（工商管理专业论文）医疗保险制度改革对基层医院的影响及其应对策略.pdf

一一 p h o n en o - ：0 7 s 7 5 s 5 1 4 7 6 n o v 2 62 0 0 8l o ：4 3 刚f i 土 论文原创性声明 本人郑重声明；所璺交的学位论文i 是本人在导师的指导下，独立进 ，： 行研究工作所取得韵成果。除文中b 经注明引用的内銎夕卜，本论文不 包含任何其他令冬或集体邑经发表或撰雩过的作品成朵。对本文的研 究作出重要贡献苗个人和集体，筠邑在建中以明确方式标明。本人完 “： ； 全意识到本声荫懒结累由本人承担。； 学每论文作者签烁痒 目釉渺解，月搭一 ! j 学位论文使用授权声明 本人完全了解遥犬学有关保留、使用摹位论文的规定，即：学校有 。j 权保留学位诠友蓦睁国家主管鄙f j 或其跨定机构送交论文的电子版 ：； ； 和纸质版，看被褥孥位论文用于非赢利臼 的的少量复制并允许论文进 入学校图书馆：殡系肇料室被查阅，有权将学位论文的内容编入有关 ： 数据库进行检索，：可以采用复印、缩印或其他方法保：学学位论文。 ； 、 ； ； 导师签名： 日期：年月日 。奇 蒋谚脚 警馒 论 雠胁 医疗保险制度改革对基层医院的影响及其应对策略 专业名称：高级管理人员工商管理硕士 硕士生：陈展宇 指导老师：申曙光教授 摘要 1 9 9 8 年底，国务院颁布的关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定 正式拉开了医疗保险制度改革的帷幕。医疗保险制度的改革改变了医院的产权制 度、经济补偿机制和经营管理模式，对医院的发展产生了重大的影响，特别是过 去不受患者信任的基层医院。因此，医院( 尤其是基层医院) 如何应对医疗保险制 度改革所带来的种种影响，直接关系到医院能否获得可持续发展。 本文首先介绍医疗保险的概念、作用和运行机制。其次回顾我国医疗保险制 度的发展历程，分析每个阶段的医疗保险制度的所取得的成效和存在的问题。再 次分析医疗保险制度改革对基层医院造成的影响。接着在对基层医院受到的宏观 影响的分析基础上以佛山市南海区大沥医院为例进行实证分析。最后针对基层医 院受到的影响提出应对策略。 关键词：医疗保险制度改革，大沥，医院 r e s e a r c ho ni n f l u e n c e so fm e d i c a li n s u r a n c e s y s t e m sr e f o r mo ns k e l e t o nh o s p i t a l sa n d c o p i n gs t r a t e g i e s m a i o r ：e m b a n a m e ：c h e nz h a ny u s u p e r v i e o r ：p r o f s h e ns h ug u a n g a bs t r a c t o n19 9 8 ，t h es t a t ec o u n c i lp r o m u l g a t e dad e c i s i o na b o u te s t a b l i s h i n gt h e c i t i e s s t a f fb a s i cm e d i c a li n s u r a n c es y s t e m t h i sd e c i s i o nb r o u g h ti n t ot h er e f o r mo f m e d i c a l i n s u r a n c es y s t e m m e d i c a li n s u r a n c es y s t e m sr e f o r mh a sc h a n g e dt h ep r o p e r y s y s t e m , f m a n c i a lc o m p e n s a t i o nm e c h a n i s ma n dm a n a g e m e n tm o d e lo f h o s p i t a l s i tm a k e sa g r e a ti m p a c to nh o s p i t a l s ，e s p e c i a l l yt og r o s s r o o to n e sw h o h a d n to b t a i n e d p a t i e n t s c o n f i d e n c e t h e r e f o r e ，t h em e a s u r eh o s p i t a l st a k et od e a lw i t ht h ei m p a c ti s v e r yi m p o r t a n t t h i sp a p e rf i r s t l yi n t r o d u c e st h ei n t e r n t i o n , e f f e c ta n d o p e r a t i o n a lm e c h a n i s m so f m e d i c a li n s u r a n c