肾性贫血讲课.ppt

2019/12/6,1,肾性贫血的诊断与治疗,2019/12/6,2,慢性肾功能不全的慢性并发症,并发症营养不良钙磷代谢紊乱和肾性骨病代谢性酸中毒血脂异常贫血,2019/12/6,3,肾性贫血的病因,促红细胞生成素(EPO)生成减少骨髓造血功能抑制或破坏铁剂及叶酸等缺乏红细胞寿命缩短胃肠道及血透时失血,2019/12/6,4,贫血的检查,2019/12/6,5,慢性肾功能不全与EPO缺乏,血清肌酐2mg/dl未能发现慢性肾功能衰竭以外其他引起贫血的原因考虑EPO缺乏导致贫血,2019/12/6,6,CKD关于贫血的指南（guide8),GFR60ml/min/1.73m2（Scr.2mg/dl)应对贫血进行评估。对CKD的贫血应进行评估及治疗2006年K/DOQI关于CKD贫血治疗的指南中，限定了成年男性Hb13.5g/dl，成年女性Hb12.0g/dl诊断为贫血，并需进一步的评价。,2019/12/6,7,贫血的评估,在使用EPO之前检查Hb和HCTRBC、网织红细胞铁的参数血清铁总铁结合力转铁蛋白饱和度血清铁蛋白大便潜血,2019/12/6,8,肾性贫血治疗Hb/HCT的目标,治疗的靶目标红细胞压积HCT3336%血红蛋白Hb1112g/L判断EPO的确切疗效需用药四周左右EPO促进骨髓内的原始红细胞向成熟红细胞转变的时间,2019/12/6,9,EPO治疗Hb/HCT的目标,达到EPO治疗Hb/HCT的目标提高生存率减少左心室肥大和心绞痛发生的可能提高生活质量提高运动能力降低住院率,2019/12/6,10,肾性贫血治疗的总目标,尽可能不输血或输注红细胞消除贫血引起的症状，改善生活质量减少贫血对病人心血管系统、精神状态及内分泌功能的影响尽力减少贫血治疗的副作用,2019/12/6,11,EPO的临床应用,2019/12/6,12,EPO治疗CKD病人贫血益处,已知的益处提高生活质量提高工作和携氧能力提高认知功能提供性功能提高免疫功能改善尿毒症止血功能减少心血管并发症逆转左室肥厚,假定或有希望得到的益处预防左室肥厚减少短期和长期并发症的发生率延缓GRF的下降延迟透析时间减少ESRD的住院率和死亡率,2019/12/6,13,EPO的其他作用,EPO可改善一系列尿毒症的症状及体征瘙痒、性功能下降及碳水化合物及激素代谢的失衡提高生活质量、改善睡眠、降低血胆固醇及甘油三酯减轻糖尿病病人的黄斑区水肿，提高脑血流量它还可减轻心血管及血流动力学障碍，降低左室重量指数，改善心肌缺血,2019/12/6,14,EPO的使用,2019/12/6,15,EPO的给药途径,腹膜透析病人应采用皮下注射EPO对于血液透析病人，EPO最有效的给药途径是皮下注射皮下注射EPO时，每次给药应更换注射部位,2019/12/6,16,EPO的初始用法,皮下注射成人剂量80120u/kg/w常用6000u/wk，每周分23次注射小于5岁的儿童剂量300u/kg/wk静脉注射成人剂量120180u/kg/wk常用9000u/wk，每周分3次注射,2019/12/6,17,剂量:50150IU/kg.w(中国)注射途径：皮下或静脉注射用药间隔：13次W大剂量EPO：12000IUW24000IU2W,2019/12/6,18,EPO的使用方法,通常EPO的开始治疗剂量越大，Hb或HCT上升速度越快开始治疗剂量100u/kg有效率90%开始治疗剂量50u/kg有效率70%开始使用较大的剂量以提高治疗效率,2019/12/6,19,EPO的使用方法,皮下注射良好的药效动力学对于非透析病人和腹膜透析病人较为方便避免静脉穿刺改善Hb/HCT的反应性取得同样效果所使用剂量低于静脉注射(1550%)不适感明显,2019/12/6,20,EPO的使用方法,每周分23次使用EPO符合生理学原则每周1次使用EPO剂量增加方便,2019/12/6,21,EPO的用量,不同国家和地区EPO用来不同：美国20,000u/w；英国8,000u/w（相差2.6倍）治疗效果开始治疗期间HCT每周上升大约1%(0.5%1.5%)通过Hb/HCT缓慢稳定上升，在24月内达到Hb/HCT目标值与慢性肾功能衰竭病人红细胞寿命一致以能够维持Hb/HCT目标值的EPO用量最为理想,2019/12/6,22,EPO治疗的维持量,病人达到靶目标后须用维持量的EPO由于不可能精确预见对各种剂量EPO充分反应患者的比率，因此必须检测每位患者的反应，以确定最适EPO剂量,2019/12/6,23,EPO疗效的判定,HCT和Hb的检测开始治疗期间或调整EPO的剂量期间12周达到稳定的靶目标及EPO的剂量24周,2019/12/6,24,EPO的剂量调整,治疗后24周HCT上升幅度小于2%增加50%EPO的剂量治疗后24周Hb上升幅度大于3g/dl和HCT上升幅度大于8%减少25%EPO的剂量达到目标值后可停药12周,2019/12/6,25,EPO低反应性的标准,铁储备充足EPO皮下注射剂量超过300u/kg/wEPO静脉注射剂量超过450