临床营养治疗.ppt

临床营养治疗,2,营养治疗基础肠外营养治疗肠内营养治疗,营养治疗讲座,3,外科病人的营养与代谢支持近来发生了明显变化。新型与改进的营养制剂可安全有效地提供给病人。围手术期营养支持的进步，使多种病人的预后完全改观。,营养支持外科病人综合治疗的必要措施之一,4,必须承认对某些病人营养治疗的作用相对较小，但对另一些病人营养支持至关重要。无论临床病情如何，无论是经口饮食、食物添加剂、肠内营养还是全肠外营养，原则是一致的。,完整的治疗方案-必须包括合理的营养疗法,5,营养治疗适应证,肠外营养肠道器质性疾病肠道功能性原因,肠内营养不能经口摄食肠功能正常,6,第一部分,营养治疗基础,7,题录,临床营养治疗的发展与未来疾病的代谢改变与营养需要能源底物及其代谢营养状态评定,8,肠外营养的发展与未来,70年代之前探索期1937年Rose公式必需氨基酸1945年腔静脉插管输液1959年非蛋白质热卡与氮的比150：11961年大豆油脂肪乳剂,9,肠外营养的发展与未来,1967年静脉内高营养90年代肠外营养支持未来肠内肠外营养治疗独立学科病因病理药理诊断治疗护理,10,机体营养物质的代谢,葡萄糖供能(50-70%)1g产能4kCal16.74kJ肝糖元100g-调节血糖肌糖元150g-直接被肌肉利用禁食24小时糖元耗尽糖元异生作用氨基酸转化供能糖利用率5mg/kg/min,11,机体营养物质的代谢,脂肪供能(15-20%)1g产能9kCal37.68kJ禁食1-3天,85%能量来自体内脂肪构成生物膜的主要成分长链脂肪酸-乳化-吸收短链脂肪酸-直接吸收必需脂肪酸亚油酸,12,机体营养物质的代谢,蛋白质组织生长更新修复氧化供能10-15%1g产能4kcal16.74kJ每日需要5.6-6.4g氮35-40g蛋白质(6.25)168-192g肌肉组织(30,4.8)必需氨基酸赖色苯丙蛋苏亮异亮缬支链氨基酸亮异亮缬(肝外代谢),13,正常机体能量代谢,静息能量消耗(REE)25-30kCal/kg/d氮量0.12-0.2g/kg/d非蛋白质热量:氮量150kCal:1g,14,饥饿时的代谢改变(1),体内糖元迅速耗尽糖异生作用增强体脂动员加强肌肉蛋白质渐分解组织葡萄糖利用率降低,血糖很快轻度下降尿氮排出逐渐下降血浆脂肪酸酮酸增多尿铵排出逐渐增加尿钠尿钾排出增多,15,应激时的代谢改变(1),高代谢和高分解代谢BEE与应激程度成正相关增多体内蛋白质分解加速,合成减少脂肪动员高血糖胰岛素阻抗,交感神经兴奋性升高儿茶酚胺胰高血糖素/胰岛素下丘脑-垂体轴兴奋促皮质素-糖皮质激素生长激素,16,应激时的代谢改变(2),重度应激时,高渗葡萄糖的输注不应超过4-5mg/kg/min.以防止高渗,高血糖,BEE增加,蛋白质继续分解,脂肪潴留等有害结果.,17,应激时的营养支持与代谢支持,营养支持代谢支持对象饥饿状态下的营养不良应激状态下的代谢紊乱目的改善营养状态保护器官的结构与功能,推进各种代谢通路,维护组织与细胞代谢营养基质葡萄糖为主混合性蛋白质1.0-1.5g/kg/d2.0-3.0g/kg/dNPC:氮150:180-9060-8080-9060-8010mm女13mm40-50%30-39%20.2cm女18.6cm80%60-80%180%60-80%35g/L28-3521-271500/mm31200-1500800-1200800免疫皮肤试验+-氮平衡测定+1-1g-5-10-10-1570%)切除多发性肠瘘小肠严重炎性疾病局限性肠炎放射性肠炎顽固性呕吐严重腹泻胃肠功能障碍大剂量化疗放疗因消化道反应不能进食中度/重度急性胰腺炎重度分解代谢病人烧伤复合伤重大手术,24,肠外营养治疗适应证(ASPEN理事会1986),TPN对治疗有益7-10天不能从胃肠道获得足够营养中等度的创伤应激手术7-10天不能进食肠外瘘肠道炎性疾病需进行大手术放化疗的中度营养不良者妊娠剧吐持续5-7天以上者大剂量化疗病人术后粘连性或