《输血》.ppt

Bloodtransfusion,刘晓荣中南医院麻醉科,2,现状,每年临床用血量约1000吨，每年10%的速度递增无偿献血仅占8.7%，低于发达国家45%1.2亿乙肝病毒感染者4000多万丙肝病毒感染者85100万爱滋病病毒感染者,人类输血发展历史,1628年，英国医生哈维发现人体血液循环1668年，各种动物血输入人体造成死亡，被巴黎医生协会禁止1818年，英国产科医生首次将健壮人的血输注一大出血产妇而得救1901年，奥地利医生卡尔发现ABO血型，后获诺贝尔医学奖,1914年，柠檬酸钠作为长效抗凝剂使血液保存得以发展1937年，美国Fantus首创血库这一术语1939年，发现Rh因子，输血反应少见1950年后，开始使用成分输血1943年，出版了输血感染肝炎的论著1985年，检测HIV病毒1990年，开始采用针对丙肝的检测,5,输血适应症,大量失血贫血或低蛋白血症重症感染凝血异常,主要适应症,6,正常人体血容量,男性65-70ml/kg女性60-65ml/kg新生儿80-85ml/kg,7,血细胞比容Hct:红细胞在血液中所占的容积百分比，又称红细胞压积正常成年男性：40%-50%正常成年女性：37%-48%30-35%，为缺氧临界值,8,1.大量失血,失血量500ml(10%),无明显临床症状；机体可代偿血浆量在12小时内恢复；血浆蛋白一天左右恢复；红细胞和血红蛋白在一个月内恢复,9,失血量5001000ml(10%-20%)依据临床及HCT(无改变)晶+胶1000ml(20%)HCT30%-35%缺氧临界值晶+胶+CRBC血容量30%，晶+胶+CRBC+全血血容量50%，红细胞+凝血因子，血小板，蛋白,12,2.贫血或低蛋白血症,手术前病人推荐输血指征年轻人：Hb7/dLHct25老人,ICU:Hb10g/dLHct30,13,3.重症感染,脓毒症、恶性肿瘤化疗后致严重骨髓抑制继发难治性感染,14,4.凝血异常,血友病因子或抗血友病因子纤维蛋白原缺少症冷沉淀或纤维蛋白原制剂,2000年卫生输血指南,Hb100g/L,不需要输血Hb70g/L,可输入浓缩红细胞Hb为70100g/L,应根据患者情况决定,16,输血途径,静脉输血周围静脉常用中心静脉大手术或大量失血,17,注意事项,1、输血前：三查十对，认真观察血液外观2、输血中：严密观察，注意输血速度，病人反应，不能随意加药3、输血后：继续观察病人反应，保留标本及血袋,18,三查:查血液有效期查输血装置是否完整查血液质量,19,十对：受血者姓名、床号、住院号、血型交配试验结果、供血者姓名、编号、血型及交配试验结果、核对采血日期、有效期,20,观察病人体温、脉搏、血压及尿色,21,血液过滤,细胞聚集物纤维蛋白块,血液中不加入任何药物，以免发生凝血和溶血,23,输血并发症及其防治,24,发热反应pyrogeneticreaction,最常见的早期输血并发症之一发生率约为2-10,25,主要表现,输血后15分钟2小时内，畏寒、寒战、高热3940，伴头痛、恶心、呕吐、皮肤潮红，持续30分钟2小时后逐渐缓解。少数严重者出现抽搐、呼吸困难、血压下降，甚至昏迷,26,原因,免疫反应（常见于经产妇、多次输血者）致热源引起（蛋白质、死菌等）细菌污染和溶血,27,治疗,症状较轻者，先减慢输血速度病情严重者，停止输血药物对症治疗：发热时，用阿斯匹林，寒战者，肌肉注射异丙嗪预防：严格消毒控制致热原，对于多次输血或经产妇应输注不含白细胞和血小板的成分血(如洗涤红细胞),28,过敏反应allergicresponse,多在输血数分钟后发生，也可在输血中或输血后发生，发生率约为3,29,临床表现,皮肤局限性或全身性瘙痒或荨麻疹严重者可出现支气管痉挛、血管神经性水肿、喉头水肿；表现为咳嗽、喘鸣、呼吸困难以及腹痛、腹泻，甚至过敏性休克和昏迷、死亡,输血过敏反应皮肤荨麻疹,31,原因,过敏性体质病人对血中蛋白类物质过敏,过敏体质的供血者随血将其体内的某种抗体(例