rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿.ppt

急性脑梗死静脉溶栓治疗,徐懿,rt-PA美国、欧盟、加拿大、澳大利亚、中国等以A级推荐的首选溶栓药物。链激酶高的出血并发症和不良预后被国际上摒弃。尿激酶只有中国批准使用尿激酶用于缺血性脑卒中的溶栓治疗。不过中国卒中指南仍首先推荐使用rtPA*2019美国缺血性卒中早期治疗指南不推荐临床试验之外使用瑞替普酶、去氨普酶、替奈普酶、安克洛酶、尿激酶等溶栓治疗。（III类建议，证据水平C),静脉使用rt-PA是唯一得到FDA批准的治疗急性缺血性脑卒中的药物治疗方法。,如何挑选合适的病人？,理想疗效：发病3小时内接受治疗；有中度至重度神经功能缺失；CT上没有大量早期梗塞的改变；80岁,获益较少：CT检查有大范围改变；符合溶栓禁忌6小时时间窗有条件做多模式CT,仍有部分病人获益,发病时间不超过3小时3个月内无中风史、头部外伤史和心肌梗塞史21天内无胃肠道或泌尿道出血史14天内无重大手术史7天内无不能以压迫止血部位的血管穿刺史既往无颅内出血史,无血压升高(收缩压MCA供血范围的1/3（或其它合适的影像学证实为严重卒中）、颅内肿瘤、动静脉畸形或蛛网膜下腔出血征象2.发病时伴有明确癫痫发作,3.3月内有过颅内手术、头外伤或卒中史4.既往有颅内出血、动静脉畸形、颅内动脉瘤病史5.有明显的出血倾向：发病前48小时内应用肝素，并且APTT超出实验室正常值的上限；血小板计数1.5,6.BP180/100mmHg（未控制的高血压是指间隔至少10分钟，重复3次测得的血压）7.血糖1.5已知有颅内出血病史或怀疑颅内出血（包括蛛网膜下腔出血）妊娠期或哺乳期者有严重中枢神经系统损害的病史（如肿瘤、动脉瘤、颅内或脊髓手术）出血性视网膜病，例如糖尿病（视觉障碍可能提示视网膜出血）或其他出血性眼部病变细菌性心内膜炎、心包炎延长的或外伤性心肺复苏（2min）,过去10天内分娩或近期非压力性血管(如锁骨下静脉或颈静脉)的穿刺,急性胰腺炎已证实的溃疡性胃肠疾病（3个月内）动脉瘤、动静脉畸形具有增加出血危险性的肿瘤严重肝脏疾病,包括肝功能衰竭,肝硬化,门静脉高压(食管静脉曲张),活动性肝炎过去十天有大手术或严重创伤、颅脑外伤史对阿替普酶活性成分或其他组成成分过敏,绝对禁忌症：活动性内出血出血性素质及出血性疾病脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤凝血功能异常,相对禁忌症（一）：年龄大于75岁近3个月卒中病史或严重头部创伤近3个月胃肠或泌尿生殖系出血近3个月细菌性心内膜炎、心包炎过去10天内外科手术、分娩、器官活检、躯体严重外伤或在无法加压的部位施行血管穿刺术（锁骨下或颈静脉）,相对禁忌症（二）：血糖22.2mmol/L急性胰腺炎正在应用抗凝剂，INR1.3未控制的高血压，收缩压185mmHg和/或舒张压110mmHg并发癫痫发作孕妇，哺乳血小板180/110,高糖或低糖),严重/大面积脑梗，TIA,心源性脑更，抗凝治疗等但：任何高危因素都不能抵消溶栓带来的利益排除禁忌症（出血疾病，外伤）量表评分（NIHSS分值）时间窗内rt-PA（适合剂量，给药途径）,卒中病人早期急诊治疗流程1急救控制中心打电话通知医院：“急性卒中病人很快就到“提前向放射科预约CT确认:症状发生185mmHg,DBP110mmHg为禁忌控制高血糖血糖22.2mmol/l为禁忌头颅CT排除梗塞范围大的征象（明显的占位效应伴中线移位；急性低密度灶或脑沟消失MCA供血区1/3)头颅CT排除颅内出血，颅内肿瘤，动静脉畸形，蛛网膜下腔出血血液学检查:凝血功能；血常规：血小板计数正常；肝功能；肾功能；血糖病情严重程度评价：NHISS25分或昏迷为禁忌年龄应该185或舒张压110，可以选用拉贝洛尔1020mg,IV,12min，每10min可重复或加倍使用，最大剂量300mg。如血压未降低或不能维持在预期水平(收缩压185和舒张压110),则不能进行rtPA溶栓。,ABCD36溶栓中和溶栓后：收缩压180-230或舒张压121-140，可以选用静滴硝普纳0.5g/（kgmin），直至理想血压，24小时血压监测:10min/次，共0.5h，15min/次，共1.5h，30min/次,共6h，1h/次共16h。