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脉搏与心血管疾病武威市人民医院王平基,脉搏（pulse）“心应脉，脉与心合”,正常脉搏及其生理变化,脉搏的产生,由于心脏的舒缩和动脉管壁的弹性，当心室收缩时，左心室将血液射入主动脉，动脉内的压力骤然升高，随之动脉管壁扩张；当心室舒张时，血压下降动脉管壁弹性回缩。大动脉管壁的这种有节律的舒缩向外周血管传布，产生了脉搏。,正常脉搏及其生理变化,对脉搏的评估主要从脉率脉律脉搏的强弱,三个方面进行观察,脉搏的测量,临床上常用的测量部位多选择表浅、靠近骨骼的大动脉如桡动脉、颞动脉、颈动脉、肱动脉、腘动脉、足背动脉、胫后动脉和股动脉等最常选择的诊脉部位是桡动脉。,脉搏的紧张度,正常的动脉壁光滑柔软，有弹性动脉脉搏的传导速度与动脉壁的情况密切相关，弹性越大传导越慢,异常脉搏的评估,把心律失常与中医相似脉象作以对照,动脉壁异常强弱异常脉率异常节律异常,动脉壁异常,当动脉壁的弹力纤维减少，胶原纤维增多时，使动脉管壁变硬，使脉搏的传导加快。由于动脉壁变硬失去弹性，呈纡曲状，诊脉时有紧张条索感。弦脉端直以长，如按琴弦；紧脉绷急，如绞转绳索。见于动脉硬化、高血压、冠心病、甲亢患者。,强弱异常,与心搏出量、脉压差、外周血管阻力相关。1.洪脉(fullpulse)脉搏搏动强大有力，多见于高热、甲状腺功能亢进的患者，心血管病若见洪脉、常提示主动脉瓣关闭不全，脉压差增大（6.0kpa），临床常见于高血压动脉硬化型心脏病、风湿性心瓣膜病。当心输出量增加，周围动脉阻力较小，动脉充盈度和脉压较大时，则导致脉搏强而大。西医称之为“水冲脉”。2.丝脉(threadypulse)脉搏搏动细弱无力，扪之如细丝，亦称细脉，多见于心功能不全、大出血失代偿期、休克的患者。当心输出量减少，周围动脉阻力较大，或动脉充盈度降低时，则导致脉搏弱而小。3.交替脉(ahemanspulses)脉搏搏动节律正常，但强弱不一交替出现，多见于高血压心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病的患者。当心室收缩强弱交替出现时，则引起脉搏搏动强弱不等，为心肌损害的一种表现,4奇脉:吸气时脉搏显著减弱、甚至呈消失现象，称奇脉。奇脉是心包填塞的重要体征之一，主要是由于左心室搏出量减少之故。心包填塞时，吸气时胸腔负压增大使肺循环血容量增加，但因心脏舒张受限，体循环向右心室的回流量不能相应增加，使肺循环流入左心的血量减少，左心室搏出量则减少。见于心包积液和缩窄性心包炎。5.水冲脉：脉搏骤起骤落，急促有力。见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进、动脉导管末闭和严重贫血等使脉压增大的疾病。检查水冲脉时，应将病人的手臂抬高过头，触诊其桡动脉，可感到脉搏的急促有力的冲击。,重搏脉指在一次动脉搏动中，触到双重的搏动，其中后一搏动较前一个弱。见于肥厚型梗阻性心肌病及长期发热使外周血管紧张度降低患者颈静脉搏动与颈动脉搏动如何区别?(1)颈静脉搏动随呼吸而起伏,吸气下降,呼气上升。(2)在颈静脉根部用手轻压,即消失。(3)压腹(肝区),使颈静脉搏动加强(肝颈返流征)(4)颈静脉波有好几个波。两侧颈动脉搏动不等老年人提示一侧颈动脉梗化,怎么检查主动脉缩窄?最重要的是:一个手测肱动脉搏动,一个手测股动脉搏动。正常时两处脉动强度相若,时间一致,如股动脉搏动减弱,又延后,又是年青人,严重提示主动脉缩窄。无脉见于严重休克及多发性大动脉炎。,肝颈静脉返流征为右心功能不全的重要体征，亦见于渗出性或缩窄性心包炎。周围血管征主要见于主动脉瓣关闭不全、甲亢、严重贫血等脉压增大的疾病。枪击音在外周大动脉如股动脉表面，轻放听诊器鼓型胸件可闻及与心跳一致的短促射枪样声音。