e s e c o n d l yr e v i e w st h ed e v e l o p m e n tp r o c e s so fc h i n a sm e d i c a l i n s u r a n c es y s t e m , a n da n a l y z e st h eo u t c o m e sa n de x i s t e n c ep r o b l e m o fe a c hs t a g e t h i r d l ya n a l y z e st h ei n f l u e n c e so fm e d i c a li n s u r a n c es y s t e m sr e f o r mo nh o s p i t a l s ， e s p e c i a l l yo ng r o s s - r o o t s h o s p i t a l s t h e nw i t ht h eb a s eo fp a r tt h r e e ，h a sap o s i t i v e a n a l y s i s ，l l s i i l gt h ee x a m p l eo fd a l ih o s p i t a lo nn a n h a i f i n a l l yp r o p o s es t r a t e g i e sf o r t h e s eh o s p i t a l s k e yw o r d s ：m e d i c a li n s u r a n c es y s t e m sr e f o r m , d a l i , h o s p i t a l s 目录 摘要i l 1 8 s t r a c t ii 目录1 i l 第一章绪论1 1 1 研究背景和意义1 1 2 文献综述3 1 3 本文研究目的与内容6 第二章我国医疗保险制度的发展历程7 2 1 传统医疗保险制度的建立和演变一7 2 2 传统医疗保险制度的成效和问题一8 2 3 医疗保险制度的改革12 2 4 医疗保险制度改革的成效14 第三章医疗保险制度改革对基层医院的影响1 7 3 1 医疗保险制度改革对医院产权、经济补偿方式和经营管理模式的影响 17 3 2 医疗保险制度改革对基层医院的具体影响18 第四章案例分析一以南海区大沥医院为例2 4 4 1 大沥医院背景描述2 4 4 2 医疗保险制度改革对大沥医院造成的实际影响2 5 4 3 讨论31 4 4 成效3 5 第五章基层医院应对医疗保险制度改革的策略3 7 5 1 树立市场竞争意识，增强竞争能力3 7 5 2 扩大市场占有份额，往多功能方向发展3 7 5 3 实行成本核算，降低医疗成本3 8 5 4 加强内涵建设，走可持续发展之路3 9 5 5 充分发挥基层医院内部管理部门的监管、协调和控制作用一4 1 结论4 3 参考文献4 5 i 后记一一一- - 4 7 i v 第一章绪论 1 1 研究背景和意义 医疗保险是人类用于对付疾病风险的手段之一，是为补偿因疾病带来的损失 的保险。它一般由基本医疗保险、补充医疗保险和商业医疗保险三个层次构成。 基本医疗保险是由政府提供的、保障范围广泛和保障基本医疗待遇的社会医疗保 险制度，它的特点是广覆盖、低水平。1 补充医疗保险是由企业或单位建立的， 旨在提高雇员医疗保险待遇的制度，对基本医疗起补充作用。商业医疗保险则是 保险公司开办，为补偿被保险人因病发生的医疗费用和收入损失的一类保险业 务，由投保人自愿缴纳保险费，具有个性化和待遇高的特点，可以满足人们更高 的医疗需求。医疗保险从总体上看，可以划分为社会性医疗保险和商业性医疗保 险，而且以前者为主。由于本文旨在研究我国的医疗保险，而我国的医疗保险体 系主要是以社会医疗保险为主，商业医疗保险起补充作用。因此，本文的医疗保 险就是指社会医疗保险，后文如果没有特殊指出，则为社会医疗保险。 医疗保险系统中最基本的关系是供需关系，但是医疗保险的特殊之处却是它 涉及两重供求关系，一重是与其他保险相类似的医疗保险提供者和医疗保险需求 者之间的关系，即医疗保险机构与被保险对象的关系；另一重则因为医疗保障提 供者未必能够直接提供医疗服务，因此医疗保障还涉及医疗服务提供者与医疗服 务需求者之间的关系，即医院等医疗服务机构与被保险对象的关系。由于医疗保 险的需求者与医疗服务的需求者是同一人，即被保险对象，由此构成医疗保险特 殊的三方关系。同时，要使被保险对象的健康得到有效的保障，政府还必须通过 政策、法律、行政、经济等手段来协调和保障三方的利益，规范各方的行为。因 而，在医疗保险系统中，形成了一种由医疗保险机构、被保险人、医疗服务提供 方和政府组成的三边四方关系( 见图l 一1 ) 。2 我国的医疗保险体制建立于5 0 年代初期，由三大部分组成：一是公费医疗 制度，主要对象是机关、事业单位工作人员、革命伤残军人和大学生，其经费来 源于各级财政拨款。二是劳保医疗制度，主要对象是国有企业职工，部分集体企 业参照执行，其经费在企业按工资总额的一定比例提取的福利费中列支。三是农 村合作医疗制度，主要对象是农村居民，由农村社会通过集体和个人集资建立起 来的。