曲美他嗪在冠心病和慢性心衰中的应用.ppt

曲美他嗪缓释片治疗老年心衰一例,武汉市第四医院姜红峰,主要内容,小结,病史,入院时间：2019-1-9出院时间：2019-1-18,既往史和体检,心电图,胸片,入院第二天床边彩超,其他彩超,病情稳定后的胸部CT,化验检查,主要内容,小结,诊断,1.冠心病心绞痛房颤并频发室早充血性衰竭心功能IV级2.高血压病3级极高危组高血压性心脏病3.左肾切除术后慢性肾脏病CDK3期4.2型糖尿病5.多浆膜腔积液（胸腔积液+心包积液）6.胆囊结石7.高尿酸血症8.高同型半胱氨酸血症,治疗,肾功能不全时常见降血糖药物选用,肾功能不全时心血管药物选择,治疗前后患者Cr和Nt-ProBNP的变化图,治疗过程中cTNIheCK-Mb的变化,患者日常生活能力（ADL）评分对比,主要内容,小结,中国心血管病报告2017,中国冠心病死亡人数仍在增加,葡萄糖和脂肪酸在心肌细胞代谢过程图,LeongLeea,JohnHorowitzb,MichaelFrenneaux.Metabolicmanipulationinischaemicheartdisease,anovelapproachtotreatment.EuropeanHeartJournal(2004)25,634641.,心肌能量代谢图。CPT，肉碱-棕榈酰转移酶;IMM，线粒体内膜;OMM，线粒体外膜;PDH，丙酮酸脱氢酶。红色的游离脂肪酸氧化途径。蓝色的葡萄糖氧化途径。,曲美他嗪对心肌细胞的益处,GaoD,NingN,NiuX,HaoG,MengZ.Trimetazidine:ameta-analysisofrandomisedcontrolledtrialsinheartfailure.Heart.201197(4):278-86,（1）抑制脂肪酸，增加葡萄糖氧化。（2）降低钠、钙堆积以及酸中毒。（3）减少活性氧（ROS）诱导的细胞损伤，并抑制通过ROS/CTGF途径心脏纤维化和炎症。（4）通过激活MAPK/AKT信号通路预防细胞凋亡。（5）减少解偶联蛋白（UCP）并增加PCr/ATP比率。最终的效果是减少细胞损伤和改善心衰。,b-ox：b-氧化;PDH：丙酮酸脱氢酶;PCr：磷酸肌酸;CTGF：结缔组织生长因子。MAPK：促分裂原活化蛋白激酶；UCP：解偶联蛋白,曲美他嗪对心肌益处,1.抑制脂肪酸代谢，促进葡萄糖代谢。2.减少产生ATP的过程中氧耗。3.减少细胞中乳酸和H+的积累。4.减少细胞内钠和钙离子的堆积。5.减少维持离子稳态的ATP损失。6.减少细胞内钙离子过载。7.抗自由基作用。8.减少粒细胞浸润到心肌的缺血和再灌注区域。9.抑制心肌细胞凋亡。,主要内容,小结,FerrariR,CamiciPG,CreaF,etal.Adiamondapproachtopersonalizedtreatmentofangina.NatureReviewsCardiology2018,15,120132.,心绞痛个体化治疗,Ivabradine伊伐布雷定Ranolazine雷诺嗪（为pFOX抑制剂）,曲美他嗪也是目前唯一同时获得中华医学会、美国心脏协会（AHA）/美国心脏病学学会（ACC）、欧洲心脏学学会（ESC）明确推荐的代谢类抗心肌缺血药物。,结论：早期联合曲美他嗪进一步显著降低心绞痛发作达80%左右。,联合万爽力缓释片35mgbid,79%*,81%*,78%*,GlezerM,etal.AdvTher.2017;34(4):915-924,*P0.001,(n=403),(n=219),(n=137),实验设计：，大规模、多中心、前瞻性、开放标签、非干预、观察性研究，n=881，已接受抗心绞痛药物治疗的稳定性心绞痛患者，联合万爽力缓释片35mgbid，观察6个月。基线时药物使用情况：BB(45%)、CCB(3%)、LAN(1%)、BB+CCB(24%)、BB+LAN(15%)、BB+CCB+LAN(8%)、其他(4%)。CHOICE-2研究BB：受体阻滞剂；CCB：钙通道阻滞剂；LAN：长效硝酸酯,联用曲美他嗪对心绞痛发作次数的影响,266例在行PCI前30分钟随机分为稳定性心绞痛患者，曲美他嗪组136例，对照组130例。PCI术后曲美他嗪组TNI值明显低于对照组。,1.BonelloL,SbragiaP,AmabileN,etal.Protectiveeffectofanacuteoralloadingdoseoftrimetazidineonmyocardialinjuryfollowingpercutaneouscoronaryintervention.Heart.2007;93(6):703-7.2.KallistratosMS,PoulimenosLE,GiannitsiS,TsinivizovP,ManolisAJ.TrimetazidineinthePreventionofTissueIschemicConditions.Angiology.2018():3319718780551,结论：曲美他嗪降低了不稳定型心绞痛患者PCI术后cTnI水平和改善左室功能。,曲美他嗪对不稳定型心绞痛PCI术的影响,Polonski等对44例单支血管疾病患者进行的一项研究显示，与对照组相比，治疗组气囊充气期间TMZ显着降低了ST段抬高的幅度。