如青霉素抗体)转移给病人，当病人再次接触该过敏原(如青霉素)时，即可触发过敏反应病人多次输入血浆制品，体内产生多种抗体，或免疫功能低下，体内lgA低下或缺乏，输血对lgA发生过敏反应,32,治疗,病情轻时，不必停止输血，可口服抗组胺药物如苯海拉明25mg反应严重者，应立即停止输血，皮下注射肾上腺素和(或)静脉滴注糖皮质激素合并呼吸困难者，应作气管插管或切开，以防窒息,33,预防,有过敏史者，输血前半小时口服抗过敏药和静脉注射糖皮质激素对检出IgA抗体的病人应输不含IgA的血液制品或洗涤红细胞(其中不含免疫球蛋白)有过敏史者不宜献血献血员在采血前4小时应禁食,34,溶血反应hemolyticreaction,最严重的输血并发症后果严重，死亡率高,35,1.ABO血型系统的凝集原和凝集素,ABO血型,36,Rh系统汉族：阳性99%，阴性1%大部分少数民族：同上苗族：阳性87.7%，阴性12.3%塔塔尔族：阳性84.2%，阴性15.8%,37,Rh血型系统的五种抗原:D、E、C、c、e(其中D抗原的抗原性最强)Rh阳性红细胞膜上含D抗原者Rh阴性红细胞膜上不含D抗原者,38,Rh血型的特点和临床意义1.Rh血型系统中血清不含天然抗体例:输血供血者(Rh阳性)第一次输血无明显凝集反应受血者(Rh阴性),(通过体液免疫产生抗Rh抗体),再次输血产生凝集反应而溶血,39,手术中的病人最早征象：不明原因的血压下降手术野渗血,溶血时血浆为粉红色,溶血反应时血红蛋白尿,42,延迟性溶血反应(delayedhemolytictransfusionreaction,DHTR)：多因Rh血型系统不和引起，发生在输血后714天，表现为原因不明的发热、贫血、黄疽和血红蛋白尿及血红蛋白降低,延迟性溶血反应黄疸表现,44,全身炎症反应综合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS)体温改变，心律失常，白细胞溶解及减少，血压升高或外周血管阻力下降，休克，ARDS,MRDS,45,原因,绝大多数是因误输了ABO血型不合的血液引起，是由补体介导、以红细胞破坏为主的免疫反应也可能由于A亚型不合或Rh及其它血型不合引起，或多个供血者之间血型不合,46,少数在输入有缺陷的红细胞后可引起非免疫性溶血受血者患自身免疫性贫血时，其血液中的自身抗体也可使输入的异体红细胞遭到破坏诱发溶血,治疗,立即停止输血、确诊并观察病情抗休克：扩容、糖皮质激素保护肾功能：5%NaHCO3，甘露醇、血液透析防治DIC：肝素血浆交换治疗,48,预防,加强输血、配血过程中的核查工作严格按输血的规程操作，不输有缺陷的红细胞，严格把握血液预热的温度尽量行同型输血,行交叉配血,49,细菌污染反应,临床表现:细菌种类、毒力大小、输入的数量。（1）发热反应（2）内毒素性休克和DIC发生率不高，后果严重,50,治疗,立即中止输血行细菌培养及涂片染色细菌检查抗生素治疗,原因：由于采血、贮存环节中无菌技术有漏洞而致污染预防：严格无菌制度血液定期按规定检查,52,循环超负荷circulationoverloading,常见于心功能低下、老年、幼儿及低蛋白血症病人临床表现：突发心率加快，发绀或咳吐血性泡沫痰。颈静脉怒张，肺部湿啰音，胸片可见肺水肿,53,原因,输血速度过快致短时间内血容量上升超出心脏的负荷能力原有心功能不全，对血容量增加承受能力小原有肺功能不全或低蛋白血症，不能耐受血容量增加,54,治疗及预防,立即停止输血，吸氧使用强心剂，利尿剂心肺功能不全者要严格控制速度及输血量严重贫血者输浓缩红细胞为宜,55,输血相关的急性肺损伤,(transfusion-relatedacutelunginjury,TRALI),56,临床表现：急性呼吸困难、严重的双侧肺水肿低氧血症，可伴有发热或低血压难与肺部感染、吸入性肺炎或毒素吸收等非输血所致ARDS区别治疗插管，输氧，机械通气4896小时内好转,57,发生机制:供血者血浆中存