公费医疗、劳保医疗和农村合作医疗三大制度共同构成了传统的医疗保险 制度，它在保障全社会成员的自身健康起到了很大的作用，并且促进了经济的发 展和维护了社会的稳定。但是随着经济的发展和经济体制的深入，这种制度的缺 陷日益暴露，越来越不适合我国国情。医疗保险制度的不适应导致了医疗费用的 迅速上涨，国家和企业再无力承担，所以在2 0 世纪7 0 年代后，我国尝试了一系 列的探索改革，如“社会统筹试点 等。在1 9 9 8 年底，在总结江苏镇江与江西 九江两市医疗保险制度改革试点经验的基础上，国务院出台了关于建立城镇职 工基本医疗保险制度的决定，正式开始医疗保险制度改革，截止2 0 0 7 年底，我 国以城镇职工基本医疗保险为基础的多层次医疗保险体系已经建立起来。 ， 医疗保险被保险人 如 医疗保险机构 ，一_ 医疗服务提供方 。 图1 1 医疗保险各方关系2 在实行新的医疗保险制度后，作为医疗服务的提供方的医院，成为了整个医 疗保险运行的“载体 ，在医保机构、单位、职工和医院四方关系中处于“核心” 地位。医疗保险制度的改革转变了医院的产权制度、经济补偿机制和经营管理模 式，对医院产生了前所未有的影响，机遇与冲击并存。医院如何应对医疗保险制 度改革所带来的种种影响，直接关系到医院能否获得可持续发展。 关于医疗保险改革对医院的影响的文献已有不少，但还存在以下问题：一是 2 研究以大型公立医院为主，缺乏对基层医院受到的影响的研究；二是对医院受到 的影响以描述为主，缺乏一个量化的直观的研究。有鉴于此，本文从以下角度开 展研究：一是从基层医院的角度出发，研究医保改革对其带来的机遇和冲击；二 是以南海大沥医院为例，进行实证分析，直观地揭示基础医院受到的影响。 1 2 文献综述 现有文献对医疗保险制度改革对医院带来的影响研究主要集中于医疗保险 制度改革后医院与各方关系的变化、对不同性质医院影响研究、医保制度带来的 医疗市场变化对医院造成的影响、对医院经营管理的影响等方面： 1 2 1 在医疗保险制度改革后，医院与各方关系的研究 随着基本医疗保险制度改革的深化，医、保、患三者之间的关系日益密切。 如何处理好三者之间的关系，在确保参保职工医疗需求的基础上，保障医保基金 的合理使用，在有限的医保基金与患者的医疗需求及医院供给医疗服务三者之间 寻求平衡的指点，成为基本医疗保险制度改革成败的关键。医院与各方关系的研 究主要分为两类：医院和医保机构的关系、医院与患者的关系： 邵伟彪、章岚岚( 2 0 0 4 ) 认为医、保关系在医、保、患三者中处于主导地位， 其双方从不同的角度服务于同一对象，这是两者的共同之处，终极体现是医疗保 险基金的支出，但在服务过程中，由于两者所处的地位、承担的义务不同，在医 保基金的使用中存在一定的分歧。他们进一步指出，医、保双方要确立合作伙伴 关系，在医疗费用问题上坚持“该支付的一分不少，不该付的坚决不给”的原则， 在双方都能承受的范围内，尽可能地满足参保职工合理的医疗需求，让参保职工 满意是双方共同的目的。3 雷蕾( 2 0 0 5 ) 也认为作为医保主战场的医疗机构，处 理好与医保机构以及参保人员之间的矛盾，是增强竞争力的关键，而正确处理与 医保机构之间的关系是改革中遇到的新问题，医、保关系在三方关系中处于主导 地位。4 王沛陵( 2 0 0 7 ) 认为医疗保险事务管理中心将会加强对医院的管理和监 督，控制医院经营行为、规范医师服务行为将成为医疗保险业务管理的重点。6 王容、冯国琼等人( 2 0 0 6 ) 则认为：一方面，医疗保险制度运行中的各种矛 盾往往集中地体现在医患关系上，医院要承担更多的社会责任和矛盾压力，导致 3 投诉及医疗纠纷的增多；另一方面，医疗市场的竞争说到底是对病人的竞争，而 医疗服务是医疗竞争的焦点，病人对医院的选择更多的是处于对服务之类的选 择，所以医院要更加注重医患关系的处理，以人为本，建立新型的医患关系。5 王 沛陵( 2 0 0 7 ) 认为患者对医院的制约有所增强。实施医疗保险后，通过患者个人 经济责任的增加，对医疗服务价格和质量更加了解，因而患者对医院在制约力相 应增强。6 1 2 2 医疗保险制度改革对不同性质医院影响研究 医药卫生体制改革后，医疗产业开始作为一个独立的行业发展，并且医疗机 构医院在原有的三级九等分类的基础上被划分为非营利性和营利性两大类，其 中，非营利性的医疗机构包括政府举办的和非政府举办的，政府不举办营利性医 疗机构。针对不同性质的医院在医疗保险制度改革过程中受到的影响研究如下： 针对国有医院受到的影响，尹明芳、龚舒琴( 2 0 0 3 ) 认为医疗保险制度改革 对医院造成四大方面的不利影响：医院生存的外部环境和空间在急剧改变，不同 产权性质的医疗机构共存在同一个生存空间，医疗市场的份额被重新分配；医保 份额的刚性控制和医疗需求的有限性矛盾更趋尖锐，国有医院一支独秀的局面不 复存在；医疗自我补偿的空间和能力不断下降；医院运行成本不断增加，经济增 幅空间变小。7 马利、刘军等人( 2 0 0 3 ) 则是从三级医院的角度出发，以石河子 大学医学院第一附属医院这一、三级医院为例进行实证研究，从医疗保险政策实 施后对三级医院工作量、工作效率、医疗质量和病人费用情况的变化等角度研究 三级医院在医疗保险制度改革后受到的影响。