培训科室版本对比剂毒副反应预防及急救流程.ppt

对比剂毒副反应预防与急救,南京军区福州总医院医学影像科,郭林红,对比剂毒副反应相关因素分析,主要内容：,对比剂毒副反应的预防和急救,对比剂毒副反应的临床表现与处理,一、对比剂毒副反应的预防和急救,（一）前期准备,1、对比剂及急救理论知识培训,CM种类、理化性质，毒副反应的发生机理、相关因素,临床表现、诊断和鉴别诊断，以及抢救处理,急救药品的作用、副作用、适应证、禁忌证、使用方法和剂量等,对比剂应用的前沿知识和动态发展,2、急救药品、器材的准备,2、急救药品、器材的准备,3、对比剂毒副反应流程图,毒性反应(呕吐，支气管痉挛、喉头水肿，过敏性休克，呼吸、心跳停止等),严密观察病情及用药后效果，准备转科移交相关病史及抢救记录，迅速将病人转移到急诊科,观察病情迅速作出诊断,指挥实施抢救,准确下达医嘱,面罩加压给氧(6-10L/分),胸外心脏挤压,观察病情、分离管道,迅速进入扫描间,护士,医生,呼吸停止心跳停止,气管插管气管切开,建立静脉通道,协助胸外心脏挤压,按SPO2、血压、心率顺序监护（技术协助）,观察心肺复苏有效指征,立即停止注射造影剂、检查,通知本科主负责医生,通知急诊科电话：,维持抢救环境,准备转科平车（医生、护士、技师共同将病人移至平车）,保护好设备安全保存使用药物,技术员,迅速进入扫描间,呼吸困难过敏性休克,呼吸机辅助呼吸,呕吐,平卧,头偏向一侧,正确处理呕吐物,抗过敏药,心理护理,支气管痉挛、喉头水肿、过敏性休克,建立静脉通道,保持呼吸道通畅,静推肾上腺素,吸痰,抗过敏药,观察吸氧,协助气管插管,作好抢救记录,对症用药,抗过敏药,恶心呕吐荨麻疹,观察（饮水）,必要时给予止吐药,补充血容量,血管活性药,加压给氧,4.患者在观察期或离开检查室后突发事件的处理流程,配备简易急救包,1.腕式血压计2.面罩吸氧3.氧气袋4.肾上腺素5、其它,二、对比剂毒副反应相关因素分析,方式速度剂量,对比剂的本质、理化性质,其它因素：药物因素、环境因素,耐受性(机体状态）,碘过敏的个体反应性,高危因素,心理因素,年龄,部分患者因疾病本身因素，导致体质虚弱、内分泌系统改变、免疫力下降，对药物耐受性降低，使毒副反应发生率增加,机体状态,饥饿状态下也会诱发对比剂对胃的毒性反应，出现恶心、呕吐、低血糖,更年期综合症、脑血管疾病引起头昏、心血管疾病引起的心慌、体位性低血压、低血糖、晕针等因素导致假阳性，与对比剂毒副反应鉴别困难,机体状态,特异质反应与对比剂的种类、剂量、注药方式等无关，它是一种免疫反应，即使剂量很小也可能发生。因此对这类患者无论使用等渗性对比剂还是低渗性对比剂都有可能发生过敏反应,特异质因素,过去作造影有不良反应史、过敏史、甲亢、严重高血压、严重心血管疾病、哮喘、糖尿病、肝肾功能衰竭、脱水、晚期肿瘤等病人可诱发不良反应发生,高危因素,负性心理使神经-心血管内分泌-消化呼吸系统对整体功能的调节以及自身内环境的稳定造成不良影响，从而产生一系列的症状，如血压增高、心悸、气短、呼吸急促、头晕、恶心、排便次数增多等不良的心理因素会引起免疫球蛋白水平下降，使免疫功能下降，导致对比剂副反应发生率升高,心理因素,小儿：毒副反应发生率低，主要原因是对比剂用量小，注射速度慢；心理活动简单，表达困难或不能表达；一部分患儿在镇静状态下检查，轻度反应不易发现成人：毒副反应发生率高，原因可能是此组患者各种压力大，负担重，疑病心理活动复杂，对比剂用量及速度相对较快，机体反应性增强，善于表达等因素有关老年人：毒副反应发生率低于成人，原因可能压力相对小，心理活动较稳定，不愿表达，机体反应性相对迟钝,年龄因素,糖尿病药：二甲双呱主要从肾脏清除，若其在体内蓄积过多的情