在白细胞凝集素或HLA特异性抗体预防：不采用多次妊娠供血者的血浆作为血液制品,58,输血相关性移植物抗宿主病,(transfusionassociatedgraftversushostdisease,TA-GVHD),59,临床表现：发热、皮疹、肝炎、腹泻、脊髓抑制、感染治疗：无有效手段，预防为主,60,发生机制：由于有免疫活性的淋巴细胞输入有严重免疫缺陷的受血者体内以后，输入的淋巴细胞成为移植物并增值，对受血者的组织起反应预防：对用于骨髓移植、加强化疗或放疗的病人，所输注的含淋巴细胞的血液成分，应经射线辐照去除免疫活性细胞,61,免疫抑制,输血后可使受血者的非特异免疫功能下降和抗原特异性免疫抑制增加术后感染率，促进肿瘤生长、转移、复发，降低5年存活率与输血量和成分有关,62,大量输血24小时内用库存血细胞置换病人全部血容量或数小时内输入血量超过4000m1低体温(因输入大量冷藏血)碱中毒(枸橼酸钠在肝转化成碳酸氢钠)暂时性低血钙(大量含枸橼酸钠的血制品)高血钾(一次输入大量库存血所致)凝血异常（凝血因子被稀释和低体温）,大量输血的影响,63,疾病传播,“输血感染案”1985年，在法国国家输血中心定期接受换血治疗的3500名血友病患者中，有一半人感染上了艾滋病毒，其中200人已经死亡“艾滋病村”1999年和2001年，在中国河南上蔡、山西运城发现,因卖血所致,64,20种感染性疾病的传播与输血相关,乙肝炎丙艾滋病梅毒疟疾,65,疾病传播,肝炎乙型和丙型肝炎病毒的以及其他病毒(巨细胞病毒、EB病毒及风疹病毒)引起的肝炎）丙型肝炎为主，潜伏期平均为60天乙型肝炎潜伏期为30天,66,丙肝流行病学调查发现，丙肝感染率在无偿献血人群为1%2%，个体供血者为8%13%，异地流动个体供血者为40%50%，个别地区高达70%90%。,67,艾滋病(AIDS),是由人免疫缺陷病毒(HIV)引起的疾病。输血也是该病传播的重要途径窗口期：据报道大约为45天每输入1U(200m1)血制品引起HIV感染的危险性为1225000；在高流行区则可增至140000160000,爱滋病全身溃疡,69,其它,梅毒、细胞病毒感染、黑热病、回归热、布氏杆菌病、EB病毒感染、嗜人T淋巴细胞病毒感染,70,预防,严格掌握输血适应证检查献血源，杜绝传染病人及可疑者献血生产过程中采用有效手段灭活病毒鼓励自体输血,71,Autologousbloodtransfusion,自体输血,自身输血autotransfusion,72,自体血回收,没有传播疾病的危险不存在血型不合而引起的免疫反应可解决特殊血型(如Rh阴性)的血源问题无需进行血型试验，减轻临床工作负担，避免检验、核对过程中的错误节约血源，节省开支,73,1.回收式自体输血salvagedautotransfusion,用自身输血装置，经抗凝和过滤后回输,74,胸、腹腔内出血，如脾破裂，宫外孕出血量1000ml的大手术，心脏，大血管手术，门静脉高压术后6小时以内的引流血液,76,2.预存式自体输血predepositedautotransfusion,无感染且HCT30的病人择期手术前一个月开始，可每34天采300400ml血，直到术前3天为止，留待手术或需要时回输,稀释式自体输血,麻醉前从病人一侧静脉采血，另一侧输入采血量34倍电解质，或适量血浆代用品采血量根据病人状况及手术出血而定，以Hct不低于25%，白蛋白30g/L以上，血红蛋白100g/L以上,78,自体输血的禁忌症,血液已受污染(脓、菌、尿)者血液可能受肿瘤细胞污染者合并肝、肾功能不全者原有严重贫血者有脓毒症或菌血症胸腹腔开放性损伤超过4小时或血液在体腔存留过久者,79,成分输血的优点：,针对性强，疗效加强减少输血并发症一血多用，节约用血利于保存,80,血液成分,洗涤RBC浓缩RBC冰冻红细胞（FRBC）去白细胞RBC（少用）,一、血液成分,白蛋白免疫球蛋白凝血因子（）,新鲜冰冻血浆：各种凝血因子、纤维蛋白冰冻血浆：F和FV及部分纤维蛋白含量较低冷沉淀：纤维蛋白原和及F和vW因子血浆蛋白,红细胞白细胞血小板,血细胞,血浆成分,81,浓缩红细胞(CRBC),每袋含200ml全血中的全部红细胞，总量110120ml,HCT70%-80%。