经桡动脉冠脉介入诊疗固有并发症的防治.ppt

经桡动脉冠脉介入诊疗固有并发症的防治,福建医科大学附属协和医院心内科福建省冠心病研究所陈良龙,07.12.2019,LLCHEN,2,国内发展情况,2019年中国国内开展2019年北京国际经桡动脉冠脉介入治疗演示会“经桡动脉介入治疗”俱乐部经桡动脉心血管疾病介入治疗专家共识,07.12.2019,LLCHEN,3,TRI-China：全国性经桡动脉介入治疗登记研究的结果,07.12.2019,LLCHEN,4,TRI-China：全国性经桡动脉介入治疗登记研究的结果,07.12.2019,LLCHEN,5,TRI-China：全国性经桡动脉介入治疗登记研究的结果,07.12.2019,LLCHEN,6,优点,出血的并发症减少不需长久加压时间减少住院天数下床活动，减少静脉血栓形成机会减少施行时间较为舒服或病患要求或患者隐私减少护理人員工作负担心衰不能长时间平卧患者,07.12.2019,LLCHEN,7,缺点,血管内径小血管穿刺较需技巧及学习时间无法施行右心检查心脏起搏器置放心脏电生理检查无法置放較大规格之支架或导管易产生血管痉挛桡动脉闭塞,07.12.2019,LLCHEN,8,TRI-China：全国性经桡动脉介入治疗登记研究的结果,07.12.2019,LLCHEN,9,TRI-China：全国性经桡动脉介入治疗登记研究的结果,07.12.2019,LLCHEN,10,臂动脉的解剖特点,自腋动脉发出后，肱动脉沿着上臂内侧下行抵达髁间线（相当于肘窝皮肤皱折）下方2-3cm水平分出桡动脉和尺动脉，桡动脉和尺动脉继续下行供应手部血运，并形成掌弓循环。肱动脉和尺动脉直径通常右大于左，男大于女。,07.12.2019,LLCHEN,11,桡动脉介入固有血管并发症,常见并发症：出血与血肿痉挛少见并发症：桡动脉闭塞动静脉瘘假性动脉瘤前臂筋膜室综合症张力性水泡脑血管栓塞纵隔血肿手功能障碍,07.12.2019,LLCHEN,12,血管穿刺并发症相关危险因素,女性高龄肥胖低体重高血压过度抗凝溶栓制剂应用,大动脉鞘管鞘管置入时间长血小板计数减少重复介入初学者操作不规范,07.12.2019,LLCHEN,13,如何避免血管穿刺并发症,术前详细了解病人临床状况:病史、既往史周围血管的体征和症状既往穿刺存在的问题术前认真体格检查:ALLEN试验动脉搏动状态血管杂音周围血管超声:血管大小、弯曲、狭窄,07.12.2019,LLCHEN,14,术中操作技术(穿刺/送器械):熟悉桡动脉穿刺解剖血管前壁穿刺减少盲目穿刺，最好一针见血引导导丝送入前搏动性的血流喷出引导导丝通过无阻力透视状态下指导送器械术后可靠的止血措施压迫包扎固定制动及注意事项,如何避免血管穿刺并发症,07.12.2019,LLCHEN,15,桡动脉介入固有血管并发症,常见并发症：出血与血肿痉挛少见并发症：桡动脉闭塞动静脉瘘假性动脉瘤前臂筋膜室综合症张力性水泡脑血管栓塞纵隔血肿,07.12.2019,LLCHEN,16,出血与血肿,定义及发生率:局限于血管附近积血,最后扩散至周围组织发生率相差很大0.5-21易发因素:解剖因素操作因素血液因素,07.12.2019,LLCHEN,17,解剖因素,迂曲钙化血管;解剖异常(反关脉)肥胖女性,07.12.2019,LLCHEN,18,操作因素,反复穿刺血管后壁穿透