局部血液循环障碍2栓塞、梗死.ppt

局部血液循环障碍(Disturbanceoflocalbloodcirculation)南方医科大学病理学系杨磊(博士,副教授),P48,CaseReport,某战士下肢骨折，石膏固定卧床3个月，X光显示骨折愈合，给予拆除石膏，病人准备出院，但下床活动不久，突然发生呼吸困难，嘴唇发紫，应声倒下，经抢救无效死亡。病人发生了什么情况？是如何发生的？死亡原因是什么？,第四节栓塞（embolism）,P48,1.栓塞的概念(definition),栓塞(embolism)循环血液中出现不溶于血的异常物质,随血流运行阻塞血管的现象。栓子(embolus)阻塞血管的异常物质称为栓子。Embolismreferstothetransferenceofabnormalmaterialbythebloodstreamanditsimpactioninavessel.Theimpactedmaterialiscalledanembolus.,2.栓子运行途径(Paths),1.右心,体静脉系统肺动脉及分支2.左心,主动脉系统全身动脉分支3.门静脉系统栓子肝内门V分支,2.栓子的运行途径(Paths),4.交叉性栓塞(crossed)房间隔/室间隔缺损栓子由压力高向另侧心腔5.逆向性栓塞(converse)下腔V胸腹压力下腔V小支（肝、肾）,3.栓塞的类型(Types),(1)血栓栓塞(thromboembolism)血栓脱落形成,最常见(99%)血栓形成(thrombosis)血栓(thrombus)栓子(embolus)栓塞(embolism)血栓栓塞(thromboembolism),血栓栓塞(thromboembolism),a.肺动脉栓塞(pulmonaryembolism,PE)右心或全身V系统（门V除外）95%来自下肢深部V(腘、股、髂V）胸闷气促,胸痛咯血,猝死,b.体循环动脉栓塞(systemicembolism)左心瓣膜赘生物,附壁血栓,动脉瘤80%来自左心(感染性心内膜炎,心梗)脑、肾、脾、下肢栓塞常见,a.肺动脉栓塞(pulmonaryembolism),少数小栓子栓塞于肺动脉小分支,不引起严重后果,肺已有严重淤血,肺组织坏死-梗死,栓子大，栓塞于肺动脉主干或大分支栓子小但很多,肺A分支广泛栓塞,突发气促,发绀休克,猝死,肺A与支气管A双重血供,肺动脉主干栓塞,肺循环机械性阻塞肺动脉内压过高,急性右心衰竭,左心室流入血量显著减少,冠状动脉供血不足,心肌缺血,猝死,肺A分支广泛多数小栓塞(75%),血小板释放大量5-羟色胺,TXA2,肺A广泛痉挛收缩,急性右心衰竭,栓子刺激迷走神经,冠状动脉和支气管动脉反射性痉挛,急性左心衰竭窒息,猝死,肺动脉栓塞(pulmonaryembolism),肺A栓塞混合血栓(mixedthrombus),肺出血性梗死(infarction),b.体循环动脉栓塞(systemicembolism),栓塞的动脉分支较小,或有足够的侧支循环,无严重后果(肝，上肢)栓塞的动脉分支较大,或缺乏侧支循环,组织器官缺血性坏死(脑,肾,脾),(2)气体栓塞(gasembolism),概念大量空气迅速进入血循环或溶解在血液中气体迅速游离形成气泡,阻塞血管的现象分类空气栓塞试验,空气栓塞(airembolism)减压病(decompressionsickness),急性右心衰,呼吸困难,发绀(100ml);猝死(300ml),a.空气栓塞(airembolism),颈部或胸部手术,创伤正压输液,人工气胸/腹分娩,流产(破裂静脉窦),进入右心,形成大量气血泡,阻碍右心泵血及静脉血回流,肺小动脉气体栓塞,激活血小板，引起DIC,空气栓塞后果取决于气体进入的速度和气体量！,沉箱作业,潜水,高气压环境迅速上升，气压减低氮气游离形成无数小气泡融为大气泡皮下气肿,关节肌肉痛,腹痛,股骨头(胫骨,髂骨)无菌性坏死,猝死,减压病(Decompressionsickness)沉箱病(Caissondisease)潜水员病(Diversdisease)氮气栓塞(Nitrogengasembolism),肺血管空气栓塞(airembolism),(3)羊水栓塞（amnioticfluidembolism）,分娩胎头堵塞，子宫强烈收缩，羊水压入破裂的子宫壁静脉窦，羊水进入肺循环,形成羊水栓塞。死亡率85%,发生率1/50000,过敏性休克羊水含血管活性物质,反射性痉挛DIC(促凝血物质),呼吸困难,发绀,休克,抽搐,昏迷,死亡,肺血管内有角化上皮、胎毛、胎粪、粘液,amnioticfluidembolism,(4)脂肪栓塞(fatembolism),长骨骨折严重脂肪组织挫伤脂肪肝挤压伤高脂血症血脂游离,肺水肿,肺出血,急性右心衰竭,猝死,阻塞微血管释放脂肪酸内皮损伤,20m,9g,20m,淤斑皮疹,脑水肿,点状出血,脑梗死,脂肪栓塞fatembolism(锇酸染色),(5)其它栓塞,肿瘤细胞栓塞(tumorcellembolism)寄生虫及虫卵栓塞(parasiteembolism)细菌栓子栓塞(bacterialembolism),乳化碘油化疗药栓塞癌坏死,第五节梗死(Infarction),P51,器官和局部组织由于血管阻塞、血流停止导致缺氧而发生的坏死，称为梗死（infarction）动脉阻塞-缺血/静脉阻塞-淤血-缺氧Tissueischemicnecrosisresultingfromreductionorlossofbloodsupplybyocclusionofarteryorveinistermedinfarctionandthedeadtissueiscalledaninfarct.,1.