毛细血管搏动征用手指轻轻压病人指甲末端或以玻片轻压病人口唇粘膜，可使局部发白，当心脏收缩时，局部颜色随心动周期发生有规律的红白交替改变。,脉率（pulserate）,即每分钟脉搏搏动的次数。正常情况下与心率一致，与呼吸的比例为4：1成人为60-100次/分。脉率可随年龄、性别、活动和情绪等因素变动。婴幼儿比成人快，老年人稍慢，同龄女性比男性稍快，进食、运动和情绪激动可出现占时性增快，休息睡眠时较慢,正常的窦房结节律,心房率：60-100bpmPR间期：120-200毫秒（0.12-0.20秒）QRS间期：60-100毫秒（0.06-0.10秒）QT间期：360-440毫秒（0.36-0.44秒）,正常的窦房结节律,窦性心律不齐,包括：P波间隔不匀齐，PP间隔相互差异在0.12s以上。PR间期在0.120.20s之内。,I房室传导阻滞,房室传导延迟，而且PR间期延长（200毫秒或0.2秒）心房率正常，心室率正常，节律规则QRS正常P波存在PR间期异常,脉搏的强弱,指诊脉时血液流经血管的一种感觉，取决于动脉的充盈度和脉压的大小正常的脉搏搏动强弱相等,脉率异常,速脉(tachycardia)成人脉率超过100次/分，又称为窦性心动过速。多见发热、甲状腺功能亢进和大出血的患者。数脉一息六至称之,数脉每分钟96120次。心电图大多数为窦性心动过速，亦可见于非阵发性房室交界性心动过速、阵发性房速、心房扑动伴规则的21房室传导等。疾脉脉来疾急，一息七至以上，约在130180次分。脉图周期t0.48秒。心电图以阵发性室上性或室性心动过速为多见，亦有表现为150次分的窦性心动过速。,1、心率:测量6秒内P波或QRS波群出现的数目。在长条心电图上，以P波或QRS波群起始部作为起点，测量至6秒处作为终点，清点6秒内P波或QRS波群的数目，乘以10，即为每分种的心率.2、心律：注意图中的异常波型，间歇及规则否。a.在每个QRS波前寻找这P波b.在每个P波后寻找QRS波；c.测量这PR间期d.测量QRS波群。,窦性心动过速,窦房结频率持续超过100bpm，参数包括：P波形态正常PR间期在0.12-0.20s以内,阵发性房性心动过速,心房内异位自律性心动过速和心房内折返性心动过速心率：150250bpm节律：正常QRS：正常（60120ms）P波：存在，通常与窦性P波不同PR：可能缩短,阵发性交界性心动过速,房室交界区有短暂的、反复的自主性增强的快速心律心率：150250bpm节律：正常QRS：正常P波：逆行型P波，QRS之前或之后PR：120msP波：无PR：无,室扑,快速心室异位心律心率：心室250350bpm，呈ju齿波节律：规则QRS：增宽120msP波：无PR：无,室颤,心室多异位快速心律心率：心室350500bpm节律：无规则QRS：不定P波：无PR：无,缓脉(bradycardia)成人脉率低于60次/分，又称为窦性心动过缓。迟脉一息三至,去来极迟,每分钟约在55次上下,多见于心动过缓、房室传导阻滞的患者。脉象多为迟缓、细缓脉。损脉为一息二至，约为3040次分；败脉为一息一至，即20次分，脉律可齐亦可不齐。心电图常为房室传导阻滞，呈恒定的21或41传导，房室传导阻滞所出现的自发性室性心律，或室性自身心律和房室交接区心律交替进行等。,窦性心动过缓,窦房结频率持续缓慢，此波形上的参数包括：P波频率在60bpm以下PR间期在0.12s以上,III房室传导阻滞,从心房到心室没有脉冲传导心室率2060bpmQRS形态正常或宽大畸形P波(或F/f波)存在，心房率可能正常,PP间隔规则PR间期不确定,心房扑动,心房内存在一个微折返环，使整个心房大范围折返没有P波，代之以形态、大小规则的，间距、振幅相等的F波，其频率为250350bpm。F波宽大，呈锯齿形，其升支短，降支长，无等电位线，一般在、aVF导联最清楚心室率决定于房室传导比例(可能为2：17：1，或慢而不规则),脉律（pulserhythm）,指脉搏的节律性，反应了左心室的收缩情况正常的脉搏搏动均匀规则，间隔时间相等,节律异常,表现的脉搏的波动不规则，间隔时间不等。