麻痹性肠梗阻,25,26,肠外营养制剂配制与输注(1),华瑞公司系列产品Introlipid10%、20%、30%500ml250ml100ml力能10%、20%500ml250ml乐凡命8.5%,11.4%250ml力能MCT10%,20%500ml250ml100ml力肽每100mlL-丙氨酸8.2gL-谷氨酰胺13.4g50ml100ml水乐维他10ml维他利匹特10ml安达美10ml复方磷酸盐5ml,27,肠外营养制剂配制与输注(2),总热量1500200025003000(30-35kCal/kg)总液体量1500200025003000(1kCal/1mL)糖:脂肪供能比1:1总氮量0.12-0.2g/kg热卡:氮量150:1均衡等能持续输注,28,肠外营养制剂配制与输注(3),全合一营养液滴输过程中无空气进入混合营养液的低pH值和高渗的理化环境不利于病原菌生长均匀等能平衡输入改善长链脂肪酸的氧化有利于氮的利用简化护理操作减少污染,29,临床营养治疗并发症的监测(1),每日监测体温每小时一次24小时出入量尿糖24小时尿钠钾尿素氮血清电解质肌酐尿素氮血清渗透压=2（Na+K+）+血糖+血尿素氮(mmol),30,临床营养治疗并发症的监测(2),定期监测(每周1-2次)血气分析血常规胆囊超血糖肝功能测定血脂分析微生物培养血清微量元素维生素氨基酸必需脂肪酸血氨等在必要时测定,31,肠外营养治疗并发症的防治(1),导管有关的并发症空气栓塞导管栓子形成导管头端异位损伤静脉炎血栓形成栓塞穿刺部位的局部损伤皮下气肿等全身性感染导管败血症,防治原则置管操作必须严格执行操作规程和技术要求。导管留置期间必须严格执行导管护理常规。从严掌握经深静脉输注适应证，病人情况允许时即改为周围静脉途径,32,肠外营养治疗并发症的防治(2),感染性并发症营养制剂的热原与过敏营养液配制过程中的污染(脂肪乳剂)输液管道的污染肠道细菌易位TPN以外的原因:如原有菌血症，切口感染、肺炎、尿路感染、静脉炎、腹腔内感染等。,防治原则营养液应在严格的无菌净化条件下配制使用三合一营养液袋严格执行静脉输注的无菌操作常规积极治疗体内其他感染灶，应用有效抗菌药物因细菌易位导致感染时联合应用谷氨酰胺,33,肠外营养治疗并发症的防治(3),代谢性并发症糖代谢：高渗性非酮性昏迷，低血糖症等氨基酸代谢：血清氨基酸不平衡，高氨血症等必需脂肪酸缺乏症电解质紊乱及酸硷失衡微量元素缺乏症维生素等缺乏或过多症肝胆功能异常、淤胆。,防治原则选用合理的营养液配方等能恒速的输注原则严格按常规要求监测血电解质、酸碱平衡、血糖、尿糖、肝肾功能等出现肝功能异常及黄疸时应考虑中止肠外营养治疗,34,第三部分,肠内营养治疗,35,如果胃肠道有功能,首选肠内营养!,Ifthegutworks,useitfirst!,EnteralNutrition,36,肠内营养治疗适应证,必要条件最少必须有完整消化吸收功能的100cm空肠或150cm回肠,37,肠内营养治疗适应证,胃肠道外疾病围手术期营养补充烧伤与创伤中枢神经系统疾病肿瘤化(放)疗的辅助心肺疾病肝肾功能衰竭,胃肠道疾病上消化道瘘胰腺疾病炎性肠道疾病短肠综合征低位肠瘘结肠手术准备,肠内营养常作为肠外营养的补充或过渡,38,肠内营养治疗的优点,营养物质经门静脉系统吸收,有利于内脏(特别是肝脏)的蛋白质合成和代谢调节维持和改善肠粘膜细胞结构与功能完整防止肠道细菌移位代谢营养物质所耗的能量较TPN低供给同等热量和氮的条件下,体重增加和氮潴留均优于TPN实施简便,易于临床管理,费用低,39,肠内营养素,蛋白质完整的天然蛋白质:牛奶鸡蛋肉泥蛋白分离物(来自酪蛋白大豆蛋清等)水解蛋白主要为肽类及少量氨基酸短链肽寡肽(3-6肽)结晶氨基酸,40,肠内营养素,碳水化合物淀粉糊精寡糖2-6个单糖分子?