8 刘建，高东宸( 2 0 0 1 ) 也认为基 本医疗保险实施后会造成三级医院门诊量减少，服务能力过量的问题将暴露出 来。9 巨秀梅( 2 0 0 8 ) 则认为医疗保险制度的实施，就目前医院状况而言对城镇 综合医院的冲击更大。1 0 以上的分析都是针对医疗保险制度改革对医院带来的不 利影响和挑战出发的，郑大喜( 2 0 0 4 ) 则肯定了医疗保险制度改革对国有医院的 正面影响，他认为医疗保险为国有医院改革增添了新的动力，促使国有医院重新 审视和调整其经营战略，以改革促发展；医疗保险改革促使国有企业加强内涵建 设，变革管理机制，调整内部资源配置和服务项目，提高技术水平和服务质量， 从而提高市场竞争力和经营绩效；医疗保险改革使得国有医院获得了稳定的补偿 途径。同时，他也指出医疗保险改革对国有企业带来的挑战：医疗保险使得国有 4 医院面临的医疗市场竞争更加激烈，短期内国有医院发展受到抑制、经营难度加 大和医患纠纷在一定时期内增加。1 1 1 2 3 医疗保险制度改革带来医疗市场变化对医院造成的影响研 究 徐杰玲，王赞睿( 2 0 0 4 ) 分别从医院的价格行为、医疗服务质量和医院兼并 重组三个角度出发研究医保改革对医院市场行为的影响。从医院的价格行为来 看，新医保制度在降低医药价格方面具有积极意义，对在取得并保持定点医院资 格方面对医院形成了一定的约束和激励，但是“医药养医的现象未得到彻底改 变；而从医疗服务质量来看，医院诱导需求行为和费用转移行为仍然存在并且还 非常严重；医院的兼并重组案例还不多，目前的制度对医院的内在激励尚不够强。 1 2 邵兵捷，牟向梅( 2 0 0 6 ) 认为医疗市场的竞争加剧，医疗服务市场由原来的“卖 方市场 向“买方市场 转变，医院的绝对主导地位被削弱，而且医院之间的竞 争不再是规模、设备、档次的竞争，而是医疗技术水平、服务质量、服务态度、 管理水平、医疗环境、价格信誉的竞争。1 3 1 2 4 医疗保险制度改革后对医院经营管理的影响研究 顾建萍，段丽虹等人( 2 0 0 2 ) 通过对哈尔滨市直医院的研究表明医保制度实 施后医院的服务量呈下降趋势，医院收入减少。而随着卫生改革的深入，加上医 保制度改革的影响，中小医院生存越来越困难，如果不能迅速调整战略，找准自 己的发展位置，就会在医疗保险制度改革潮流中败下阵来。1 4 王容，冯国琼等人 ( 2 0 0 6 ) 认为医疗保险制度改革对传统医院管理模式和经营理念带来冲击。医改 的实行加剧了医院之间的竞争，从表面上看表现为医疗服务质量和价格的竞争， 但从深层次来看是管理和经营理念上的竞争。他们进一步指出，医疗保险制度的 施行，医院经营模式面临开拓创新的严峻挑战，如果不能在管理机制和经营理念 上进行根本性改变，就难以在不同的机制、不同的规则之下，合理占据最大的市场 份额。因此只有转变观念，医院才能增强自身的竞争力。5 郑大喜( 2 0 0 4 ) 认为在 基本医疗保险制度实施后，因为对医疗费用实行总量控制，短期内医院的发展将 受到抑制，医院会出现两级分化的格局。而且由于医疗保险基金普遍紧张，对医 院制定的较低支付上线，造成医院获利空间，医院的经营管理难度加大。1 1 赵淙 s 鸣，周众( 2 0 0 3 ) 则从短期和长期对医院经营管理的影响进行研究，与郑大喜 ( 2 0 0 4 ) 观点相反，他们认为在短期医保改革有助于稳定病人来源，增加业务收 入。而且外来民工的大量涌入使得病人来源趋于多元化，并提高了医院的信任度。 从医保对医院长期经营管理影响来看，参保人数呈上升趋势，对医院的监督将规 范化、法制化，竞争加剧使医院趋向薄利时代。1 5 1 3 本文研究目的与内容 从上述分析可以看出，近年来我国学者对于医疗保险制度改革对医院的影响 的研究很多，并取得了较大的成绩。但还存在以下一些问题：一是研究以大型公 立医院为主，缺乏对基层医院受到的影响的研究；二是对医院受到的影响以描述 为主，缺乏一个量化的直观的研究。有鉴于此，本文从以下角度开展研究：一是 从基层医院的角度出发，研究医保改革对其带来的机遇和冲击；二是以南海大沥 医院为例，进行实证分析，直观地揭示基础医院受到的影响。 本文的研究目的是希望在对医疗保险理论和制度发展历程回顾的基础上，以 基层医院角度出发，通过具体案例进行实证分析，更加客观地揭示医疗保险制度 改革对基础医院造成的影响，并在研究成果上提出实际的应对策略。本文的研究 成果将运用到南海大沥医院的改革工作当中，同时希望为基层医院应积极应对医 疗保险制度改革提供理论依据和现实参考。 全文共分为五章。第一章绪论；第二章回顾我国医疗保险制度的发展历程； 第三章阐述医疗保险制度改革对基层医院造成的影响；第三章以南海大沥医院为 例进行案例分析；第四章提出基层医院应对医疗保险制度改革的策略。 6 第二章我国医疗保险制度的发展历程 我国医疗保险制度经历了由公费医疗、劳保医疗和农村合作医疗组成的传统 医疗保险制度发展到现在的以基本医疗保险为主体，以商业健康保险为补充，以 社会医疗救助为底线的多层次医疗保障体系，每个时期的医疗保险制度都对当期 的全民医疗保障起到了很重要的作用。