脉搏异常时可出现不整脉间歇脉(intermittentpulse)在一系列正常规则的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇，亦称过早波动或期前收缩。发生机制：主要是由于窦房结以外的异位起搏点于下一次窦性搏动前发出冲动，使心脏搏动早出现。,1.结脉脉象往来缓,时一止,复来。室性、房性和交界区性早搏;度房室传导阻滞以及以前所说的高度房室传导阻滞;心室率较慢的房颤并发度房室传导阻滞;并行心律等。2.代脉脉象来动而中止,不能自还,止有定数;代脉可见于呈联律的房性、窦性及交界性早搏。二联律(bigeminy)、三联律(trigeminy)即每隔一个或两个正常搏动后出现一次过早搏动，前者称二联律，后者称三联律。,房性早搏,异位心房起搏早于自窦房结期望起搏的时间，传导正常心率：心室、心房正常节律：除早搏外均正常QRS：正常P波：早搏可有不同形状PR：正常、早搏可有不同,室性早搏,室性早搏异位节奏点位于心室期前出现QRST波群，前面无P波期前的QRST形状多样，QRS多在0.12s以上室性早搏后往往有一个完全性代偿间歇,上图房性早搏下图室性早搏,窦性停搏,窦房结放电故障导致心房去极化缺乏和周期性心室心搏停止频率=75bpmPR间期=180毫秒（0.18秒）2.8秒停搏,III型房室传导阻滞（莫氏I型/文氏现象）,PR间期逐渐延长直到心室跳动下降心室率不规律，心房率正常心房节律规则，心室节律不规则QRS正常P存在PR间期=逐渐延长直到P波不能传导,IIII型房室传导阻滞(second-degreeAVblock)MobitzTypeIIBlock,心電圖上會看到兩個或更多個PR區間正常的正常心跳,然後出現一個後面沒有跟著QRS波組的P波;P波和QRS波的比例也不斷更改,例如由2:1變到3:2,在单位时间内脉率少于心率，脉搏细速、极不规则，听诊时心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等，亦称脉搏短绌。多见于心房纤颤、房扑、多源性早搏等。心室率慢的房颤,可见涩脉，其特征是强弱不均、节律不齐。心室率快的心房颤动,通常以脉弦细数、脉散数有似鱼翔、虾游为特征;急性发作时,脉如釜沸、雀啄、解索,可出现“三五不调”的促脉。发生机制是由于心肌收缩力强弱不等，有些心输出量少的搏动可产生心音，但不能引起周围血管的搏动，造成脉率低于心率。,绌脉(pulsedeficit),心房颤动,心房内存在数量不等的微折返环，造成心房肌纤维作不规则、不协调、快速而微弱的蠕动，心室的激动是由部分心房激动下传引起的。,心房颤动,没有P波，代之以大小不等、形态不一、间距不均的f波F波的频率为350600bpm心室率不齐QRS波间距不等，电压和形态有变异,房室传导阻滞,I度房室阻滞II度房室阻滞Mobitz类型I和IIIII度房室阻滞双束支和三束支阻滞,束支阻滞的心电图波形,心电图口诀,静息电位K+平衡内负外正膜转运动作电位四时相0相除极Na+流入1相复极K+缓出2相平台Ca2+入内3相快速K+流出离子复原Na+/K+泵动作电位不应期生理保护免兴奋心电生理是基础三大特性要记住,心电生理基础,心电图波形,六轴系统测电轴电轴紧靠高电位两高相等取中间一高一低偏向高两段六波四间期正常数据得记忆P波高宽看心房R波增高室肥厚T平段移多缺血T如帐篷疑高K+T低U高血低K+弓背抬高心梗死Q波定位要熟记动态观察有变异,激动起源异常,窦缓窦速窦不齐窦停窦阻病窦疑房早提前P变异结早P逆R相似室早宽大反向T代偿完全无关P早波逸波形相似主动被动是机理心动过速异搏点室上室性两大类,是否阵发很关键准确判断为治疗波窄律齐室上速差传预激束支阻心电形似室速图鉴别两者易错误房