《冠心病》.ppt

,冠心病,CORONARYHEARTDISEASE,定义：冠状动脉的病变导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病，主要指冠状动脉粥样硬化所致的心脏病,冠心病（CoronaryHeartDisease）,冠状动脉痉挛,梅毒、炎症、栓塞、结缔组织病、创伤、先天畸形等,分型：无症状型无痛性心肌缺血心绞痛型稳定型心绞痛不稳定型心绞痛心肌梗死型非段抬高心肌梗死缺血性心肌病型缺血性心肌病猝死型猝死,冠心病（CoronaryHeartDisease）,ST段抬高心肌梗死,稳定型心绞痛（StableAngina）,定义：心肌灌注与心肌需求平衡失调所致冠状动脉腔径狭窄5070狭窄病变的长度、数目、血管张力,病因：,稳定型心绞痛（StableAngina）,主动脉瓣病变、肥厚型心肌病等,冠状动脉粥样硬化,其他：,发病机制：,稳定型心绞痛（StableAngina）,冠脉血流不能满足心肌代谢需要，引起心肌缺血缺氧即产生心绞痛。,发病机制：使需求增加的因素,稳定型心绞痛（StableAngina）,心脏负荷突然增加（劳累、激动、血压升高）,心率增快,冠状动脉收缩（吸烟，TXA2增多）,循环血流量突然减少（休克）,病理解剖：,稳定型心绞痛（StableAngina）,左主干狭窄：510%,无显著狭窄：15（冠脉痉挛、冠脉微血管病变、儿茶酚胺分泌过多等）,1、2或3支动脉直径减少70%：分别为25%左右,稳定型心绞痛（StableAngina）,临床表现：症状（发作性胸痛的特点）,胸骨体上、中段之后，常放射至左肩、臂内侧达无名指、小指或至颈、咽、下颌部。,压迫，发闷或紧缩感，常不自觉停止的活动。,常由劳累、激动、饱食、寒冷、吸烟、心动过速等诱发。,疼痛出现后逐步加重，然后在数分钟内缓解舌下含服硝酸甘油也能几分钟内缓解。,体征：心率增快，血压升高，焦虑等第三或第四心音奔马律心尖区收缩期杂音（乳头肌缺血致二尖瓣关闭不全）第二心音逆分裂交替脉,稳定型心绞痛（StableAngina）,心绞痛的分级（CCSC）：I级：一般体力活动（如步行和登楼）不受限，仅在强、快或长时间劳力时发生心绞痛。II级：一般体力活动轻度受限，快步、饭后、寒冷或风中行走、情绪激动发作心绞痛，平地步行两个街区以上或登一楼以上引发的心绞痛。,稳定型心绞痛（StableAngina）,稳定型心绞痛（StableAngina）,心绞痛的分级（CCSC）：,III级：一般体力活动明显受限，步行12个街区，登1楼引发心绞痛。IV级：一切体力活动都引起不适，静息可发生心绞痛。,实验室和其他检查：心脏线检查：无异常发现或心影增大，肺充血等,稳定型心绞痛（StableAngina）,稳定型心绞痛（StableAngina）,心电图检查：静息：半数可正常，或有陈旧性心肌梗死表现,左心室肥厚,心律失常（传导阻滞,早搏等）发作：ST段压低，T波倒置,心电图负荷试验：极量运动试验（按年龄预计可达到的最大心率）亚极量运动试验(按年龄预计可达到的最大心率90),稳定型心绞痛（StableAngina）,动态心电图：,稳定型心绞痛（StableAngina）,心肌缺血,心律失常,超声心动图检查：评价心室大小，左室局部和整体功能，除外瓣膜病和肥厚型心肌病。负荷超声检查：多巴酚丁胺负荷试验。心肌造影：,稳定型心绞痛（StableAngina）,放射性核素检查：T1-心肌显象：兼作负荷试验，灌注缺损见于心肌缺血区。核素心腔造影：可测定左室功能及显示室壁运动障碍。,稳定型心绞痛（StableAngina）,201,冠状动脉造影：严重稳定型心绞痛（CCS3级）,药物不能控制症状CCS12级,有心梗病史或低负荷状态下即有心肌缺血表现心绞痛伴束支传导阻滞，核素检查证实易诱发缺血者严重室性心律失常者曾行PCI或CABG再次发生中、重度心绞痛者因临床或特殊职业需要，需明确诊断者,稳定型心绞痛（StableAngina）,鉴别诊断：心脏神经症急性心肌梗死肋间神经痛食管疾病,稳定型心绞痛（StableAngina）,预后：,稳定型心绞痛（StableAngina）,平均年死亡率约为23%，,非致死心梗发生率约23%,治疗,稳定型心绞痛（StableAngina）,发作时治疗：休息硝酸酯类药物：硝酸甘油0.30.6mg，含服消心痛510mg，含服,稳定型心绞痛（StableAngina）,缓解期治疗：1.治疗诱发心绞痛的伴随疾病:贫血、甲亢、发热、感染、心动过速、药物（异丙肾、苯丙胺、可卡因等）2.控制动脉粥样硬化其他危险因素,稳定型心绞痛（StableAngina）,3.