本章主要是理顺我国医疗保险制度的发展 历程，共有四节。第一节介绍传统医疗保险制度的建立和演变，第二节分析我国 传统医疗保险制度取得的成效和存在的问题，第三节介绍医疗保险制度的改革， 第四节分析医疗保险制度改革取得的成效。 2 1 传统医疗保险制度的建立和演变 2 1 1 公费医疗制度的建立和演变 1 9 5 2 年6 月，原中央人民政府政务院颁布了关于全国各级人民政府、党 派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防措施的指示，随后 又转批了卫生部制定的国家工作人员公费医疗预防的指示，中国建立了公费 医疗制度。公费医疗经费全部由国家预算拨款，由各级政府卫生行政部门设立公 费医疗管理机构统管，或享受单位自管，个人实报实销。因此，公费医疗制度在 形式上是属于国家医疗保险。1 9 5 2 年8 月，政务院批准发布国家工作人员公 费医疗预防实施办法，进一步明确了享受公费医疗待遇人员的范围。公费医疗 享受范围的扩大，享受人数的不断增加以及工资制度改革等情况的变化，国家继 续将职工医疗费用全包下来会产生某些消极的影响。对此，1 9 6 5 年，卫生部、 财政部批准医院收取职工挂号费。7 0 年代末，公费医疗制度存在的问题逐渐突 出，引起各界的关注。针对这些问题，国家采取了一些措施，如将公费医疗经费 从卫生事业费中单列开来。而由于公费医疗制度本身的弊端，经费开支过快增长 的问题没能得到很好的控制。1 9 8 4 年，卫生部和财政部联合发出关于迸一步 加强公费医疗管理的通知，并且提出要积极慎重地改革公费医疗制度。 7 2 1 2 劳保医疗制度的建立和演变 中国劳保医疗制度是根据政务院1 9 5 1 年2 月公布试行、1 9 5 3 年1 月修订公 布的中华人民共和国劳动保险条例建立的。实施范围包括全民所有制企业和 城镇集体所有制企业的职工退休人员。后来中外合资企业的职工也被纳入进来。 1 9 6 6 年4 月，劳动部和全国总工会颁布了关于改进企业职工劳保医疗制度几 个问题的通知，对劳保医疗作了一些新的规定。期间又进行了一些调整。1 9 9 2 年底和1 9 9 3 年初，财政部对企业财务制度进行全面整改，发布了企业财务通 则与分行业的企业财务制度，规定了企业按工资总额的1 4 提取职工福利，并 规定企业职工福利费用主要用于企业的医疗卫生支出和职工的其他福利支出，企 业职工福利设施费用从税利润提取的公益金中开支，不再从职工的福利费中开 支，提取的职工福利费分别计入企业的成本。这从一定程度上解决了企业职工福 利基金的赤字问题，减轻了企业的负担。 2 1 3 农村合作医疗制度的建立和演变 中国农村合作医疗制度是中国农村社会通过集体和个人集资，由合作医疗基 金组织和个人承担一定比例共同负担医疗费用，为农村居民提供基本医疗包下服 务的一种互助互济医疗保险制度。1 9 5 6 年，全国人大一届三次会议通过高级 农业生产合作社示范章程，明确规定了合作社对于因公负伤或因公致病的社员 要负责医疗，并给以劳动日补贴，从而首次使集体介入农村社会成员疾病医疗的 职责。1 9 5 9 年底，卫生部在召开全国农村卫生工作会议中正式肯定了农村合作 医疗制度。1 9 6 5 年底，合作医疗制度开始普及，到1 9 7 6 年全国达9 0 的农民参 加了合作医疗，基本解决了农民看病难的问题。但2 0 世纪7 0 年代末开始，农村 合作医疗制度遭到破坏。随着农村集体经济的瓦解，农村行政管理体制的变化和 国家财政体制的改革，改革开放后我国农村的合作医疗体制基本瓦解。根据1 9 8 5 年全国农村卫生服务调查显示，全国农村居民中参加合作医疗的人口下降到 9 6 ，自费医疗人口则上升到8 1 。 2 2 传统医疗保险制度的成效和问题 公费医疗、劳保医疗和农村合作医疗构成了传统的医疗保险制度，三种制度 8 的有效配合使得我国改革开放前几乎所有的社会成员都获得了医疗保障。公费医 疗、劳保医疗和农村合作医疗起了相互补充的作用，构成了一个完整的医疗保险 体制，其中，三者在覆盖范围、筹资方式、支付方式和管理单位等方面的区别见 表2 1 2 2 1 传统医疗保险制度取得的成效 在计划经济时代，通过有效的制度安排，中国用占g d p 3 的卫生投入，几乎 满足了所有社会成员的基本医药需求，传统医疗保险制度保障了职工的身体健 康，促进了生产力的发展。传统医疗保险制度所取得的成就主要体现在以下几个 方面墙： ( 1 ) 实行全面保障，国民健康素质普遍提高。传统医疗保险制度提供全民 预防保健服务和全民性的疾病医疗保障，使得我国国民的身体素质在新中国成立 以来的数十年间得到了普遍性和显著性的提高。 ( 2 ) 人口死亡率大幅度下降，人均预期寿命持续延长。死亡率由1 9 4 9 年的 2 0 下降为1 9 8 5 年的6 7 8 ，人均预期寿命则从1 9 4 9 年3 4 岁提高到1 9 8 2 年 的6 8 岁。 ( 3 ) 地方病、传统病得到了有效控制。到1 9 9 5 年，天花已被消灭，鼠疫、 霍乱、麻风病、伤寒等烈性传染病已基本得到控制，结核病的防治也得到了长足 的进步。 ( 4 ) 推动了医疗卫生事业的迅猛发展。