口服抗凝治疗的进展与实践.ppt

口服抗凝治疗的进展与实践,北京大学人民医院心脏中心孙艺红,Whatisnewinanticoagulation?,TreatmentRegimens,Clopidogrel600mgatleast2hoursbeforePCIAspirin325mgorallyorintravenously,Clopidogrel75-150mg/dayuntildischarge(3days)75mg/dayforatleast6months,Aspirin80-325mg/dayindefinitely,Double-blindrandomization;double-dummyadministration,ISAR-REACT3,ACC2019,Daysafterrandomization,Cumulativeincidence(%),0,2,4,6,8,10,0,5,10,15,20,25,30,Primary(Quadruple)EndpointDeath,MI,UTVR,MajorBleeding,8.3%,8.7%,RR=0.9495%CI,0.77-1.15,P=0.57,Bivalirudin,UFH,ISAR-REACT3,ACC2019,Incidence(%),P=0.008,BleedingEvents,P=0.0001,P=0.15,Bivalirudin,UFH,ISAR-REACT3,ACC2019,支架内血栓形成复发危险高,437例患者发生一次支架内血栓形成患者随访4年;74（16.9%）例患者至少复发一次;支架血栓复发的独立危险因素：首次支架内血栓形成后再次植入支架(OR:：4.2；95%CI,2.3-7.6;p0.0001)，心肌梗死病史(OR:2.6;95%CI,1.5-4.5;p0.001)晚期血栓形成(OR:2.1;95%CI,1.2-3.7;p=0.0127)。,终生氯吡格雷治疗?,ACC2019,Definite/ProbableST:AnyStent(N=12844),ACC2019,CRUSADEBleedingScoreNomogram,Note:Heartrateistruncated90mL/min;PriorVasculardiseaseisdefinedaspriorPADorstroke,ACC2019,Whoneedslong-termanticoagulation?,长期口服抗凝治疗,心房颤动二尖瓣狭窄或机械瓣膜置换深静脉血栓肺栓塞卵园口未闭左室附壁血栓心房粘液瘤扩张性心肌病主动脉斑块急性冠脉综合征,静脉血栓栓塞的预防和治疗,高危住院病人的预防性抗凝骨科等高危外科手术内科危重病人DVT/PE长期治疗,低危因素中危因素高危因素,年龄65-75岁女性甲亢冠心病,卒中、TIA动脉栓塞风湿性瓣膜病人工瓣膜置换,年龄75岁高血压糖尿病心力衰竭LVEF35%或FS25%,ACC/AHA心房颤动指南2019,心肌梗死后长期抗凝优于单用阿司匹林,NEnglJMed2019;347:969-74,160mg,75mg+INR2-2.5,INR2.8-4.2,AMI,75岁，n=3630Death,NonfatalReinfarction,andThromboembolicStroke,华法林,“住手！我能再尝试华法林吗？”,凝血因子,药理作用机制,活性结合于磷脂表面,1.KO-reductase-warfarin敏感2.K-reductase-warfarin相对抵抗,蛋白S蛋白C,肝脏,保泰松、磺吡酮、甲硝唑、甲氧苯啶磺胺二甲氧基嘧啶胺碘酮,西咪替丁奥美拉唑胺碘酮,巴比土酸盐利福平卡马西平,饮酒,+,-,-,基因,P450CYP2C9,叶绿醌,-,中草药,ACTIVEW-主要终点Stroke,Non-CNSSystemicEmbolism,MI2019；31:913-916,0,5%,10%,15%,20%,25%,未预防,抗凝,抗血小板,5.5%,6.7%,24.2%,P0.001,脑卒中发生率,P=0.316,华法林优于阿司匹林？抗凝的适宜强度？,结果主要终点,2.7%,6.0%,p=0.03,华法林阿司匹林,RRR56%,发生率（%）,IschemicStrokeHemorrhageNeoplasiaAMIHFSDTotal,阿司匹林N=369,华法林N=335,2021128,1210004,P=NS,死亡和缺血性卒中,结果：出血事件,EventRate(%),严重出血,严重+轻微出血,P0.05,6.86%,2.44%,0.0%,1.49%,0.0%,0.89%,颅内出血,TheCovalentGroup,Inc.,CombinedEndpointOccurrence(%),随访（月）,0,6,12,18,24,0,20,15,10,5,阿司匹林华法林,RRR36%,13.0%,8.4%,结果：联合终点事件,华法林抗凝的安全有效强度,INR,1.0,1.5,3.0,4.0,2.0,0.60.50.40.30.20.1,4.03.53.02.52.01.51.00.5,血栓栓塞事件发生率,出血事件发生率,HowtoachievethetargetINR？