可以选择拉贝洛尔1020mg，IV，1-2min，每10min可重复或加倍使用，最大剂量300mg；或者尼卡地平5mg/h静滴，每5min增加2.5mg/h直至最大剂量15mg/h，如血压还未控制，再考虑用硝普纳。对血压的要求和处理-2,体温37.5，建议用退热药物；ASA则无要求，不推荐常规选用抗菌素，需要看其原因使用抗生素。要求氧饱和度保持：92%ASA要求氧饱和度保持：95%如果出现低氧血症必须做动脉血气分析，并且查明原因，给予面罩吸氧等积极处理。,如何减少其他出血事件开放肘正中静脉两条输液通道，静脉留置针；切忌为取血化验反复穿刺密切监测血压溶栓后24小时尽量避免中心静脉置管和动脉穿刺溶栓后24小时尽量避免留置鼻饲管溶栓时或结束后30分钟内尽量避免留置导尿管,NIHSS神经功能评分量表：rt-PA治疗前,治疗后进行神经功能评分，治疗过程中每15分钟检查一次，6小时内每30分钟检查一次，此后每小时检查一次，直至24小时。以后7d、14d、30d、90d。,应用rt-PA溶栓下列情况，停止输注并复查头颅CT。过敏反应：显著的低血压,血管性水肿导致部分气道梗阻约1.3发生舌源性水肿服用ACEI降压药的患者发生危险增加*团注后每15分钟监测一次，注射结束后风险消失神经功能恶化：意识水平下降(GCS眼/运动评分下降2分）病情加重（NHISS评分增加4分）血压升高185/110mmHg,持续存在或伴随神经功能恶化严重的全身出血胃肠道出血、腹腔内出血,溶栓中的特殊情况心源性栓塞不是禁忌症。据报道*用rt-PA和尿激酶治疗的心源性栓塞患者与非心源性栓塞患者相比，完全再通率(TIMI3)偏低（22%Vs.44%)。3月时预后不良(mRS3）患者增加（59VS.37%)，出血转化的发生率增加（44VS.23%)。*CharacteristicsofCardioembolicstrokeinresponsetothrombolytictreatment.stroke,2019,39,abstrP116月经期妇女相对禁忌症(天坛医院经验)妊娠和哺乳期妇女绝对禁忌症(天坛医院经验),溶栓后症状常见恶化及处理出血转化脑梗死复发脑水肿原梗死进展癫痫低血压感染低血糖抗凝/抗血小板治疗过敏性休克：ABC原则放在首位；肾上腺素治疗；可以考虑使用激素和抗组胺药物；扩容治疗，维持收缩压110mmHg内出血：输血；输液；纠正凝血功能障碍，可以输全血或新鲜冷冻血浆、冷沉淀、血小板抗癫痫治疗静脉输高张葡萄糖脱水治疗清除自由基抗感染抗休克评价新发的神经功能缺损安排急诊CT血液学方面检查：凝血相纤维蛋白原，PT，APTT，血小板功能,溶栓后症状常见恶化及处理,1.出血转化静脉或动脉穿刺点出血压迫止血血压升高颅内出血可能血压下降，伴休克胃肠道/腹腔内出血可能症状性颅内出血处理：输血，凝血功能检查，请神经外科和血液科会诊，凝血功能障碍获得纠正后才可以考虑外科手术，否则按原发性脑出血处理输血治疗：可以输4单位的袋装红细胞；4单位的冷沉淀或新鲜冷冻血浆（每袋100毫升，提前40分钟通知血库，需解冻）；1单位的血小板（特别是近期使用过抗血小板治疗,2.脑梗死复发或原梗死进展：抗凝/抗血小板治疗3.癫痫抗癫痫治疗：4.低血压：过敏性休克：ABC原则放在首位；肾上腺素治疗；可以考虑使用激素和抗组胺药物；扩容治疗，维持收缩压110mmHg内出血：输血；输液；纠正凝血功能障碍，可以输全血或新鲜冷冻血浆、冷沉淀、血小板,5.感染：抗感染，抗休克6.低血糖：静脉输高张葡萄糖7.脑水肿：脱水治疗，清除自由基评价新发的神经功能缺损安排急诊CT血液学方面检查：凝血相纤维蛋白原，PT，APTT，血小板功能,溶栓出血的风险因素主要包括:三高(高龄,高血压,高血糖),梗死区大小,卒中严重度和心源性卒中所有的溶栓治疗都会增加出血的风险溶栓治疗是目前所有指南推荐的急性缺血性梗塞最有效的治疗方法尽管爱通立比安慰剂有更多的症状性颅内出血率（4.7%），但是没有增加病死率（3.0%）。同时恢复良好的比率要高于安慰剂组(3小时,+13;3-4.5小时,7.2%,合计20.2)。