梗死的概念(Definition),2.梗死的原因(causes),血栓形成(thrombosis)动脉粥样硬化血栓闭塞性脉管炎下肢深静脉血栓形成动脉栓塞(embolism)动脉痉挛(arteryspasm)血管受压闭塞(vesselpressed),3.梗死形成的条件(condition),1.供血血管类型双重血供(肺、肝)/侧支丰富(上肢)终末血供（肾、脾）2.血流阻断发生的速度急速侧支循环不足3.组织对缺血、缺氧耐受性脑(3-4)，心肌(20-30)，骨骼肌(2h)4.血含氧量:心衰,肺衰,休克,重度贫血,血管阻塞程度+侧支循环代偿程度,4.梗死的类型(Types),(1)贫血性梗死（anemicinfarct）白色梗死(whiteinfarct)含血少(2)出血性梗死(hemorrhagicinfarct)红色梗死(redinfarct)含血多(3)败血性梗死(septicinfarct)含菌栓子,(1)贫血性梗死(anemicinfarct),组织致密实质器官(心、肾、脾)侧支循环血管少,局部单纯缺血凝固性坏死侧支反射痉挛进入坏死区血很少,颜色苍白,质实,呈锥形/不规则形,凝固或液化坏死,周边充血出血带,贫血性梗死(anemicinfarct),脾梗死:灰白、干燥、质实、边界清，锥体状,梗死(infarctionofkidney):锥体形,肾梗死:组织轮廓尚存(Tissuecontourispresent),心肌梗死(myocardialinfarction):地图形,心肌梗死(myocardialinfarction):地图形,心肌梗死(myocardialinfarction):组织轮廓尚存,(2)出血性梗死(hemorrhagicinfarct),血流中断严重静脉淤血组织疏松器官(肺,肠)双重血供/侧支循环丰富,淤血基础上坏死/坏死后血液再灌注弥漫出血,暗红色,湿润,肿胀,红色梗死,肺出血性梗死(pulmonaryinfarction),肺出血性梗死(pulmonaryinfarction),大体:切面呈楔形，暗红色，质较实。镜下:肺泡壁结构不清，充满红细胞，周边肺组织弥漫淤血水肿。,肺出血性梗死(pulmonaryinfarction),梗死区肺泡壁结构不清，充满红细胞，周边肺组织有弥漫淤血水肿,pulmonaryhemorrhagicinfarction,肠出血性梗死(intestinalhemorrhagicinfarction),原因:肠系膜动脉栓塞/静脉血栓形成肠套叠,肠扭转,嵌顿疝后果:致命性急腹症淤血,水肿,渗出,肠痉挛,逆蠕动麻痹性肠梗阻肠壁坏死,坏疽穿孔,弥漫性腹膜炎,休克,死亡,弓形吻合,侧支丰富;累及主干,难以幸免,肠出血性梗死:节段性,紫红色,肠腔暗红色液体,intestinalhemorrhagicinfarction,肠壁各层组织坏死及弥漫性出血,intestinalhemorrhagicinfarction,(3)败血性梗死(septicinfarct),概念:梗死灶内同时伴有细菌感染,含细菌的栓子阻塞血管引起病因:感染性心内膜炎病变:含菌团,大量中性粒细胞浸润,小脓肿,脓肿败血症,4.梗死对机体的影响(effects),肾梗死腰痛,血尿肺梗死胸痛,咳嗽,咯血,发热,WBC肠梗死腹痛,呕吐,肠梗阻,腹膜炎,坏疽脑梗死定位症状,死亡心肌梗死心功能不全,死亡四肢坏疽,截肢败血性梗死脓肿,败血症,5.梗死的结局(outcomes),机化(organization)包裹(encapsulation)钙化(calcification)液化(liquefaction),水肿(edema),下肢水肿(edema),水肿(edema),概念:组织间隙或体腔内过量的体液潴留分类:组织水肿:皮下水肿,肺水肿,脑水肿积水:胸腔积水,心包积水,腹水,病变:大体体积增大、颜色苍白镜下细胞和结缔组织之间有粉染的水肿液,组织水肿,肺水肿,小结,栓塞梗死水肿,概念途径类型,血栓栓塞气体栓塞羊水栓塞脂肪栓塞,原因条件类型影响结局,贫血性梗死出血性梗死败血性梗死,CaseAnalysis,1.病人发生了什么情况？2.是如何发生的？3.死亡原因是什么？,下肢静脉血栓形成,Resultsofautopsy,血栓thrombus,肺动脉栓塞(pulmonaryembolism),栓子Embolus,Resultsofautopsy,CaseAnalysis,长期卧床,血流缓慢静脉受压,缺氧,内皮损伤创伤后血液高凝状态,下肢静脉血栓形成,起床活动后,血栓脱落,肺动脉主干栓塞,肺循环机械性阻塞肺动脉内压过高,急性右心衰竭猝死,左心室流入血量显著减少,