,TheCovalentGroup,Inc.,*AnalysisofvariancePvalue.,Beta-blockers186(50.4)151(45.1)0.157ACEIs185(50.1)147(43.9)0.097CCBs48(13)58(17.3)0.111Diuretics105(28.5)79(23.6)0.142Digoxin145(39.3)115(34.3)0.173Statins63(17.1)49(14.6)0.375nitrates89(24.1)65(19.4)0.131Prioraspirin159(43.1)128(38.2)0.188Priorwarfarin27(7.3)28(8.4)0.607,AspirinN=369,WarfarinN=335,Pvalue*,中国人心房颤动抗凝治疗研究,FullTargetDosage100%68.3%平均剂量(SD)mg150-1603.190.69,治疗用药,合并用药(例数%),非瓣膜病房颤住院患者华法林应用情况,HuD,etal.2019ChinJInternMed;,n=433（1月3年），平均年龄61岁，平均剂量2.77mg0.83（1-6mg）,华法林维持剂量与体重的关系,77例瓣膜置换术后患者,中华心血管病杂志2019年2月第33卷第2期,华法林的剂量与年龄及体重的关系,30-4040-5050-6060-7070-80,平均每日剂量,40-80,平均每日剂量,年龄（岁）,体重（kg）,中国人VKORC1基因型研究,唐和年，等，中国优生与遗传杂志2019年第15卷第3期,VKORC1基因多态性与华法林的初始剂量相关,J.Med.Genet.publishedonline12Apr2019;,1542G/G、2255C/C及1173C/C纯合子患者的华法林周剂量倍增27mgto47mg,华法林剂量的调整,INR剂量调整起始剂量23mg（510mg）1.5增加剂量20%1.5-1.9复查，或增加剂量10%*2.0-3.0维持剂量3.1-3.9复查，或减少剂量10%*4.0-5.0停用一次，减少剂量10-20%，复查,寻找原因，如合并疾病和合并用药、食物的相互作用，药物问题，检验误差等，如一次测定在上述范围内可复查或暂不作调整,华法林的监测,123456789101112,INR,4321,加强监测INR，谨慎增加剂量,规律监测，注意合并药物和疾病,BleedingandPrevention？,严重出血的发生率,13559名房颤病人颅内出血的发生率,JAmGeriatrSoc2019;54:1231-1236,年龄服华法林事件数（n）率（95%CI）未服华法林事件数（n）率（95%CI）,服华法林未服华法林,年事件发生率（%）,华法林治疗出血事件,108642,%,INR,0,1.0-1.9,1.0,2.0-2.9,3.0-3.9,4.0-4.9,5.0-5.9,轻微出血严重出血,5例严重出血事件的INRs：4.75,4.98,5.76,5.24,3.85,血栓栓塞和出血事件与INR,4.0INR,血栓栓塞出血,43.53.02.52.01.51.00.50,华法林抗凝出血事件INR监测情况,例数,华法林抗凝并发出血的危险因素,p=0.259,6562,OR=3.73(p=0.001),接受华法林治疗的房颤病人发生严重出血的危险因素：HEMORR2HAGES,AmHeartJ2019;151:713-719,肝、肾疾病1酒精滥用1恶性肿瘤1老年1血小板计数减少1再次出血危险2高血压1贫血1遗传因素-额外的跌倒危险1中风1,INR异常升高的处理建议,Anticoagulationinspecialpopulation?,围手术期抗凝,高危肝素15000Ubid低分子肝素100U/kg术前24小时停用静脉滴注（1300U/h）至术前5小时停用,术前术后*,术后12小时同时给予肝素与华法林持续45天直至INR达标,*术后出血高危，肝素和低分子肝素推迟24小时或更长的时间。对牙科操作，可以用氨甲环酸、氨基乙酸漱口，不需要停用抗凝药物。,中危,术前45天停用华法林使INR1.31.5,低危,维持剂量华法林低剂量肝素（5000U）/低分子肝素皮下,肝素5000U低分子肝素3000U皮下注射每日两次,妊娠患者的抗栓治疗,除血栓低危患者，妊娠期间根据患者的危险分层采取抗栓治疗，抗凝或阿司匹林,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,C,妊娠前3个月妊娠中期分娩前1个月,UFHIV/IHLMWH,华法林，INR2.0-3.0,UFHIV/IHLMWH,PCI术后抗凝治疗芬兰6家医院2019-2019调查,EuropeanHeartJournal(2019)28,726732,严重出血脑卒中,支架内血栓心肌梗死,ACC/AHA心房颤动指南2019,PCI或血运重建术后心房颤动抗凝同时给与小剂量阿司匹林（每天3xULN,6.5,0.7,P0.001,发生率,新型抗凝药物-利伐沙班,ROCKET研究设计,总结,抗凝治疗是动脉、静脉血栓性疾病的长期治疗选择