,Trimetazidineimprovesexercisetoleranceinpatientswithischemicheartdisease:Ameta-analysis.Herz.2016Sep;41(6):514-22.,联用曲美他嗪对缺血性心脏病运动耐量值的影响。,结论：曲美他嗪可以改善缺血性心脏病患者的运动耐量。,Trimetazidineimprovesexercisetoleranceinpatientswithischemicheartdisease:Ameta-analysis.Herz.2016Sep;41(6):514-22.,联用曲美他嗪对缺血性心脏病运动时间、峰氧摄取量、运动当量以及6分钟步行距离的影响。,结论：使用曲美他嗪能改善患者的运动时间、峰氧摄取量、运动当量以及6分钟步行距离。,FragassoG,PalloshiA,PuccettiP,SilipigniC,RossodivitaA,PalaM,CaloriG,AlfieriO,MargonatoA.Arandomizedclinicaltrialoftrimetazidine,apartialfreefattyacidoxidationinhibitor,inpatientswithheartfailure.JAmCollCardiol.200648(5):992-8,曲美他嗪对心衰的随机临床实验,实验设计：55名HF患者被随机分配到曲美他嗪组（28例）和单纯常规治疗（27例）。平均随访133个月。在研究入门和随访中，所有患者都进行了运动试验和二维超声心动图检查。评估NYHA心功能分级和射血分数EF。,结论：长期曲美他嗪改善心衰患者的功能分级和左心室功能。可以改善患者生活质量。,全因死亡率下降11.3%。,心血管死亡率8.7%。,各种原因住院的下降11.4%。,曲美他嗪对心衰全因死亡率、心血管死亡率、住院率的影响,FragassoG,RosanoG,BaekSH,etal:Effectofpartialfattyacidoxidationinhibitionwithtrimetazidineonmortalityandmorbidityinheartfailure:resultsfromaninternationalmulticentreretrospectivecohortstudy.IntJCardiol2013;163:320325.,结论：曲美他嗪T有效降低CHF患者的死亡率和无事件生存率。在最佳药物治疗基础上增加TMZ可改善CHF患者的长期生存。,实验设计：669例心衰患者，曲美他嗪组362人，对照组302人。对这些患者进行国际多个中心队列的回顾性Cox回归分析。,Trimetazidine:ameta-analysisofrandomisedcontrolledtrialsinheartfailure.。Heart.2011Feb;97(4):278-86,在缺血性心衰中,在非缺血性心衰中,在糖尿病心衰中,曲美他嗪组对心衰患者LVEF改善的荟萃分析,结论：曲美他嗪可以改善冠心病、非冠心病以及糖尿病患者所致心衰的LVEF。,Trimetazidine:ameta-analysisofrandomisedcontrolledtrialsinheartfailure.Heart.2011Feb;97(4):278-86,曲美他嗪对心衰左室收缩末容积以及舒张末容积的影响。,结论：曲美他嗪能改善心衰患者左室收缩末容积，但对左室舒张末容积改善不明显。,ZhangL,LuY,JiangH,ZhangL,etal.Additionaluseoftrimetazidineinpatientswithchronicheartfailure:ameta-analysis.JAmCollCardiol.201259(10):913-22,结论：曲美他嗪能减少心脏原因的住院。,曲美他嗪能对慢性心衰患者死亡和住院的影响,A:全因死亡率,B:心脏原因的住院,ZhangL,LuY,JiangH,ZhangL,etal.Additionaluseoftrimetazidineinpatientswithchronicheartfailure:ameta-analysis.JAmCollCardiol.201259(10):913-22,曲美他嗪能对慢性心衰患者心脏彩超相关指标的影响,结论：曲美他嗪能改善慢性心衰患者LVEF、LVESD、LVEDD、LVESV，但对LVEDV改善不明显。提示曲美他嗪可以抑制心脏重塑。,A:LVEF;B:LVESD;C:LVEDD;D:LVESV;E:LVEDV,ZhangL,LuY,JiangH,ZhangL,etal.Additionaluseoftrimetazidineinpatientswithchronicheartfailure:ameta-analysis.JAmCollCardiol.201259(10):913-22,曲美他嗪能对慢性心衰患者相关症状的影响,结论：曲美他嗪能改善慢性心衰患者心衰分级、增加运动时间，降低惊喜心率，对收缩压和舒张压无影响。提示曲美他嗪可以改善慢性心衰患者症状。,A:NYHA分级;B:总运动时间;C:静息心率;D:休息时收缩压;E:休息时舒张压,ZhouX,ChenJIsTreatmentwithTrimetazidineBeneficialinPatientswithChronicHeartFailure?PLoSOne.2