从1 9 4 9 年到1 9 7 8 年，医院和卫生 院增长了2 5 倍，卫生技术人员增长了6 倍，每千人拥有的医生数增长了1 6 倍， 每千人拥有的医院、卫生院病床数增长了8 9 倍。在城镇建立了以大、中型综合 医院和专科医院为骨干的政府系统医疗网络，许多行业主管部门和大型国有企业 还建立了自己的综合或专业性医院，形成了行业和企业的医疗服务系统。 2 2 2 传统医疗保险制度产生的问题 随着改革开放和市场经济的深化，传统的医疗保险制度因其本身存在着诸多 弊端，已经无法适应市场经济体制的要求，主要体现在以下几个方面： ( 1 ) 医疗费用增长速度过快，国家财政和企业难以承受。 表2 1 公费医疗、劳保医疗和农村合作医疗的比较 覆盖范围管理单位筹资方式免费科目自费科目 国家机关和 全民所有制治疗、医药、 事业单位工 检查、住院、 作人员、离休手术、接生、 人员和退休计划生育手 公费医疗制人员；二等乙政府卫生部国家财政拨术、因公负伤 挂号及其他 度级以上革命 门款 住院膳费、外 残疾军人；以地就医路费、 及国家正式特殊贡献者 核准设置的住院膳费、假 高等院校在 肢费 校学生 挂号费，家属 半费医疗，家 企业职工和 企业成本列 劳保医疗制 退休人员及企业行政支和利润提同上 属住院费；赴 度 家属成 外地就医路 费 预防保健服 合作医疗制 当地全体社集体和个人 务及挂号、出 度 会成员集资 诊费 来源：中国医疗制度改革用全仁华主编中国人事出版社1 9 年版，p 2 1 5 页 传统的医疗保险制度中职工就医的费用由国家财政和企事业单位负担，个人 1 0 基本不缴费，职工缺乏节约医药费用的动力：加上改革过程中对医院实行了“以 药补医”的政策，允许医院从售药中得到1 5 的药品批发零售差价，以补充政府 对医院投入的不足。医院意欲卖出更多更贵的药，而职工也不在乎公费报销的医 药费，这就大大刺激了医药费用的上涨。随着享受公费医疗人数的逐步增多，职 工医疗费用长期大量增长，支出日渐庞大，日益成为政府财政和企事业单位的沉 重负担。据统计，我国公费和劳保医疗费用支出，1 9 7 8 年是2 7 亿元，到1 9 9 年全国职工医疗费用增长到7 7 3 7 亿元，增长2 8 倍，年递增约1 9 ，而同期国家 财政收入只增长了6 6 倍，年递增约1 1 ，职工医疗费用增长远远高于同期财政 收入的增长幅度。1 9 9 7 年卫生部门综合医院平均每个门诊病人的医疗费为6 1 6 元，比1 9 8 9 年增加了5 1 9 元，年平均增长2 6 ；而平均每个住院病人的医疗费 为2 3 8 4 3 元，比1 9 8 9 年增加1 9 5 1 6 元，年平均增长2 3 8 ，都大大高于同期 物价上涨水平。 ( 2 ) 对医疗供需双方缺乏有效的费用制约机制，医疗经费严重浪费。 由于传统医疗保险制度对供需双方缺乏有效的制约，形成“病人看病，医生 开药，国家( 企业) 掏钱 的三不联系制度，职工节约医疗费用的意识淡薄。这 种制度长期运行的结果是：使得一些人小病大养、盲目追求高标准的医疗消费； 一些医疗单位在利益驱动下追求业务收入，大量经销贵重药、进口药、高档营养 滋补品，甚至非医疗商品；不少医药部门为增加销售额，采取给进药人员提取手 续费、发奖金、实物和回扣等不正常手段，刺激采购人员购进药品和非治疗性商 品。医院开“大处方”、“人情方 ，职工“一人公费，全家受益”的现象随处可 见。据卫生部门估计，各种形式的医疗费浪费约占全部医疗费用支出的2 0 左右， 数目惊人。 ( 3 ) 盲目重复引进高档医疗设备，造成医疗资源配置上的浪费，诱导了医 疗需求。 由于卫生体制和机制不合理，各地医疗机构近几年竞相进口核磁共振、c t 等高档医疗设备，不仅造成医疗资源配置上的严重浪费，还误导了医疗需求。超 量引进的不良后果是医院之间人为地提高设备利用水平的竞争。医疗本身所具有 的专业性使得医患双方的医疗信息不对称，医院为了增加收入鼓励医生开检查 单，病人没有选择的余地，结果出现大量的非常规检查和重复检查。 1 1 ( 4 ) 缺乏合理的医疗经费筹措机制和个人积累机制，职工医疗费用来源不 稳定。 传统的医疗保险制度，既存在着医疗资源的严重浪费，也存在着因医疗经费 不足，部分职工的基本医疗需求得不到保障的问题。公费医疗经费由各地财政拨 款，人均经费定额随财政收入变化而“浮动 ，没有统一的标准；劳保医疗经费 在“统包统配 的计划经济体制下，亏损企业可由其主管部f - 卒b 贴。但在市场经 济体制下，企业自主经营、自负盈亏，亏损企业支付职工医疗费发生困难。 2 3 医疗保险制度的改革 2 3 1 医疗保险制度改革探索时期 2 0 世纪7 0 年代后，我国针对公费医疗制度和劳保医疗制度的弊端，尝试了 一系列的探索改革。在这个探索阶段，我国医疗保障体制的改革经历了由企业和 单位自发变革到地方政府介入再到中央政府出面直接领导推动这样三个不同层 次的责任主体主导变革的阶段”。 第一阶段是从1 9 8 1 年至1 9 8 5 年，企业和单位自发进行改革，控制医疗费用 的支出。医疗费用全部发给个人、医疗费与职工利益挂钩等措施的实施使得公费 医疗制度向适度自费过渡，同时也为职工个人负担医疗费用奠定了一定的心理基 础。 