硝酸酯类：消心痛长效硝酸甘油单硝酸异山梨酯（无首过效应，每天一次，不易耐药依姆多有效时间约12h）,稳定型心绞痛（StableAngina）,缓解期治疗：,4.受体阻滞剂：美托洛尔，比索洛尔等注意禁忌征，不宜突然停药5.钙拮抗剂：二氢吡啶类（短、长效）恬尔心异搏定,稳定型心绞痛（StableAngina）,缓解期治疗：,6.PTCA或CABG：CABG：左室功能受损（EF12h,胸痛12h,直接PTCA或溶栓治疗,抗栓治疗,冠脉造影,选择性PTCA或CABG,cTnT（TnI）升高或CK-MB正常上限2倍,cTnT(TnI)升高或CK-MBBruceIII级或6代谢当量，可采用内科,治疗，否则应静脉造影决定是否介入或,外科治疗。,中危或高危患者在急性期1周内应避免运动试验，病情稳定后可考虑症状限制性运动试验，如心电图，有缺血证据，病情稳定，也可直接冠脉造影。,UAandNSTEMI,冠脉造影检查(强适应证)：虽经积极抗缺血治疗，仍有静息及轻度活动时反复心绞痛。反复心绞痛伴有心衰症状或新发生二尖瓣区返流加重。,UAandNSTEMI,无创负荷试验反应高危（BruceII级或4代谢当量）。血流动力学不稳定或静息时心绞痛伴低血压。持续性室速，EF90%。,UAandNSTEMI,治疗：,2、抗缺血治疗：硝酸盐类：舌下含服硝酸甘油0.5mg/次。静滴硝酸甘油。注意：SBP不应90mmHg心率不应50次/分耐药现象,UAandNSTEMI,治疗：,阻滞剂：倍他乐克，阿替洛尔，比索洛尔等。一般可口服，静注（高危）。钙拮抗剂：缺血频发又忌用阻滞剂可选用非二氢吡啶类钙拮抗剂。,UAandNSTEMI,治疗：,3、吗啡：症状不缓解，急性左心衰竭，焦虑时用。4、ACEI：左室功能受损糖尿病高血压,UAandNSTEMI,治疗：,5、他汀类药物：,6、肝素（低分子肝素）：7、水蛭素：8、PCI或外科手术：,UAandNSTEMI,治疗：,不溶栓的理由：1.相关冠脉未完全闭塞，溶栓对狭窄改善有限。2.溶栓药能溶解血栓,又能激活凝血系统的活性。3.其血栓富含血小板而少含纤维蛋白（白色血栓），溶栓效果差。4.溶栓后暴露的创面激活血小板，使其聚集增强。,UAandNSTEMI,治疗：,附：变异型心绞痛是UA的一种形式，常自发出现，特征为一过性ST段上抬，常消失而不进展为MI。由冠脉痉挛造成，常为灶性，可多处同时出现。冠脉造影即使表现正常，血管内超声检查往往有动脉粥样硬化的表现，结果导致局部内皮细胞功能紊乱和冠脉痉挛。,UAandNSTEMI,诊断：一过性胸痛时ST段抬高，胸痛缓解时ST段恢复。冠脉造影显示冠脉正常或仅有非阻塞性斑块，同时病人胸痛时ST段抬高即可确诊。如造影无病变，可考虑诱发试验（麦角新、乙酰胆硷）。,UAandNSTEMI,X综合征：指活动引起心绞痛或类似心绞痛的症状，平板运动ST段下移而冠脉造影正常或基本正常。女性多见，原因不清，可能与动脉舒张受损伴NO产生减少、对交感敏感性增高、或运动引起冠脉收缩、对疼痛反应性增加有关。阻剂、钙抗剂和硝酸酯类阻滞剂丙咪嗪（50mg/日）,UAandNSTEMI,治疗：首选大剂量钙拮抗剂：心痛定3080mg/天异搏定240360mg/天恬尔心120360mg/天硝酸酯类阻滞剂PCI或CABG适于有固定狭窄者,UAandNSTEMI,心肌缺血性坏死，是在冠脉病变基础上，血管内斑块破裂，冠脉血栓形成，使冠脉闭塞所致。,ST段抬高心肌梗死（ST-segmentelevationmyocardialinfarction,STEMI）,定义,常见的血管病变和相应的心肌梗死部位如下：左冠脉前降支闭塞：左心室前壁，心尖，下侧壁，前间隔和二尖瓣前乳头肌梗死。右冠脉闭塞：左室隔面（右优势型），后间隔和右心室梗死，可累及窦房结和房室结。左冠脉回旋支闭塞：左心室高侧壁，膈面（左优势型）和左心房梗死，可累及房室结。左冠脉主干闭塞：左心室广泛梗死。,STEMI,病理：冠脉闭塞46h，受累范围内心肌细胞发生完全性坏死，大部分心肌呈凝固性坏死,间质充血、水肿，伴炎症细胞浸润。坏死组织12周开始吸收，并逐渐纤维化，68周形成瘢痕愈合,STEMI,病理学分期：急性期：6小时7天愈合期：728天已经愈合期：29天以上,STEMI,病理生理：心肌坏死心排血量降低心室重构心衰心源性休克心律失常,STEMI,Killip分级：,STEMI,泵衰竭:急性心肌梗死引起的心力衰竭称为泵衰竭。,I级：无明显心力衰竭,II级：有左心衰竭,III级：有急性肺水肿,IV级：心源性休克,临床表现：,STEMI,促使斑块破裂出血及血栓形成的诱因有：1交感神经活动增加，冠状动脉张力增高。