神经外科护理双语教学查房.ppt

神经外科护理双语教学查房,一、病人资料（PatientInformation）二、主要病情（Themaincondition）三、治疗经过（Treatmentcourse）四、辅助检查（Auxiliaryexamination)五、护理问题及护理措施（NursingproblemsandInterventions)六、护理评价（Nursingevaluation）,一、病人资料,科室：神经外科床号：16床姓名：王志强性别：男年龄：80岁民族：汉住院号199489护理级别：一级护理文化程度：初中宗教信仰：无营养状况：中等自理能力：轻度依赖入院诊断：慢性硬膜下血肿主管医生：宋忠伟责任护士：张雪,PatientInformation,Bed16,WangZhiQiang,male,80yearsold,NationofHan,Hospitalnumberis199489Nurselevel:onelevelEducationlevel:juniorhighschoolNutritionalstatus:mediumSelf-careability:MilddependenceAdmissiondiagnosis:ChronicsubduralhematomaSupervisordoctor:SongZhongWeiResponsiblenurse:ZhangXue,二、主要病情,主诉：患者因双下肢乏力半月余，加重1天，于2016年3月26日14：41步行入院。既往史：既往身体健康无食物及药物过敏史,Themaincondition,ChiefComplaint:Thepatientwasadmittedtoourhospitalbecauseoflowerextremityweaknessmorethanhalf,adding1Days,onMarch262016.PastHealthHistory:healthy,noallergy,入院查体,T36.5P69次/分R19次/分BP142/79mmHg患者老年男性，神志清楚，精神萎靡、言语可，反应略差，听力下降。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm,对光反应均灵敏，颈软无抵抗，双上肢肌力V级，双下肢肌力IV级，双侧巴氏征（-）。跌倒坠床危险性评分：5分，压疮危险性评分：19分。,PhysicalExamination,T:36.5P:69b/mR:19t/mBP:142/79mmHgthepatientis58,male;Consciousisawareandlistlessnessl.Pupilsisequalroundnesssamesize;reactiontolightisnormal.theneckisresistive.Themyodynamiaofupperlimbsis5degree，Whilethelowerlimbsis4degree;BilateralBabinskisign（-）。Thescoreoffallingoutofbedratesis5，andthepressureulcerriskscoreis19。,三、治疗经过（Treatmentcourse）,入院后遵医嘱给予一级护理，持续吸氧，持续心电监测、血氧饱和度监测，上床档，每8小时监测并记录患者神志、瞳孔、血压变化，每日监测空腹血糖。嘱家属24小时留陪人，指导病人进食清淡易消化流质饮食并告知吸氧注意事项。遵医嘱静脉应用保护胃粘膜，改善脑代谢等药物治疗。,入院第四日（2016.3.29），于8：30去手术室在全麻气管插管下行血肿钻孔引流术。完善好各项术前准备，如：心理护理，皮肤准备（术前一天剃干净头发并洗头，操作轻柔，以免刮伤皮肤），适应性锻炼，备血，术前抗生素的过敏试验、术前禁饮食、置尿管、术前30分钟按医嘱应用镇静药物等。手术过程顺利，因术后麻醉未醒转往ICU进行过渡治疗。,于2016.3.30（术后第一日）10：40转回我科继续治疗。T36.5P66次/分R17次/分BP107/54mmhg患者神志清，精神萎靡，呼吸平稳，头部包扎敷料干燥无渗出，双侧硬膜下引流管通畅，引流出暗红色血性液。