中东呼吸综合征诊疗.ppt

中东呼吸综合征（MiddleEastRespiratorySyndrome，MERS）,一、概述中东呼吸综合征（MERS）,MERS病毒是一种新型的冠状病毒，与SARS类似，大多数MERS病毒感染病例发生在沙特，因此又被命名为中东呼吸综合征冠状病毒（MERS）。从2012年夏天开始，从沙特逐步扩散到其它国家。,MiddleEastRespiratorySyndrome(MERS)isaviralrespiratoryillnessthatisnewtohumans.ItwasfirstreportedinSaudiArabiain2012andhassincespreadtoseveralothercountries./coronavirus/mers/,二.MERS全球疫情,6月12日，WHO通报：截至6月12日，全球累计报告MERS病例1289例,死亡至少455人，病死率35.3%。66%的病例为男性年龄中位数为49岁（9个月-99岁）病例分布在25个国家中东地区（10个）：沙特阿拉伯、阿联酋、卡塔尔、约旦、阿曼、科威特、也门、埃及、伊朗、黎巴嫩；欧洲（8个）：意大利、法国、德国、英国、希腊、荷兰、奥地利、土耳其；亚洲（4个）：马来西亚、菲律宾、韩国、中国；非洲（2个）：突尼斯、阿尔及利亚；北美洲（1个）：美国。超过90%的病例发生在中东国家，超过80%的病例发生在沙特阿拉伯,附1：MERS输出病例的国家,有输出病例的国家或地区沙特、阿联酋、卡塔尔、约旦；韩国在中东地区外有输入病例的国家中继发病例的英国、法国、突尼斯报告发生了二代病例韩国报告发生了三代病例，并输出到中国所有中东地区外的病例，发病前均有中东的旅行或居住史，或与指示病例有流行病学关联,附2：MERS病例报告发病曲线（WHO）,*有113例病例为回顾性调查发现，具体发病时间不详，其中2014年3月1日后发病有84例,图片来自：WHO,附3：暴发疫情事件,1）2013年4-5月沙特医院暴发2013年4月1日-5月23日，沙特的一家医院发生MERS院内感染暴发透析病房、ICU和住院病区共发生25例继发感染其中ICU发生5例、住院病区1发生2例、住院病区2发生2例、透析病房16例经过调查，这其中可能存在三代至四代的继发感染情况,2）2014年2-4月沙特吉达2014年2月17日-4月26日出现的128例病例分别在吉达的14家医院接受治疗，大多数医院治疗1-2个病人其中一家医院在这期间报告了45例病例其中约1/3的病例被认为是原发病例，超过60%的病例推测为院内感染，其中包括39例医务人员，医务人员中的继发病例与原发病例相比表现为轻微的症状或无症状有15%检测阳性的医务人员表现为重症或死亡这些病例的554例家庭接触者中有7例检测出病毒阳性，续发率为1.3%,3）2014年4-6月沙特疫情2014年4月11日-6月9日，沙特通报了402例确诊病例，死亡114人（28.4%）平均年龄为46岁（9月-94岁），男性占58.3%，重症占44.5%，114例病例（28.6%）为无症状或轻症病例140例病例有基础性疾病（94.0%,N=149例）超过25%(109/402)的病例为医护人员，其中:63例无症状或轻症（57.8%）,35例是中等(需要住院，但不需要重症监护)（32.1%）7例重症（6.4%）4例死亡（3.7%）,4）2014年3-5月阿联酋2014年3月27日至5月9日，阿联酋报告了37例男性70.3%，年龄中位数为41岁（4-73岁）超过2/3的病例是医务人员，包括救护车工作人员，仅1例表现出典型的严重症状，其余病例为轻症或无症状其中28例病例为阿布扎比的AIAin市的医院聚集性病例指示病例的密切接触者中共发现27例病例（医务人员和其他接触者）,2.韩国疫情概况,截至6月16日，累计报告MERS确诊病例154例、死亡19人指示病例：男，68岁，4月18日至5月3日沙特、卡塔尔、阿联酋、巴林旅行史，5月4日回国、5月11日发病，发病后曾去2个诊所和2家医院就诊，5月20日确诊。二代病例-32例：包括诊疗指示病例的医务人员、同病房或同病区病友、指示病例家属、其他患者家属。三代病例-54例：未接触过指示病例，仅与二代病例有过接触京畿道和首尔6家医院京畿道平泽圣母医院36例三星首尔医院34例,附1：韩国MERS首例病例情况,附2：韩国MERS疫情传播示意图,附3.