第二阶段：从1 9 8 5 年至1 9 8 9 年，地方政府开始直接介入医疗保障制度的改 革。在增强费用控制的基础上，通过社会统筹方式，使制度变革开始追求效率。 “社会统筹试点”“大病医疗统筹成为该阶段的突破，也被广泛地运用开来， 截止1 9 9 4 年，全国已有近5 0 0 万职工参加了大病医疗费用社会统筹。 第三阶段：1 9 8 9 年以后，中央政府开始主导医疗保障制度的改革。1 9 9 4 年 4 月，国家体改委、财政部、劳动部、卫生部四部委联合发布关于职工医疗制 度改革的试点意见，同年1 1 月，国务院发布关于江苏省镇江市、江西省九江 市职工医疗保障制度改革试点方案批复的通知。这两个文件的发布标志着我国 开始了对公费医疗与劳保医疗制度的根本改革，我国的医疗保险制度进入了一个 创新时期。 1 2 2 3 2 医疗保险制度改革深化时期 1 9 9 8 年底，在总结江苏镇江与江西九江两市医疗保险制度改革试点经验的 基础上，国务院出台了关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定( 以下简 称决定) ，文件中指出医疗保险制度改革的主要任务是建立城镇职工基本医疗 保险制度，这为在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度改革提出了政策依据和 基本框架。决定的颁布标志着我国医疗保险制度改革进入一个新的阶段。 医疗保险制度的改革主要是为了把过去的福利型的公费医疗和劳保医疗制 度改制为社会化管理的基本医疗保障制度，建立新型的医疗保险费用筹措机制、 支出制约机制和医疗保障基金监督机制。医疗保险制度改革主要内容包括以下几 个方面1 8 ： ( 1 ) 用人单位和职工共同负担医疗保险费 为了改变过去医疗保险费由财政或企业包揽，资金来源单一的做法，决定 提出基本医疗保险费由用人单位和职工个人双方共同缴纳。全国医疗费用控制标 准为：用人单位缴费率控制在工资总额的6 左右，职工个人缴费比例一般为本 人工资的2 。各统筹地区的具体筹资标准由当地政府确定。 ( 2 ) 建立统筹基金与个人账户 基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成，职工个人缴纳的基本医疗保 险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分 用于建立统筹基金，另一部分按单位缴费的3 0 左右的比例划入职工个人账户， 具体比例由统筹地区根据个人账户的支付范围和职工年龄等因素确定。个人账户 的本金和利息归个人所有，但只能用于支付本人的医疗费。 ( 3 ) 明确统账的支付范围和办法 统筹基金和个人账户相互独立，分别核算。统筹基金主要用于支付大额和住 院医疗费用，个人账户主要支付小额和门诊医疗费用。统筹基金支付的原则是“以 收定支、收支平衡”，支付时有起付标准和最高支付限额的限制。起付标准原则 上控制在当地职工年平均工资的1 0 左右，最高支付限额原则上控制在当地职 工年平均工资的4 倍左右。统筹基金起付标准以下的医疗费用由个人账户支付， 不足部分由个人自付；起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统 筹基金中支付，但个人也要负担一定的比例。超过最高支付限额以上的医疗费不 1 3 再由统筹基金支付，可以通过企业补充医疗保险、公务员医疗补助、商业医疗保 险等途径解决。 ( 4 ) 健全基金管理和监督机制 为保证基本医疗保险基金的安全，基本医疗保险基金要纳入财政专户管理， 专款专用，任何单位和个人都不得挤占和挪用。社会保险经办机构的事业经费由 各级财政预算解决，不得从基本医疗保险基金中提取。统筹基金不能出现赤字， 要以收定支，量入为出，收支平衡。建立健全基金的预算决算制度、财务会计制 度利社会保险经办机构内部审计制度。 ( 5 ) 加强医疗服务机构管理 为了控制医疗费用过快增长，强化医疗服务管理，决定中指出：基本医 疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理，职工可以在定点医疗机构就医、购药， 也可以持处方到定点药店购药；制定基本医疗保险的药品目录、诊疗项目和医疗 服务设施标难及相应的管理办法，不符合药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标 准范围的医疗费用，基本医疗保险不予支付；实行医、药分开核算，分别管理。 同时，为了完成区域卫生规划，推进医疗卫生服务体系结构调整，我国会加快医 疗机构改革，规范医疗行为，通过减员增效等手段提高卫生资源的利用效率。决 定中还指出要加快发展社区卫生服务，建立社区卫生服务机构与医院的双向转 诊制度，逐步形成布局合理、方便职工的医疗卫生服务网络。社区卫生服务中的 基本医疗服务项目，将会被纳入基本医疗保险支付范围。 ( 6 ) 解决特殊人员的医疗待遇 基本医疗保险制度改革规定：离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军 人的医疗保障待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，同级人 民政府帮助解决。