含血浆30ml,抗凝剂10ml低血容量已被纠正的急性贫血病人血容量正常的慢性贫血病人心功能不全或心力衰竭的贫血病人年老体弱及婴幼儿的慢性贫血病人,82,洗涤红细胞(WRBC),200ml中含红细胞170190ml，内含少量血浆,无功能白细胞及血小板去除了肝炎病毒和抗A，B抗体对白细胞凝集素有发热反应者肾功能不全不能耐受库血中之高钾者,83,冰冻红细胞（FRBC）,200ml中含红细胞170190ml，不含血浆,在含甘油媒介中-65可保存3年，有利于稀有血型的保存对白细胞凝集素有发热反应者肾功能不全不能耐受库血中之高钾者自身红细胞的储存,84,去白细胞的红细胞(LPRBC),200ml全血中含（11.5）x109的白细胞，去除90白细胞后，残留的白细胞为1x108左右，可减少HLA抗原的同种免疫反应用于以往输血或多次妊娠已产生白细胞抗体的病人需要长期和反复输血的病人,85,白细胞制剂,主要有浓缩白细胞(leukocyteconcentrate)用于严重感染但由于输注后合并症多，已较少应用,86,血小板制剂,可用于再生障碍性贫血和各种血小板低下的病人及大量输库存血或体外循环手术后血小板锐减患者成人输注2袋血小板1小时后血小板数量可至少增加5X109L,87,血浆成分,新鲜冷冻血浆冷冻血浆冷沉淀,88,新鲜冷冻血浆(freshfrozenplasma，FFP),是全血采集后6小时内分离并立即置于2030保存的血浆含有全部凝血因子（因子和V因子及部分纤维蛋白原）适用于血友病或因子和V因子缺乏引起的出血，及大量输库血后的出血倾向,89,是FFP4下融解时除去冷沉淀成分冻存的上清血浆制品含有全部稳定凝血因子，缺乏不稳定凝血因子（因子和V因子）一次用量不宜超过1000ml，否则需加用FFP,冷冻血浆(frozenplasma，FP),90,冷沉淀(cryoprecipitate，Cryo),是FFP在4融解时不融的沉淀物含有丰富的纤维蛋白原(至少150mg)和F(80120U以上)及血管性假血友病因子(vW因子),91,血浆成分,新鲜冷冻血浆冷冻血浆冷沉淀,多种凝血因子缺乏症、肝胆疾病引起的凝血障碍和大量输库存血后的出血倾向,血友病A、先天或获得性纤维蛋白缺乏症及vonWillebrand病,92,血浆蛋白成分,白蛋白：5%、20%、25%免疫球蛋白浓缩凝血因子,补充血浆蛋白扩容,脱水,预防传染病治疗感染,血友病凝血因子缺乏促进伤口愈合,93,血浆代用品,94,0.75L,0.25L,组织间隙,血浆,晶体液1L,输注晶体液后的液体分布,95,人工合成的胶体,快速补充血容量，增加组织灌注足够的血管内停留时间对凝血功能无明显的影响改善氧供和器官功能体内容易代谢和排出无过敏反应和组织毒性右旋糖酐、明胶和羟乙基淀粉不同制剂均按照上述要求选用,96,临床病例,女性，53岁，54kg，因直肠癌复发行手术治疗有直肠癌根治术（2007年3月），有输血史体格检查：窦性心律，心脏各瓣膜区未闻杂音，心功能II级；BP100/70mmHg，HR70bpm，双肺呼吸音清晰、对称实验室检查：血、尿常规、肝肾功能、心电图均长长,97,总输液3000ml，尿量1000ml.失血量约1200ml准备输注2U浓缩RBC，输入约5ml时，BP由110/60mmHg降至80/50mmHg，立即停掉RBC，推注麻黄素(10+20)mg，BP升至100/60mmHg随后BP降达40/30mmHg，HR由100降至(80-60-50)bpm，SpO2由(100-90-80-70)%以致测不出全身皮肤荨麻疹复查供血双方血型、正反定型、交叉配血，均无误,手术进行3时15分,98,呼叫上级医师，停掉输血、所有麻醉及相关药物，加快输液推注肾上腺素1mg、