况下，应用CM可诱导肾功能损害，目前认为，于血管内注射CM前48h内或后48h内应停用二甲双呱肾毒性药物：如氨基糖苷类、庆大霉素,非甾体抗风湿药、两性霉素B、顺铂、头孢类抗菌素强心甙类药物：CM与之发生协同作用，易引起心律失常，严重者发生室颤受体阻断剂：易引起支气管痉挛和心动过缓等,药物影响因素,常规情况下为了保护设备，检查室温度设为20-22，而患者经常穿着单薄衣服检查，保暖不好，易导致病人机体反应性增高，特别是久病、体质虚弱、小儿等患者易出现全身发冷、寒颤对比剂温度低其粘稠度高，进入人体刺激血管壁引起不适，导致人体耐受性降低,因此对比剂、生理盐水加温，36.5-37,环境因素,三、对比剂毒副反应的临床表现及处理,1.临床表现：与渗漏量相关，表现为局部肿胀、疼痛、皮肤水泡、溃疡、软组织坏死和间隔综合症注意：告诉病人、经管医生、责任护士，对比剂渗漏后24小时内肿胀会更加明显，24小时后开始消退,一.碘对比剂血管外渗,有文献报道：血管外渗发生率约为0.040.4%,特殊血管准备(肥胖.血管细.放疗.化疗.血管硬化),1.高度重视,耐心反复评估2.避免盲目性穿刺3.必须由经验丰富的护士操作4.全程跟踪,确保安全,特殊通道的准备,2.预防措施,注意告诉扫描技师穿刺血管情况，及时调整注射的剂量、速度和扫描时间,常规血管准备,颈内静脉,锁骨下静脉,PICC,特殊通道的准备,轻度外渗：多数轻微，无需处理。注意观察，如外渗加重，应及时就诊。对个别疼痛明显者，局部给予普通冷敷、湿敷中、重度外渗：抬高患肢，促进血液回流局部封闭：用地塞米松10在原静脉注射部位注射早期使用50%硫酸镁保湿冷敷，24小时后改硫酸镁保湿热敷喜疗妥软膏+地塞米松注射液+冰土豆片外敷，严重者口服地塞米松，每次5mg，1天3次，连用3天利多卡因湿敷,3.处理方法,不良反应发生的时间,使用离子型造影剂21428例,使用非离子型造影剂5276例,未记录,14.4%,注射5分钟外,16.0%,注射5分钟内,22.2%,注射时,47.3%,注射时,48.7%,注射5分钟外,15.3%,注射5分钟内,21.6%,未记录,14.4%,Katayama研究,二.急性反应的临床表现及处理,（一）急性反应：对比剂注射后1小时内出现的不良反应轻度反应全身热感，发痒，结膜充血，局部荨麻疹，头晕、头痛，打喷嚏、咳嗽，恶心、呕吐等,中度反应全身荨麻疹样皮疹，眼脸、面颊、耳部水肿，眼及鼻分泌物增加，胸闷气急，呼吸困难，寒战、心慌、声嘶、唇色及头皮发麻等症状重度反应面色苍白，四肢青紫，手足厥冷，呼吸困难，喉头水肿、支气管痉挛、手足肌肉痉挛，血压下降，心博停止，知觉丧失，小便失禁等,化学毒性作用的中介因素渗透压水溶性电荷粘稠度化学毒性同时也与其给药方式、剂量/浓度、部位、注射速度等有一定的关系,1、物理化学反应的临床表现,化学毒性所致的表现：恶心、呕吐、潮红、发热及局部疼痛等。如：高渗性：可以导致局部的疼痛、烧灼感、血管内皮损伤，心率失常等电荷：容易扰乱机体的电离环境，如高渗性离子对比剂更容易破坏血脑屏障，易会引起癫痫粘滞度：对比剂的粘滞度可以降低局部血流速度，引起组织的缺氧，如对比剂肾病(CIN)的发生与对比剂的粘度有很大的相关性,2、不可预见性-类过敏反应（非剂量相关反应）,仅注射12ml或更少剂量对比剂就可发生反应。其特点是反应的发生及反应的轻重与使用对比剂的剂量及方式无关。