血管鞘大手术时间长留置鞘管时间长导丝、导管推送不当压迫止血位置不当（掌弓循环）,07.12.2019,LLCHEN,19,血液因素,多种抗血小板制剂应用抗凝剂溶栓剂有基础血液疾患血小板减少贫血高血压,07.12.2019,LLCHEN,20,预防血肿发生的措施,穿刺前密切询问有关病史穿刺前认真了解穿刺部位熟悉易发因素正确穿刺及导管技术(部位、角度、鞘管选择)正确掌握压迫技术,07.12.2019,LLCHEN,21,出血血肿的处理,严密观察血肿大小、出血程度、血流动力学状态局部处理直接用手或机械夹再次压迫加压包扎，弹力绷带，血压计袖带血肿大者可用手挤压血肿中的血液向周围组织扩散、促进吸收手臂肿胀严重者必要时减压治疗,07.12.2019,LLCHEN,22,穿刺血管痉挛,发生率及程度:发生率5%-30%程度:轻度痉挛狭窄小于25%中度痉挛狭窄25%-75%重度痉挛狭窄大于75%局限痉挛狭窄小于2CM弥漫痉挛狭窄大于2CM,07.12.2019,LLCHEN,23,穿刺血管痉挛,痉挛引起的后果：疼痛血管迷走神经反射导管推送困难改变手术径路的主要原因,07.12.2019,LLCHEN,24,痉挛发生相对危险因素,女性吸烟者紧张恐惧血管较细、弯曲反复穿刺局麻不充分导丝、导管操作不熟练手术时间长,07.12.2019,LLCHEN,25,桡动脉痉挛的预防和处理,缓解紧张情绪，必要时给于安定和吗啡减少桡动脉刺激，导管室温度不要太低，穿刺一针见血，鞘管内盐水冲洗不应太多、温度太低选用亲水涂层、导管、弯曲血管选用长鞘导丝、导管推送轻柔，必要时透视下观察走行适当应用抗痉挛药物、硝酸甘油、钙拮抗剂严重痉挛导致导管或鞘管不易撤出时可暂留置，待痉挛消失后再试行撤出,07.12.2019,LLCHEN,26,桡动脉闭塞,发生率及危害：早期2-10%，近年来发生率下降手功能障碍,但罕见.机制：血管损伤，内膜增生血栓形成:压迫止血不当，肝素应用不足,07.12.2019,LLCHEN,27,桡动脉闭塞的预防和处理,术前进行认真桡动脉筛选，糖尿病、女性、动脉搏动细弱操作规范，动作轻柔，减少刺激肝素应用应充分、适量选择合适动脉鞘管术后压迫止血适当适时，尽量采用最小压力达到止血目的术后两周内，指压尺动脉促使经桡动脉血供,07.12.2019,LLCHEN,28,假性动脉瘤,定义及发生率:假性动脉瘤是一种血管穿刺、外伤、破裂后周围组织间形成的血肿。瘤壁层是非血管组织,易破裂。桡动脉穿刺发生非常罕见，偶有报道,07.12.2019,LLCHEN,29,易发因素:女性70岁，糖尿病、肥胖周围血管病变严重、如钙化、动脉瘤、血管迂曲应用鞘管大、留置时间长抗凝时间长、过早活动压迫止血方法不正确，未压住动脉穿刺部位，压迫时间短伴有其它免疫功能疾病（白塞氏病）,假性动脉瘤,07.12.2019,LLCHEN,30,识别:局部出现血肿样变化血肿较硬触痛有搏动感收缩期杂音瘤体破裂后突然出现血肿加大剧痛UCG可确诊,假性动脉瘤,07.12.2019,LLCHEN,31,处理:根据瘤体的大小、扩展速度是否需抗凝来决定2cm的假性动脉瘤可以采取以下措施人工或机械再次压迫凝血酶注射（75患者在15s内形成血栓）外科手术,假性动脉瘤,07.12.2019,LLCHEN,32,动静脉瘘,定义及发生率:血管穿刺过程中动脉和静脉同时穿透，拔除鞘管后形成动静脉交通，造成动静脉瘘。