）、肠粘附性（EAEC）肠出血性（EHEC）其他细菌：空肠弯曲菌、耶尔森肠炎杆菌、鼠伤寒沙门菌、金黄色葡萄球菌,肠道内真菌感染白色念珠菌、曲菌、毛霉菌肠道内寄生虫感染蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫等肠道外感染：症状性腹泻上感、肺炎、尿路感染、败血症等（可能的原因）,（三）喂养及护理不当（10%）喂养质和量不当环境、气候、情绪影响（四）食物过敏及吸收不良牛奶、豆浆过敏酶的缺乏、脂肪泻,腺苷酸环化酶,肠液分泌,不耐热（LT）,CAMP,水、钠、氯向肠腔转移,耐热（ST）,鸟苷酸环化酶,GTP,CGMP,小肠液总量增加,分泌性腹泻,（一）肠毒素作用,四、发病机制,ATP,激活,激活,（二）细菌直接侵袭作用炎性变化明显：,直接侵袭,小肠结肠,肠壁,粘膜充血、水肿、渗出、溃疡、出血,（三）病毒感染,回吸收功能,双糖酶(乳糖酶),病毒侵入,双糖分解不全,乳糖,渗透性腹泻,Na转运障碍,水电解质,（四）非感染性腹泻饮食不当,食物过量成份不当,食物发酵腐败,肠腔内渗透压,消化功能紊乱,渗透性腹泻,五、诊断,1.诊断不困难根据临床症状、体征、实验室检查及大便的性状,判断感染性非感染性,判断脱水程度性质,判断电解质紊乱酸碱平衡紊乱,2.常用的检查大便常规、血常规、尿常规大便病毒检查轮状病毒检测大便细菌学检查涂片镜检、培养+药敏心肌酶谱、电解质其他相关检查,六、鉴别诊断,生理性腹泻细菌性痢疾急性坏死性肠炎吸收不良综合征,七、治疗,（一）调整饮食、减轻胃肠道负担（二）控制感染、合理应用抗生素（三）纠正水及电解质紊乱（四）加强护理、避免继发感染,（一）调整饮食,强调继续饮食，母乳喂养儿继续哺乳暂停辅食；人工喂养儿可喂米汤或稀释牛乳；病毒性肠炎可暂停乳类，或用去乳糖奶粉、豆浆或稀粥等；严重呕吐者暂禁食46h，好转后逐渐恢复饮食。,（二）合理用药,A.控制感染水样便者（70）多为病毒及非侵袭性细菌所致，一般不用抗生素。粘液、脓血便者（30%）多为侵袭性细菌感染，应选用敏感抗菌药物,并根据细菌培养及药敏调整。病毒感染者可用病毒唑、干扰素等。真菌感染停用抗生素，选用抗真菌药.,B.调节功能微生态制剂如培菲康,金双岐,乐托尔肠粘膜保护剂如蒙托石（思密达、必奇等）肠脑啡肽酶抑制剂消旋卡多曲避免用强止泻剂如洛哌丁胺,以免增加细菌繁殖和毒素吸收支持疗法久泻者，给氨基酸,脂肪乳,水溶维生素等静滴。,（三）液体疗法,A.口服补液（渗透压311mOsm/L)ORS配方氯化钠3.5g枸橼酸钠2.9g（SB2.5g)氯化钾1.5g葡萄糖20g加水至1000ml轻度脱水5080ml/kg.d少量频服重度脱水80100ml/kg.d,B.静脉补液静脉补液的原则三定:定量、定性、定速三先:先盐后糖,先快后慢,先浓后淡三见：见酸补碱，见尿补钾，见惊补钙镁,三定定量第1日补液量=累计损失量+继续损失量（ml/kg)+生理需要量轻度脱水80120ml/(kg.d)中度脱水120150ml/(kg.d)重度脱水150180ml/(kg.d),三定-定性、定速定性前1/2量后1/2量低渗性脱水等张2/3张1/31/5张等渗性脱水2/31/2张1/31/5张高渗性脱水等张1/21/5张1/31/5张定速总量1/2在前812h滴完(812ml/kg.h)其余1/2在后1216h滴完(5ml/kg.h),第二日补液方案第2日主要补充继续损失和生理需要量继续损失量随丢随补用1/21/3张生理需要量6080ml/(kg.d)用1/31/5张总量在1224h内均匀滴入,纠正电解质、酸碱紊乱,见酸补碱多数患儿代酸在输入含碱的混合液(如3:2:1、4:3:2溶液)后，脱水、酸中毒即可纠正。重症者可根据病情结合血气值用1.4%碳酸氢钠纠正。无条件时可用：5%NaHCO35ml/kg约可提高CO2CP5mmol/L,可先用半量稀释成1.4%滴入。,见尿补钾排尿后开始补钾，根据缺钾的程度轻者可口服KCL200300mg/kg,重者静滴KCI24mmol/(kg.d),相当于10%KCL1.53ml/(kg.d)，浓度不超过0.3%(新生儿0.150.2%),时间8h。,见惊补钙、镁合并营养不良和佝偻病者，及早补钙,输液中出现抽搐者，给10%GS-Ca12ml/kg(510ml/次)+等量GS静滴。疑为低镁时,可给25%MgSO40.1ml/kg深部im，或用2.5%ivgtt。,（四）治疗进展,低渗口服补液盐(ROORS)WHO和联和国儿童基金会推荐的ROORS配方：NaCL0.65g、G3.375g、KCL0.375g枸橼酸钾0.725g。规格5.125g/袋。用法：每袋用250ml温开水溶解，开始时50ml/kg,46h饮完，以后据病情调整。学龄前1000ml，学龄儿2000ml。优点:渗透压170mOsm/L,减少腹泻及呕吐症状,降低静脉输液量，无高钠血症风险。,补锌治疗,腹泻时肠道对锌吸收障碍，同时排出增加。腹泻时补锌能明显减少腹泻次数和大便量，减少急、慢性腹泻严重度及持续时间，有明显辅助治疗效果。WHO建议：腹泻时补锌6月补元素锌10mg/d，6月5岁补元素锌20mg/d,连续1014/d.,八、预防,（一）加强卫生宣教，培养良好卫生习惯（二）提倡母乳喂养（三）避免滥用抗生素、防止肠道菌群失调（四）腹泻流行时加强消毒隔离,几种不同病原所致的肠炎,轮状病毒肠炎致病性大肠杆菌肠炎空肠弯曲菌肠炎耶尔森菌小肠结肠炎鼠伤寒沙门菌肠炎伪膜性小肠结肠炎（抗生素诱发）白色念珠菌,几种不同病原所致的肠炎,秋季腹泻粪-口或呼吸道传播624月小婴儿伴发热、上感、呕吐大便：三多（次数多、量多、水分多）黄色水样或蛋花汤样，少量粘液脱水：轻/中度，等渗/高渗大便轮状病毒（+）可致多脏器损害(CNS,心肌,肺等）,轮状病毒肠炎,几种不同病原所致的肠炎,多发于夏季各年龄期（营养不良、人工喂养）起病缓慢，部分迁延病初不发热，少有呕吐大便：黄绿色稀便或蛋花汤样，较多粘液，腥臭味。镜检无或少白细胞。大便培养脱水：多为等渗