u/kg/w治疗46月不能达到Hb/HCT目标值,2019/12/6,26,EPO低反应性的原因,铁缺乏感染和炎症慢性失血纤维性骨炎铝中毒血红蛋白病地中海贫血镰状红细胞性贫血,叶酸或维生素B12缺乏多发性骨髓瘤营养不良溶血ACEI、ARB的使用恶性肿瘤PRCA,2019/12/6,27,EPO与透析,透析疗法可改善肾性贫血透析膜的生物相容性EPO的疗效与透析的充分性呈正相关透析可清除血中某些抑制EPO发挥作用因子以CAPD为佳,2019/12/6,28,EPO使用的注意事项,EPO的疗效呈剂量依赖性不同病人的反应不同EPO的疗效与应用途径及使用方法有关EPO的疗效与铁储备是否足够、有否存在炎症、骨髓纤维化等有关,2019/12/6,29,EPO使用副作用,高血压注射部位疼痛头痛流感样症状癫痫凝血倾向高钾血症,2019/12/6,30,高血压,缺氧性血管扩张减少血液粘滞度增加血容量增加RAS系统激活内皮素系统激活血管内皮摄取Ca+增加血小板源性缩血管活性激活,2019/12/6,31,高血压,HCT缓慢上升并稳定在3035%之间控制血容量降压药物严重高血压或治疗无效高血压脑病减少EPO的剂量或停用,2019/12/6,32,高血压,ACEI可以使EPO的用量增加阻断内源性EPO的产生通过减少AII的生成而减弱其对造血干细胞的直接促进作用通过抑制IGF-1的产生而减弱其促进造血的功能通过提高Ac-SKDP的水平而使造血干细胞停止于G0期。,2019/12/6,33,铁剂供给,2019/12/6,34,铁的重要性,尿毒症的病人多不能维持足够的铁储备频繁的抽血化验从透析管道及透析器中失血，及胃肠道失血胃肠道不能有效地吸收铁使用EPO治疗后使铁需求增加在EPO使用时应常规使用铁剂，并保证铁充分状态,2019/12/6,35,铁储备的指标,转铁蛋白饱和度TSAT反映可用于红细胞生成的铁量铁蛋白反映肝、脾、骨髓及网状内皮细胞储存的铁敏感性及特异性均不高受急慢性炎症的影响,2019/12/6,36,铁目标值,慢性肾功能衰竭病人应有充足的铁以达到并维持Hb在1112g/dl，和HCT在33%36%为达到并维持此Hb/HCT目标值，应给予足够的铁剂以维持TSAT20%及血清铁蛋白100ng/ml,2019/12/6,37,铁缺乏的评估,正常人体内铁储备大约有8001200mgEPO治疗前3月需补充铁1000mg400mg补充血液透析过程中丢失铁600mg支持造血过程达到EPO治疗靶目标后每3月需补充铁400500mg,2019/12/6,38,铁缺乏的评估,ESRD病人铁缺乏的诊断TSAT20%铁蛋白100ng/ml小细胞低色素性贫血低色素性红细胞百分比,2019/12/6,39,铁缺乏的治疗,慢性肾衰病人须在补充缺乏的铁及保证足够的储备铁的基础上才能应用EPO即使实验室检查无铁缺乏也须补充铁透析患者在使用EPO后铁的需求会增加补充铁后可减少EPO的剂量及节省费用,2019/12/6,40,口服铁剂,成人每日用量为元素铁200mg儿童每日用量为元素铁23mg/kg口服铁剂每日分23次使用口服铁剂不与食物和其他药物服用餐前1小时或餐后2小时或睡前,2019/12/6,41,口服铁剂,元素铁含量硫酸亚铁福乃得20.0%葡萄糖酸亚铁12.3%富马酸亚铁33.0%枸橼酸铁铵20.0%琥珀酸亚铁速力菲30.0%多糖铁复合物力蜚能150mg,2019/12/6,42,口服铁剂,口服铁剂不能使血液透析病人维持足够的铁贮备生物利用度较低口服铁剂的吸收量与体内铁贮备呈负相关EPO治疗中铁的吸收量增加顺应性差服用不便副作用较大,2019/12/6,43,静脉铁剂,当TSAT20%和/或铁蛋白100ng/ml时，每次静脉用铁100125mg，共用810次一个疗程后疗效欠佳，可再重复治疗一疗程当TSAT20%，铁蛋白100ng/ml时，铁剂量25125mg/w，或12周内给2501000mg,2019/12/6,44,静脉铁剂,如果TSAT50%，血清铁蛋白浓度800ng/ml，停静脉补铁3个月，期间监测铁状态当TSAT下降至50%以下，血清铁蛋白浓度下降至800ng/ml以下后，铁的使用剂量为原来剂量的2/31/2达到理想的Hb/HCT目标和铁贮备后，铁维持剂量为25125mg/w，并监测铁状态,2019/12/6,45,静脉铁剂治疗的达靶目标,2019/12/6,46,静脉铁剂,右旋糖酐铁致死性过敏反应过敏试验葡萄糖酸铁急性铁中毒蔗糖铁,2019/12/6,47,与促红素应用有关的纯红细胞再障,2019/12/6,48,PRCA的背景,1993年Bergrem报告首例使用EPO治疗过程终出现抗EPO抗体1998年起有报道应用促红素的慢性肾衰病人发生纯红细胞再障(PRCA)，2001-2002年出现高峰，自2003年开始下降,2019/12/6,49,PRCA的临床表现,促红素治疗,促红素治疗效果下降,血红蛋白水平下降,发生严重贫血，需依赖输血,2019/12/6,50,PRCA的诊断,通过骨髓涂片和血细