发生时间越早出现的症状就越重主要临床表现：皮疹、支气管痉挛、喉头水肿、低血压,3、迷走神经反应,恐惧或焦虑可增强血管迷走神经反应，静脉穿刺等疼痛也能激发这种反应，出现苍白和严重出汗而不伴有紫绀或呼吸困难主要临床表现：血压降低、严重的心动过缓（脉搏40次/分）是血管迷走神经反应的标志和关键的鉴别特征,1、由于对比剂的化学毒性的临床表现与类过敏反应的临床表现有相似之处，如恶心、呕吐、低血压和心律不齐等，因此通常不可能区分某个病人的临床表现是化学毒性作用还是类过敏反应恶心、呕吐、潮红、发热、局部疼痛、烧灼感、血管内皮损伤，心率失常多为化学毒性引起皮疹、支气管痉挛、喉头水肿、过敏性休克、呼吸心跳骤停多为类过敏反应,鉴别诊断,2、在注射对比剂后心脏、呼吸停止的鉴别诊断中，过敏反应较其他情况更常见3、如事先无呼吸、皮肤症状或体征的突发心律不齐，提示有原发心脏疾病4、如果胸痛是主要临床症状，要怀疑心肌梗塞、心包填塞、心包积液5、肺栓塞也可能表现为突发胸痛，与心肌梗塞难以区别,6、患者表现为典型的苍白和严重出汗而不伴有紫绀或呼吸困难。严重的心动过缓（脉搏40次/分）是血管迷走神经反应的标志和关键的鉴别特征7、更年期综合症、脑血管疾病引起头昏、心血管疾病引起的心慌、体位性低血压、低血糖、晕针及其它疾病的表现导致假阳性，与对比剂毒副反应鉴别困难，检查前需详细询问病史、评估患者情况,恶心、呕吐：一过性的加强观察，不需要特殊处理严重者平卧位、头偏向一侧，保持呼吸道通畅，深呼吸有助于缓解恶心、呕吐持续时间长者应考虑给予胃复安10mg肌肉注射，必要时吸氧，使用抗过敏药，并静脉补液水化，以加速CM的排泄,2.处理方法,荨麻疹：散发性、一过性的予观察、饮水、安慰散发性、持续时间长者考虑适当的组胺H1受体阻滞剂肌内或静脉注射严重者使用肾上腺素1:1000，成人0.1-0.3mL(0.1-0.3mg)肌肉注射；儿童0.01mg/kg肌肉注射，最大剂量不超过0.3mg，必要时重复给药,支气管痉挛、喉头水肿：氧气面罩吸氧（6-10L/min）2受体激动剂定量吸入剂（深吸2-3次）氨茶碱，首次静脉负荷量是30分钟输注5mg/kg，随后按0.3-0.9mg/kg/hrVD使用肾上腺素：血压正常者皮下注射1:1000肾上腺素0.1-0.3mL(0.1-0.3mg)，对冠状动脉疾病或老年患者慎用；儿童患者：0.01mg/kg，最多不超过0.3mg血压降低者皮下注射1:1000肾上腺素，0.5mL(0.5mg)，儿童0.01mg/kgim，必要时重复给药,过敏性休克，呼吸、心跳停止综合处理维持有效循环保持静脉输液通道，扩充血容量，乳酸林格氏液10-20ml/kg快速VD对持续的低血压，首先给予50-100g的肾上iv,0.02g/kg/minVD,调整滴速致收缩压90mmHg若升压效果不好，给予5-20g/kg/min的多巴胺VD,3g/kg/min的去甲肾上腺素VD对服用-受体阻断剂的过敏性休克患者，若对肾上腺素的升压反应不好，可给予胰高血糖素，纳洛酮，以及抗休克裤处理,维持有效呼吸迅速进行人工呼吸、人工循环，给予大剂量的肾上腺素，第一个3分钟内给予肾上腺素1-3mg，第二个3分钟内给予3-5mg，并以4-10g/min的剂量VD维持保持气道通畅，充分供氧，对上呼吸道梗阻，给予0.3ml肾上腺素+3ml生理盐水雾化喷喉对通气障碍，立即行环甲膜穿刺，气管插管以及气管切开，0.5-1mg/kg的氯胺酮iv用于插管病人的镇静,复苏后处理观察心肺复苏的有效指征，同时纠正酸中毒、脱水、头戴冰帽、冬眠亚低温疗法保护大脑细胞至关重要,其它抗过敏药物：H1-受体阻断剂盐酸苯海拉明0.5-1mg/kgim或ivH2-受体阻断剂甲氰咪呱2-5mg/kgiv氢化可的松5-10mg/kg或甲基强的松龙1-2mg/kgVD，每6小时重复一次快速转移：当患者出现过敏反应时，轻者就地观察处理重者紧急处理后，应将患者快速转致急诊科救治或ICU病房观察,延迟反应：注射对比剂1小时后发生的反应，持续时程在1小时至7天，大多在