2饱餐后，血脂增高，血粘稠度增高。3重体力活动、情绪过分激动、血压剧升或用力大便时。4休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常。,先兆：发病前可有乏力、心悸、心绞痛加剧等表现。,STEMI,临床表现：症状：疼痛：部位、性质、持续但时间长、药物缓解、伴随症状全身症状：休克、心衰：,STEMI,症状：心律失常：低血压和休克：心力衰竭：,STEMI,临床表现：,体征：心界可扩大心尖区S1减弱，可有S2或S3起病23天可有心包摩擦音心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音(乳头肌功能失调或断裂)心律失常,STEMI,临床表现：,实验室和其他检查：心电图：特异性变化：ST段抬高：心肌损伤区（多呈弓背向上型）病理性Q波：心肌坏死区T波倒置：心肌缺血区动态变化定位,STEMI,实验室和其他检查：心脏超声：,STEMI,室壁运动异常，左室功能，发现并发症。,肌红蛋白CKMB,STEMI,实验室和其他检查：,肌钙蛋白测定,鉴别诊断：,STEMI,急性肺动脉栓塞：,主动脉夹层：,急性心包炎,1.乳头肌功能失调或断裂：,STEMI,并发症：,2.心脏破裂,3.栓塞,4.心室壁瘤,5.梗死后综合征：梗死后数周或数月出现心包炎，胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛等症状,STEMI,并发症：,诊断：1.缺血性胸痛的临床病史；2.心电图的动态演变；3.心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变。,STEMI,AMI的诊断标准:至少具备下列三条标准中的两条,治疗：1.一般治疗：,STEMI,至少卧床1-3天易消化食物、通便药给氧、建立静脉通路、监护低右、糖盐水、极化液,2.再灌注治疗：,（1）介入治疗（PCI）a.直接PTCAb支架置入术c补救性PCId溶栓治疗再通者的PCI,STEMI,治疗：,适应证：禁忌证:,STEMI,(2)溶栓治疗,要求病人就诊后30分钟内开始用药尿激酶(链激酶)150万u30min内静滴t-PA:100mg，90分钟内静脉给予（国人用50mg）,冠脉再通判断:,STEMI,1.心电图抬高的ST段于用药2h内下降502.胸痛基本缓解3.2小时内出现再灌注心律失常4.血清CKMB峰值提前出现(14h内),一、冠状动脉造影用特形的心导管经股动脉、肱动脉或桡动脉送到主动脉根部，分别插入左、右冠状动脉口，手推注射器注入少量造影剂，可使左、右冠状动脉及其主要分支得到清楚的显影。一般认为，管腔直径减少70%-75%以上会严重影响血供，50%-70%者也有一定意义。,STEMI,冠状动脉粥样硬化性心脏病的介入诊断和治疗,主要指征：对药物治疗中心绞痛仍较重者;胸痛似心绞痛而不能确诊者;中老年患者心脏增大、心力衰竭、心律失常、疑有冠心病而无创性检查未能确诊者。,一、冠状动脉造影,STEMI,二、冠心病的介入治疗临床最早应用的是经皮冠状动脉腔内成形术（percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty,PTCA），又开发了冠状动脉内支架置入术（intracoronarystenting）.这些技术统称为经皮冠状动脉介入治疗（percuta-neouscorcnaryintervention,PCI）。,STEMI,1经皮冠状动脉内成形术2.冠状动脉内支架置入术3.适应证,STEMI,二、冠心病的介入治疗,做冠状动脉造影来评定冠脉狭窄的程度，TIMI分级指标：0级，无血流灌注，闭塞血管远端无血流，I级，造影剂部分通过，冠状动脉狭窄远端不能完全充盈；,STEMI,级，冠状动脉狭窄远端可完全充盈，但显影慢，造影剂消除也慢；级，冠状动脉远端造影剂完全而且迅速充盈和消除，同正常冠状动脉血流。,TIMI分级指标：,STEMI,1.抗缺血治疗:硝酸甘油：阻滞剂：钙拮抗剂：,STEMI,治疗：,2.吗啡：3.抗血小板和抗凝治疗：4.ACEI:5.他汀类药物：6.阿托品:,STEMI,治疗：,7.治疗心律失常：8.控制休克：9.治疗心律失常:10.处理心力衰竭:11.右心室心肌梗死的处理:12.并发症处理：,STEMI,治疗:,定义：是指无临床症状，但客观检查有心肌缺血表现的冠心病。分型：检查:静息、动态或负荷试验的心电检查，核素，冠脉造影。治疗：同心绞痛。,无症状性心肌缺血,定义:心肌血供不足，心肌组织发