股动脉穿刺发生率0.1-1.5，桡动脉穿刺较少，并不罕见。,07.12.2019,LLCHEN,33,动静脉瘘,易发因素:多次穿刺穿刺位置不当解剖变异（动脉、静脉上下重叠或紧贴）凝血功能不好压迫方法不当,07.12.2019,LLCHEN,34,动静脉瘘,识别:穿刺部位出现连续性杂音UCG可见血流分流严重者可出现肿胀、疼痛处理:重新试行压迫随诊观察(84可自行愈合)手术修补,07.12.2019,LLCHEN,35,张力性水疱,外伤造成组织的挫伤，使肢体、皮肤过度肿胀，皮肤形成水疱，称“张力性水疱”重度肢体皮肤肿胀的表现肢体肿胀程度的临床分级0级：无肿胀级：较正常皮肤肿胀，但有皮纹级：皮肤肿胀伴皮纹消失但无水疱级：皮肤肿胀出现张力性水疱,07.12.2019,LLCHEN,36,张力性水疱,形成机制外伤造成组织的挫伤血管损伤出血局部炎症反应性渗出血液、淋巴循环受阻,局部肿胀,持续高压力组织液体溢于皮内,张力性水疱,07.12.2019,LLCHEN,37,张力性水疱,TRI前臂张力性水疱的预防预防前臂水肿一旦局部组织水肿，立即局部组织冷敷脱水，抗渗出治疗弹力绷带加压适中包扎血肿避免使用普通纱布绷带包扎切务使皮肤折叠被挤压及时松懈止血带,07.12.2019,LLCHEN,38,张力性水疱,TRI前臂张力性水疱的处理小的不再发展的水疱，可不处理，让其自行吸收可保持皮肤的完整性减少感染的机会较大、高张力的水疱严格消毒局部皮肤，从水疱最低位置的边缘，用皮肤注射针抽出液体抗生素预防感染暴露皮肤创面,07.12.2019,LLCHEN,39,前臂骨筋膜室综合症,发生率:较少见，较严重血管并发症原因:前臂血肿发展到引起骨筋膜室压力增高,导致组织压上升，使血管受压，血液循环障碍，肌肉、神经组织严重功能障碍，甚至引起肌肉和正中神经发生缺血和坏死。,07.12.2019,LLCHEN,40,前臂骨筋膜室综合症,表现与体征:前臂肌肉组织张力增高，有压痛伸拇指、食指无力，被动运动时疼痛明显有时存在感觉麻木5“P”症:PAIN（疼痛）PALLOR（苍白）PARESTHESIA（感觉异常）PULSELESSNESS（无脉）PARALYSIS（肌肉瘫痪）超声多普勒检查可出现肢体血循环受阻图像,07.12.2019,LLCHEN,41,前臂骨筋膜室综合症,可能的严重后果：肢体功能丧失、坏死、截肢挤压综合症表现：肌红蛋白尿、高血钾、急性肾功能衰竭,07.12.2019,LLCHEN,42,前臂骨筋膜室综合症,预防:避免反复、多次、透壁穿刺鞘管、导丝、导管操作规范合理抗凝、抗血小板治疗,07.12.2019,LLCHEN,43,前臂骨筋膜室综合症,处理:缓解疼痛、预防感染压迫止血、肢体制动、抬高肢体严察肢体血运、感觉和运动状况停用肝素高渗性脱水，50%硫酸镁冷敷减压减张术：针刺放血、切开,07.12.2019,LLCHEN,44,脑血管栓塞,发生率：较少原因：导丝或导管通过升主动脉或头臂干动脉时斑块脱落，导丝送入颈动脉或更远预防：操作轻柔，透视下操作,07.12.2019,LLCHEN,45,纵隔、胸腔血肿,发生率：较少见，阜外医院两例临床表现：胸骨后隐痛、气短、声音嘶哑、颈部发胀、肿胀感确诊:CT、血管造影、UCG原因：导丝穿孔、高血压、大血管撕裂、肝素处理：密切观察，中和肝素、栓堵、外科手术（出血点不