肺栓塞病例.ppt

北京市健宫医院呼吸内科,肺栓塞病例分享,病历一患者男，38岁，主因“进行性头痛，记忆力减退1个月”来诊，门诊于2008年7月20日以“颅咽管瘤”收入院。入院后完善各项辅助检查，于2008年7月24日在全麻下行颅咽管瘤切除术。手术时间10小时。术后患者神志很快恢复，多次检测电解质血钠波动在129.2-146.2mmol/l，其余常规检查大致正常,2008年8月12日(术后第21天）患者出现左侧小腿疼痛，给予下肢血管超声未发现有静脉血栓，未处理。2008年8月21日（术后第31天）下午患者院内行走时突然出现胸闷、气促，晕厥摔倒，急查心率50-104次/分，律齐，血压：80/65mmHg，数分钟后清醒,就地急做心电图：完全性右束支传导阻滞。给予多巴胺10mg静注，抬回病室,I导,II导,III导,心前导联,床边超声心动图：右心室增大血气分析：Fi02：40%，PH：7.451，P02：81.6mmHg，PC02：41.7mmHg，HCO3：27.6mmol/l。（氧合指数204mmHg）D-D：8ug/ml,血凝四项：PT：9.5s，PTR：0.79，PT%：142.4%，INR：0.75，APTT：20s，Fbg：2.651g/L，TT：14.9s心肌酶谱：CK：44IU/L，CK-MB：8IU/L，LDH：279IU/L，a-HBDH：247IU/L,CT肺动脉造影（CTPA）结果如下：,蒋新,诊断：急性大面积肺栓塞，高危：症状、体征、化验、CTPA符合治疗措施如下：1：绝对卧床休息、制动、半卧位。2：低分子肝素钙0.7ml，皮下注射q12h3：低分子右旋糖酐500ml静点qd4：继续密切监测生命体征、心电图、血气分析、血凝四项、D-D，顾及脑出血及消化道出血的风险，密切监测。,治疗过程如下：低分子肝素钙0.7ml，皮下注射2次，（8月21日晚及8月22日早），患者症状基本消失，复查心电图恢复正常，低分子肝素钙改为：0.4ml皮下注射q12h。8月23日D-D正常。用药4天后（8月26日）改为：0.2ml皮下注射q12h，加用华法令1.5mg口服qd。6天后（8月28日）改为0.2ml皮下注射qd。7天后（8月29日）停用低分子肝素钙。检测INR同时调整华法令剂量，最终患者口服3mgqd，INR波动在1.8-2.48。,复查结果：2008年8月25日超声心动图：1.右室增大2.左房内经增大3.肺动脉压70mmHg。血管B超：左侧腘静脉、胫后静脉血栓不除外。2008年9月2超声心动图：大致正常家属不同意复查CTPA2008年9月18日带药出院。,追访：2010年8月复查：华法令已停用一年，查体正常，肿瘤无复发，恢复正常工作。,病历二患者，女，19岁，主因“颅咽管瘤术后一年，多饮、多尿2年，加重2月余”来诊，门诊于2009年1月3日以“颅咽管瘤术后复发”入院。2009年1月14日在全麻下行颅咽管瘤切除术。手术时间约8小时。术后患者神志清醒，仍多尿，多次测电解质，Na：148.1-159.7mmol/L。,术后一直卧床，床上活动少，穿弹力袜（后自行脱去）。2009.1.16（术后第三天）血糖明显升高31.02mmol/L，急查血K3.4mmol/LNa154.7mmol/L，血渗透压368mosm/L，神志模糊。诊为：糖尿病高渗非酮性昏迷，立即给予大量补液，胃管内补水，胰岛素对症治疗,2009年1月20日（术后第七天）晚呼吸急速、胸闷、口唇发绀，监测：RR28次/分，HR90-100次/分，SPO291%吸氧后症状缓解，夜间RR波动在26-28次/分之间，SPO2波动在96-98%之间,予低分子右旋糖酐静点，急查血糖11.5mmol/L，血K3.8mmol/LNa144.2mmol/L，血渗透压328mosm/L持续面罩吸氧，症状稍好,2009年1月21日（术后第八天）突然呼吸困难，面罩吸氧血氧饱和度88%查体：血压80/50mmHg，呼吸40次/分，神志清楚，口唇紫绀，双肺呼吸音清，未闻明显干湿罗音，心率120次/分，心律齐，P2亢进,双下肢无水肿。,血凝四项：PT：9.8s，PTR：0.82，PT%：135.1%，INR：0.79，APTT：18.3s，Fbg：2.253g/l，TT：27sD-D：阴性。