血管再通率：完全再通32，部分再通率29，合计61,血压管理的药物降压：首选静脉药物拉贝洛尔或艾司洛尔(betablockers)尼卡地平(calciumchannelblocker)依那普利(ACEinhibitor)非诺多泮(dopamineagonist)最好避免硝普钠能同时增加ICP，降低MAP,严重降低CPP,血压的目标AHA2019指南有高血压病史的患者，维持MAP70mmHg强化血压控制MAP105mmHg(20%的降低,至发病前水平）,溶栓出血转化的发生机制闭塞血管再通：闭塞患者栓子堵塞血管后，其远端的血管缺血麻痹，栓子崩解或向远端移行后，血管通透性增加而引起血液的渗出。再灌注损伤：大面积梗塞的团块效应及周围组织水肿，压迫梗塞周围的血管引起血液滞流，水肿减退后这些小血管发生再灌注，已发生坏死的小血管破裂致斑点状、片状渗血。侧支循环建立：由于新建成的侧支循环血管壁发育不健全，再通时受血液冲击引起出血。,颅内出血的分类：症状性颅内出血（SICH)可以出现新的神经功能缺损表现，病情加重，住院时间延长，导致残疾和死亡。非症状性颅内出血(aSICH)颅内出血无明显不良影响，不影响患者预后状况。,溶栓继发的症状型颅内出血多发生在最初的4小时内溶栓36小时后，继发溶栓出血的可能极低(ECASSIII显示SICH大多发生在1236小时）自发性出血转化发生率约为5,一般处理立即停用或调整溶栓、抗凝、扩血管药，以免出血加重。气道、呼吸和循环。气道和给氧需要插管：病人意识水平减退或脑干损伤征象提示需积极的气道管理。插管指征是PO260mmHg或PCO250mmHg，或者无氧合问题的明显的呼吸困难。软气管一般维持不超过2周。长时间昏迷或肺部并发症病人在2周后应进行气管切开。病人都要吸氧。,头位抬高至30只用生理盐水（0.9%的氯化钠）控制体温预防癫痫防治脑水肿：选择:3%盐水(1.0mL/kg/hr)or甘露醇(0.5g/kg/q6h)渗透压目标：300-320mOsms/L,超早期防止血肿扩大目标：阻止继续出血，减小血肿体积可能的止血剂rFVIIa(诺其，NovoSeven)氨基己酸(抗纤维蛋白溶解)抑肽酶(丝氨酸蛋白酶抑制剂)新鲜冰冻血浆维生素K,血压的目标AHA2019指南有高血压病史的患者，维持MAP70mmHg强化血压控制MAP105mmHg(20%的降低,至发病前水平）,血压管理的药物降压：首选静脉药物拉贝洛尔或艾司洛尔(betablockers)尼卡地平(calciumchannelblocker)依那普利(ACEinhibitor)非诺多泮(dopamineagonist)最好避免硝普钠能同时增加ICP，降低MAP,严重降低CPP,23sICH的血压管理血压太低：首先补液，使用等张盐或胶体液，监测中心静脉压或肺动脉楔压。如果持续低血压与血容量不足有关，应持续加压静点，特别是收缩压185/110mmHg持续存在或伴随神经功能恶化严重的全身出血-胃肠道或腹腔内出血等,静脉溶栓：症状恶化的处理,评价新发的神经功能缺损安排急诊CT急查凝血相纤维蛋白原,PT,PTT,FBC必要时可由血液实验室检查血小板功能等特殊指标,rt-PA使用方法-0.9mg/kg(最大剂量90mg)静脉点滴给药(60min)或10剂量1次静脉推注(1min),剩余剂量在随后60分钟持续静脉滴注。病人必须收治重症监护病房或中风病房进行监护神经学评估-rtPA输注期间需要24小时:每15min、接下来的6小时内每30min并在余下的时间内每1小时进行一次停止治疗-病人出现严重的头痛、突发血压升高、恶心、呕吐症状时，立即停药，并在有急救设施的环境下进行CT检查,24小时血压监测-开始2小时内每15min、接下来的6小时内每30min、余下的时间内每1小时一次监测血压直至24小时(2019版已更新)若治疗过程中出现收缩压180mmHg或舒张压105mmHg，用降压药把血压控制在上述水平以下，并增加监测血压的频率,余剑：入选标准：发病在6小时内CT除外脑出血及明显低密度灶颈动脉系统卒中综合征无昏睡、昏迷等严重意识障碍肌力在3度以下家属同意,排除标准：症状太轻脑出血史近6个月脑梗塞史未控制的高血压180/100mmHg收缩压100mmHg其他全身疾病及溶栓禁忌症,适应症：发病6小时内，最好3小时内，部分病例可放宽肌力3级以下或失语（6140mmHg，可静滴硝普钠,用药后24小时复查头颅CT确定无脑出血后可予抗血小板剂或抗凝药24小时内避免插胃管24小时内绝对卧床用药30分钟内尽量避免插尿管纤维蛋白原0.7g/L，补充血浆发现出血及时处理,溶栓获益：24小时治疗组和对照组没有显著性差异3个月后的随访结果有益，治疗组中至少有超30%的患者没有至残或留有少部分症状,