韩国病例病毒序列分析结果,6月6日消息韩国CDC与美国CDC和荷兰生物医学研究中心合作，对来自第二例病例标本进行了全基因组测序分析结果表明，该病毒与中东地区的病毒同源性很高（99.5%以上）,附3：暴发的可能原因分析,病例诊断不及时其一，临床医生缺乏应有诊疗意识，不能及早识别、诊断可能的MERS疑似病例，并及时报告；致使病例自行到其他医院就诊或外出旅行等其二，首例病例未及时诊断，其从发病到诊断长达10天左右其三，首例病例入院治疗时被误诊为社区获得性肺炎，其在医院内未被及时得到管理、隔离治疗，活动也未受限制，致使较多人员感染疫情早期，未能科学、合理确定密切接触者判断标准，致使部分与首例病例有近距离接触人群未能纳入密切接触者范畴，并加以及早隔离密切接触者和疑似病例的管理措施不严格、采取措施不及时，甚至出现了密切接触者发病后仍可出国的情况医院急诊室和病房过于拥挤造成传播范围高于预期,韩国疫情小结,中东地区以外最大一次MERS暴发主要为医院内传播，尚未发生社区传播导致感染的暴露时间：5分钟至数小时疾病特征与既往无明显变化，尚未发现病毒传染性增强的证据造成目前疫情暴发主要原因是病例早期发现不及时、密接追踪管理等控制措施落实不到位确诊病例仍会增加，病例感染场所仍以医疗机构为主尚不掌握韩国疫情详细流行病学资料及防控措施实施情况，后期疫情走势存在不确定性，未来1-2周是韩国疫情控制的关键时点,3.中国输入性病例,病例K,男，44岁，韩国京畿道乌山市人。5月16日，病例K到医院探访其父亲（韩国第3例病例，与指示病例同病房），在病房逗留4个小时左右。其时正值病例1传染性最强时期（发病第6天）5月21日，出现背部肌肉酸痛、乏力等症状，曾去就诊，给予镇痛药物自行服药，症状未缓解。5月25日晚，出现头痛、发热等症状，再次就诊，体温为38.6。就诊期间曾主动告知医生其父亲与姐姐被确诊为MERS，医生嘱咐其赴首尔诊疗。K因计划5月26日前往中国出差，未听从。26日6:15乘坐机场大巴前往仁川机场，飞往香港。,5月27日晚10时，国家卫生计生委接到WHO非正式通报，立即通知广东省卫生计生委5月28日凌晨2时许，病例被当地疾控机构找到并送惠州市中心人民医院收治入院目前，病人体温正常，但其痰液标本仍呈阳性，仍需再持续观察一段时间。,三、临床1、病原学中东呼吸综合征冠状病毒（MERS-CoV）,首例报告的沙特病例的病毒基因序列于2012年9月下旬上传到GenBank，是从人类分离到的第一株属于属2C系的病毒MERS-CoV和蝙蝠的冠状病毒（BatCoVHKU4,HKU5）较为接近，基因组相似性均为70.1%MERS-CoV与SARS基因组相似性为54.9%2013年5月23日，WHO将该病毒命名为中东呼吸综合征冠状病毒（MiddleEastRespiratorySyndromeCoronavirus，简称为MERS-CoV）,中东呼吸综合征冠状病毒（MERS-CoV）属于冠状病毒科,类冠状病毒的2c亚群，是一种具有包膜、基因组为线性非节段单股正链的RNA病毒。病毒粒子呈球形，直径为120-160nm。病毒受体为二肽基肽酶4（DPP4/CD26），该受体主要分布于人深部呼吸道组织。,2.流行病学特点,1）传染源确切的传染源尚不完全清楚支持骆驼是人类感染可能来源的假设在患者曾接触过的骆驼中检出MERS-CoV的频率高血清学调查数据表明MERS-CoV在骆驼间广泛传播在同一区域人和骆驼直接或间接接触的频繁在同一区域采集的人源病毒和骆驼源病毒相似可能还存在其他宿主，但到目前为止，对山羊、牛、绵羊、水牛、猪和野生鸟类等动物的MERS-CoV抗体检测，并无阳性发现虽然蝙蝠可能是病毒的宿主，但从流行病学角度来看，人类感染的传染源更可能是骆驼病人可作为传染源，导致续发病例发生传染源：中东地区-单峰骆驼和病人；其他国家-病人,2）传播途径,受感染动物可通过鼻腔和眼睛分泌物、粪便、奶和尿排出病毒，在其组织器官和肌肉也可发现病毒存在，但具体从动物到人的传播途径尚不清楚。