退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费；对 退休人员个人账户的计入金额和个人负担医疗费的比例给予适当照顾。国家公务 员参加基本医疗保险，执行统一的基本医疗保险政策和待遇标准，在此基础上享 受医疗补助。此外，国有企业下岗职工的基本医疗保险费，出再就业服务中心按 当地职工平均工资的6 0 为基数代职工缴纳，并享受相应的医疗保险待遇。 2 4 医疗保险制度改革的成效 1 4 2 4 1 基本医疗保障制度体系框架基本形成 经过十多年的努力，我国的基本医疗保障制度基本上实现了体制转轨和机制 转轨。在体制上，完成了从原来公费医疗和劳保医疗的福利型向社会医疗保险型 的转轨；同时，形成了社会统筹与个人账户相结合、费用分担、医疗服务竞争、 费用控制以及社会化管理等新的运行机制。在制度层面上，初步形成了以基本医 疗保险为主体，以商业健康保险为补充，以社会医疗救助为底线的多层次医疗保 障体系的基本框架。 2 4 2 扩大了医疗保险覆盖范围，基金取得良好运行 到2 0 0 5 年末，全国参加基本医疗保险人数为1 37 8 3 万人，其中参保职工 i 00 2 2 万人，参保退休人员37 6 1 万人；2 0 0 5 年全年基本医疗保险基金收入14 0 5 亿元，支出10 7 9 亿元，年末基本医疗保险基金累计结存l2 7 8 亿元，其中统 筹基金结存7 5 0 亿元，个人账户积累5 2 8 亿元( 见表2 2 ) 。 2 4 3 推动了医疗服务领域的竞争和健康发展 由于政府鼓励在医疗卫生领域开展竞争，一些有实力的民间经济力量开始介 入，民营医疗机构不断涌现，卫生机构从1 9 9 2 年的2 0 4 7 8 7 个增加到2 0 0 3 年的 2 9 1 3 2 3 个，其中民营机构从1 9 9 2 年的8 2 2 5 个增加到2 0 0 3 年的1 4 9 3 2 个。医生 数量以及床位数量都比以前有了明显的增长，使广大城镇居民在看病时有了更多 的选择。 2 4 4 初步抑制了医疗费用的不合理增长 基本医疗保险用药范围、基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付 标准，以及基本医疗保险费用结算办法等管理措施加强了对医疗服务供方的约 束，促使医院提供成本更低，效率更高的服务。另外，医疗保险制度改革的不断 完善，也促进了参保人员的就医方式和医疗消费观的转变。据统计，1 9 9 0 年一1 9 9 8 年卫生系统综合医院人均门诊和住院费用年增长率分别为2 5 0 和2 3 7 ，2 0 0 1 年分别降低为9 和5 。近几年的门诊费用和住院费用的增长平均分别约为1 3 和1 1 ，这也说明了医疗保险制度改革的一系列措施初步抑制了医疗费用不合理 的增长。 1 5 表2 22 0 0 1 年一2 0 0 5 年我国城镇职工参保和基金运行情况 ( 单位：万人；亿元) 参保总人数滚存结余( 个人账 年度基金收入基金支出 ( 在职退休)户统筹基金) 2 0 0 17 6 3 0 3 8 42 4 42 5 3 2 0 0 29 4 0 06 0 8 4 0 94 5 1 2 0 0 31 0 9 0 2 8 9 06 5 46 7 0 2 0 0 4 1 2 4 0 41 1 4 18 6 29 5 8 2 0 0 5 1 3 7 8 31 4 0 51 0 7 91 2 7 8 来源：根据劳动和社会保障部公布的统计数据整理 1 6 第三章医疗保险制度改革对基层医院的影响 医疗保险制度的改革对基层医院的产权机制、经济补偿方式和经营管理模式 都产生了深刻的影响，医疗保险制度的改革对基层医院来说机遇与挑战并存。本 章第一节介绍医院在产权、经济补偿方式和经营管理模式方面发生的变化，第二 节分析基层医院受到的具体影响，包括机遇和冲击两个方面。 3 1 医疗保险制度改革对医院产权、经济补偿方式和经营管 理模式的影响 1 9 9 8 年底开始建立的以城镇职工基本医疗保险为主，企业补充医疗保险、商 业医疗保险及医疗社会救助为辅的医疗保险制度给医院带来了很大的变化，主要 体现在产权制度、经济补偿方式和经营管理模式三个方面1 7 ( 见表3 1 ) 。 3 1 1 医院产权制度发生改变。 在医疗保险制度改革前，医疗服务的购买者和提供者都是国家，国家对医院 拥有所有权和管理权，国家对医院实行大包大揽的福利性办医制度。而为了配合 城镇职工基本医疗保险制度的建立，2 0 0 0 年国务院体改办等8 部门联合颁布了关 于医药卫生体制改革的指导意见( 简称指导意见) 。指导意见指出医院不 再是纳入财政预算的政府单位，医疗产业作为独立的行业发展，并将医疗机构划 分为非营利性和营利性两类进行管理。非营利性医疗机构是指为社会公众利益服 务而设立和运营的医疗机构，其收入用于弥补医疗服务成本，实际运营中的结余 只能用于自身发展，包括政府举办的和非政府举办( 社会集资办、社会团体办、 个人出资举办) 的医疗机构，政府办的享受政府补助，非政府办的不享受政府补 助。营