乳糖蔗糖(双糖)单糖葡萄糖易吸收渗透压高,41,肠内营养素,脂肪长链脂肪酸大豆油玉米油花生油中链脂肪酸直接吸收利用若糖不足,酮体产生增多短链脂肪酸必需脂肪酸视脂肪供能比率调整?,42,肠内营养素,水基本需要:35ml/kg补充额外需要及丢失(口渴血清钠)维生素微量元素纤维素(促进肠蠕动,改善肠道功能)肾溶质负荷尿浓缩1200mmol/L渗透压,43,肠内营养制剂,安素Ensure酪蛋白能全素Nutrisonpowder酪蛋白百普素Pepti-20000短肽链水解蛋白及氨基酸,能全力Nutrisonfibre酪蛋白植物油麦芽糊精混悬乳化液体500ml/bot容积渗克分子250mOsm/L每1000ml含:热卡1010kCal蛋白质40g脂肪39g碳水化合物123gNPC:氮=133:1,44,肠内营养治疗的输入途径,经胃肠道途径口服咽造口胃造口鼻胃插管胃容量大对渗透压不敏感营养素可较粗放呕吐误吸,单纯经肠道途径鼻肠管空肠造口避免呕吐误吸可同时作胃十二指肠减压适于长期治疗病人心理负担较小,45,46,肠内营养输入方式,间歇分次投给200ml/次6-8次/日间歇重力滴注250-500ml/次4-6次/日30ml/min连续输注100-125ml/hr12-24hr连续输入,复尔凯肠内营养液输注系统,47,1.提手2.滴注室槽3.滴注管导槽4.操作面板5.功能键6.驱动转子7.调节钮,Flocare800灌注泵,48,鼻肠管：长约130cm。内置可弯钢丝管芯，以便于插入，管芯带有特殊润滑涂层，经管腔注水后，即使管道弯曲，亦易于拔出。,49,螺旋型鼻肠管：长约150cm。头端由记忆塑料制成。经管芯导引入胃后回复成原状，借胃的蠕动可将头端推送入十二指肠以下。,50,空肠造口管：此套件包括2枚可劈裂式套管穿刺针（其中1枚带有钝头针芯），1根尾端有固定片的造口导管。使用此套件可安全、快速地完成空肠造口术。,51,52,肠内营养治疗并发症,喂养管并发症误入气管穿孔:置管不当压迫误吸肠道习性改变水电平衡失衡血糖紊乱,腹泻肠腔内渗透压负荷高小肠对脂肪不耐受通过太快细菌性或霉菌性肠炎葡萄糖被结肠内细菌转化为乳酸营养液温度太低严重低蛋白血症,53,肠内营养治疗的监测,实验室监测指标血钠钾氯钙镁磷血尿素氮胆红素糖血总蛋白转铁蛋白凝血酶原时间并发症的监测腹泻腹胀恶心呕吐肠痉挛等,临床监测指标体重氮平衡出入量营养状况评定参数臂肌围肌酐/身高指数三头肌皮折厚度,开始每周二次量与热卡稳定后每周一次,54,肠内营养治疗的护理,营养液的配制容量浓度逐日增加3-4天适应期按无菌规则配制当日配制即时冷藏当日用完按医嘱收集胃胆胰引流液过滤后回输,营养液的输注注意容量浓度滴速40ml/hr-125ml/hr7d温度要适宜37避免营养液污染开放悬挂不超过6小时每次注完应清洁管道灌注容器每日更换,55,肠内营养治疗的护理,监测及护理注意点监测生命体征准确记录输入及排出量按医嘱及时采集血尿检测标本加强喂养管的日常护理治疗反应及并发症的观察胃肠道反应:恶心呕吐腹胀腹痛腹泻代谢紊乱:水电解质失衡高血糖症,56,胃肠手术后早期肠内营养,手术后胃的功能于1-2日内恢复正常手术后大肠的功能于3-5日内恢复正常小肠的蠕动消化吸收功能在开腹术甚至结肠手术后几小时即恢复正常,57,胃肠手术后早期肠内营养,病人选择估计术后经口进食严重不足长于七天者术后可能发生严重并发症,不能经口进食但肠道功能可以利用者近期体重丢失10-15%者因治疗需要进流质饮食时间长于七天者,58,胃肠手术后早期肠内营养实施方案,胃部分切除术;术中置喂养管至屈氏韧带下或输出袢30cm以远处;手术日静脉补液术后第1天:Nutrison500ml20ml/hr术后第2天:Nutrison1000ml40ml/hr术后第3-7天:Nutrison1500-2000ml80-120ml/hr,59,未来发展的五大趋势,1以满足蛋白质、维生素和微量元素的需要量为主，降低热卡的需要量。氮平衡和肠内+肠外营养将是未来主要的营养支持模式，同时注重微生态营养2蛋白质的合成通过促合成药物完成。3注重营养物质的药理作用而不单是其营养作用。谷胺酰胺与死亡率