人与人之间可能主要通过近距离无防护的密切接触进行传播直接接触，包括近距离呼吸道飞沫传播接触骆驼、病人的排泄物、污染物,3）易感人群,人群普遍易感研究表明，与骆驼有密切接触的人（如农场工人、屠宰场工人和兽医等）感染该病毒的风险较大患有糖尿病、肾衰、慢性肺部疾病和免疫功能低下者易发展为中东呼吸综合征重症病例,4）潜伏期及传染期,潜伏期为2-14天，常见为5-6天患者出现症状后可排出病毒，传染期持续时间不明潜伏期病人不具有传染性无症状患者可能不具有传染性,3、发病机制和病理,新型冠状病毒感染的发病机制可能和SARS-CoV感染有相似之处，可以发生急性呼吸窘迫综合征和急性肾功能衰竭等多器官功能衰竭从目前新冠状病毒感染病例的发展进程来看，可能存在着过度炎症反应。其详细机制仍有待于在临床实践和基础研究中进一步阐明。病理主要表现为：肺充血和炎性渗出、双肺散在分布结节和间质性肺炎。从目前中东呼吸综合征病例的发展进程来看，可能存在过度炎症反应。,4.临床表现,无特异性的临床症状或体征。临床可表现为重症、轻症和无症状感染通常表现为肺炎等急性呼吸道感染，伴发热（38）、咳嗽、气短，但起病急，病情进展迅速可发展为肺水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、感染性休克等可出现肾衰、心包炎、弥散性血管内凝血（DIC）等并发症，甚至死亡也有病例出现腹泻等胃肠道症状，或仅表现为普通感冒症状二代病例往往比原发病例症状轻，很多二代病例为轻症、无症状感染,影像学表现,发生肺炎者影像学检查根据病情的不同阶段可表现为单侧至双侧的肺部影像学改变，主要特点为胸膜下和基底部分布，磨玻璃影为主，可出现实变影。合并ARDS者片状影像广泛，进展迅速,实验室检查,1.一般实验室检查。（1）外周血常规：白细胞总数一般不高，可伴有淋巴细胞减少。（2）血生化检查：肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酐等可能会升高,病原学相关检查,主要包括病毒分离、病毒抗原、核酸和抗体检测。病毒分离为实验室检测的“金标准”；病毒核酸检测可以用于早期诊断；抗体检测可以用于回顾性调查建议在新冠状病毒发病早期，采用多种标本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰或肺组织，以及血液和粪便）检测以提高检出率。,诊断,疑似病例符合流行病学史和临床表现，但尚无实验室确认依据。流行病学史：发病前14天内有中东地区旅游或居住史；或与疑似/临床诊断/确诊病例有密切接触史。临床表现：难以用其它病原感染解释的发热，（体温38）伴呼吸道症状。,临床诊断病例满足疑似病例标准，仅有实验室阳性筛查结果（如仅呈单靶标PCR或单份血清抗体阳性）的患者。满足疑似病例标准，因仅有单份采集或处理不当的标本而导致实验室检测结果阴性或无法判断结果的患者。,确诊病例疑似和临床诊断病例具备下述4项之一：至少双靶标PCR检测阳性。单个靶标PCR阳性产物，经过基因测序确认。从呼吸道标本中分离出中东呼吸综合征冠状病毒。恢复期血清中东呼吸综合征冠状病毒抗体较急性期血清抗体水平阳转或呈4倍以上升高。,鉴别诊断,主要与流感病毒、SARS冠状病毒等呼吸道病毒和细菌等所致的肺炎进行鉴别。也要与特殊的非感染性疾病（风湿免疫病）进行鉴别,治疗,（一）基本原则。1.根据病情严重程度评估确定治疗场所：疑似和确诊病例应尽早应在具备有效隔离和防护条件的医院隔离治疗；如果病情进展迅速，则应尽早入ICU治疗。同时，实施有效的隔离和防护措施。2.一般治疗与密切监测。（1）卧床休息，维持水、电解质平衡，密切监测病情变化。（2）定期复查血常规、尿常规、血生化及胸部影像。（3）根据脉氧饱和度的变化，及时给予有效氧疗措施，包括鼻导管、面罩、无创或有创通气等措施。,3.抗病毒治疗,目前尚无有效的抗冠状病毒药物，体外实验证实，利巴韦林联合干扰素-2b有明显的抗病毒效应。临床研究显示，利巴韦林联合干扰素-2a，可以改善14天生存率，但是对28天生存率无显著影响。,4.抗菌药物治疗：避免盲目或不恰当使用抗菌药物。仅在继发细菌感染时应用。,5.不建议大剂量激素治疗。易出现下列不良事件：机会性感染。缺血性坏死。医院获得性感染。病毒复制。,6.中医中药治疗：依据中医学“外感热病、风温肺热病”的辨证论治规律进行：（1）邪犯肺卫。（2）邪毒壅肺。（3）正虚邪陷。（4）正虚邪恋。,（二）重症病例的治疗建议对重症和危重症病例，即在对症治疗的基础上，防治并发症，并进行有效的器官功能支持。实施