血气分析：Fi0260%，PH：7.448，PO2：62.8mmHg，PCO2：40.5mmHg，HCO3：26.9mmol/l，（氧合指数103mmHg,心电图：窦性心动过速超声心动图：右室增大，肺动脉压83mmHg，血管超声：未见深静脉血栓CT肺动脉造影：,诊断：急性大面积肺栓塞高危,治疗：患者体重45kg低分子肝素钙0.4ml，皮下注射，Q12h自2009-1-21至1-27，共7天2009-1-7复查CTPA双下肺动脉内仍可见充盈缺损，余肺动脉内未见异常,此时患者一般情况尚好，RR波动在25-30次/分，氧饱和度95-97%。家属请安贞医院会诊：速比林加量至0.6ml，皮下注射，Q12h2010-01-08，转院治疗追访：转院后半年服用华法令中，肿瘤未复发，正常生活,病历三患者，女，42岁，主因“间断头痛三个月，门诊磁共振提示神经胶质瘤”于2010年9月12日入院,入院后完善各项辅助检查，于2010年9月16日在全麻下行肿瘤切除术。手术时间9小时。术后患者神志很快恢复，四肢活动好，可下地活动,术后一周再次头痛，行腰大池引流，脑脊液混浊，白细胞计数1410106/L，涂片见到革兰氏阴性菌（后培养为阴性），给予马斯平（头孢吡肟）2.0静点，Q12H，用药5天复查CSF白细胞计数降至110106/L，症状消失，拔出引流管继续抗感染,2010年10月2日（术后第19天）出现喘息，呼吸30次/分，查体：坐位，轻度紫绀，血压100/70mmhg，心率120次/分，双肺少量干鸣音，未闻湿罗音，右下肢略肿胀。血气分析：Fi0230%，PH：7.46，PO2：64.5mmHg，PCO2：20.5mmHg，HCO3：18.9mmol/L,会诊医师考虑：支气管哮喘发作给予地塞米松10mg静注，1/日，喘定1.0/日连续静点，沙丁胺醇气雾剂间断吸入经上处理患者病情加重，10月6日（术后第23天喘息发作后第5天）呼吸增至40次/分，血压80/50mmHg，心率140次/分，血氧饱和度70-80%，面罩吸氧不能改善电话告知病情，指示立即CTPA，心电图，向家属交代初诊肺栓塞,心电图：窦速心率144次/分立即CTPA：化验：血凝四项：PT：9.8s，PTR：0.82，PT%：135.1%，INR：0.8，APTT：17.6s，Fbg：3.51g/l，TT：26sD-D：阳性血气分析：Fi0260%，PH：7.58，PO2：58mmHg，PCO2：19mmHg，HCO3：12.2mmol/L（氧合指数100mmHg),诊断：急性大面积肺栓塞高危肺梗死不除外,紧急治疗：自CT室直接转入ICU，呼吸机辅助通气遵家属要求抗凝治疗：低分子肝素钙0.7ml，即刻皮下注射观察患者无好转，复查心电图:心率48次/分，RBBB并AVB,病情继续恶化，呼吸、心率、血压大幅度下降，将呼吸机模式CPAP改为IPPV(低潮气量，小PEEP），多巴胺升压，强心，补液，除颤治疗当日发病后约2小时抢救无效，临床死亡。,经验教训：1、对静脉血栓症早期征兆认识不够2、早期处理不当3、没有建立会诊中心，没有及时请示专科医师指导诊治4、节假日期间，值班医生对静脉血栓症的诊治经验不足，过于自信，易忽视,DVT-PTE诊断流程图（讨论）,疑似DVT疑似PTE深静脉超凝血相Ddimer血气EKG确诊并除外PTE超声心动图（心、血管）CTPA确诊抗凝分型高危中、低危通知会诊中心（R、C、ICU）治疗（溶栓、抗凝、介入、手术）,急症处理,立即CPR：紧急溶栓：阿替普酶（艾通立）：放置门诊药房50mg+溶剂50ml/支负荷量10mg，静注40mg2小时静脉泵入,疗效判定,症状、体征好转监测生命体征逐渐正常用药后两周复查超声、CT肺动脉造影均明显改善或痊愈无效并有出血倾向：请相关专科医师会诊（呼吸、心血管、ICU）,DVT-PTE的预防,DVT-PTE的预防低分子肝素：激活抗凝血酶，阻止促凝血酶原激酶释放术前2小时及术后低剂量应用，0.3-0.4ml，1次/日，皮下注射，5-7天预防静脉血栓效果略好于肝素更少发生创伤处血肿（骨科）颅脑外科是否应用有争论,肝素类药物一览,药物剂量间隔时间Enoxaparin1.0mg/kg每12h一次（依诺肝素）or1.5mg/kg每日一次Tinzaparin175U/kg每日一次（亭扎肝素）Fond