双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应均灵敏。胃管通畅，回抽无异常。导尿通畅，尿清呈淡黄色。四肢肌力约四级，活动可。转入后遵医嘱给予一级护理，鼻饲流质饮食，留陪人，持续吸氧，持续心电监测，血氧饱和度监测，吸痰护理，口腔护理bid,持续留置导尿，会阴擦洗bid。,严密观察患者神志、瞳孔、血压变化，以及硬膜下引流管引流出的引流液颜色、性质和量，给予上床档上约束带，防止坠床，妥善固定各引流管，防止折叠、扭曲、脱管的发生。上气垫床防止压疮。遵医嘱静脉应用抗炎、营养神经、保护胃粘膜、补液维持水电解质平衡等对症支持治疗。术后复评患者：跌倒坠床危险性评分：10分，深静脉血栓评分6分，压床危险性评分：15分，误吸窒息评分5分，非计划拔管评分：3分，泌尿系感染评分：9分。,3.31（术后第二日）患者神志清，精神不振，烦躁，治疗依从性差，生命体征平稳。医生给予停鼻饲流质饮食，患者经口进食，吞咽好，无呛咳，停口腔护理。导尿通畅，尿清呈淡黄色，四肢肌力为五级，活动好。医生给予头部切口处换药，伤口处愈合良好，头部包扎敷料干燥无渗出。持续硬膜下引流管通畅，引流出暗红色血性液24h约107ml。静脉药物应用同前。指导其床上适当功能锻炼。于9：27患者排便困难，遵医嘱应用开塞露，患者排便。分别于13：53、20：53患者烦躁明显，遵医嘱给予镇静、安眠等药物肌肉注射，半小时后患者安静入睡。,4.1（术后第三日）患者神志清，略烦躁，生命体征平稳。头部包扎敷料干燥无渗出。硬膜下引流管通畅，引流出暗红色血性液24h约70ml。静脉药物应用同前。陪同患者复查头部CT。,4.2患者硬模下引引流明显减少，医生给予拔除引流管，头部包扎敷料完好，监测血压改为每4小时一次。4.4患者偶有烦躁医生给予长期应用奋乃静改善症状。4.5医生给予停留置尿管，患者可自行排尿，颜色正常。给予头部刀口处换药，愈合良好。病人应用奋乃静后偶有出现血压偏低85/45mmhg左右，医生给予停用奋乃静后，血压维持在130/80mmhg左右4.6患者咳嗽有力，能自行咳痰，精神状况良好，医生给予停吸痰护理、停用约束带。加用乳果糖润滑肠道，保持大便通畅，复查头、胸CT。,4.7患者生命体征平稳，医生给予停心电监测、血氧饱和度监测。改半流质饮食。4.9今日医生给予头部刀口处拆线，愈合良好。4.11病人开始高压氧舱治疗，改善脑供血、供养量。4.12病人不能耐受高压氧，故暂停高压氧治疗。复查头部CT。4.10医生给予停用抗生素、改二级护理，监测生命体征每6小时一次。,四、辅助检查（Auxiliaryexamination）,3.27胸部正侧位：右上肺野结节影、主动脉迂曲硬化4.1头部CT：双侧硬膜下血肿术后改变、双侧基底节区低密度影，梗死？4.6头、胸CT：双侧硬膜下血肿术后改变双侧基底节区低密度影，梗死？考虑双肺感染可能，双侧少量胸腔积液，肺气肿,异常化验（Laboratoryabnormalities）,3.27：钾离子3.06mmol/l,同型半胱氨酸21.38umol/l,CRP12.4mg/l,中性粒细胞比率72.10%，红细胞计数3.8110*12/l,血红蛋白123g/l,尿潜血3+，尿蛋白3+，RPR阳性3.28：TPPA阴性3.31：白细胞计数10.9710*9/l,中性粒细胞比率84.50%，红细胞计数2.9710*12/l,血红蛋白93g/l,血沉79mm/h,PCT0.11ng/ml,pro-bnp1808pg/ml,总蛋白57.5g/l,白蛋白28.5g/l,D-二聚体2.87mg/l,4.3：总蛋白59.4g/l,白蛋白31.3g/l,D-二聚体3.83mg/l,PCT0.07ng/ml,pro-bnp1220pg/ml,红细胞计数3.0110*12/l,血红蛋白95g/l,血沉79mm/h4.9D-二聚体3.76mg/l，血沉105mm/h，白细胞计数11.7510*9/l，中性粒细胞比率86%，红细胞计数3.0410*12/l，血红蛋白95.0g/l，血栓弹力图实验高，pru-bnp578pg/ml,五、护理问题及护理措施（NursingproblemsandInterventions),1、焦虑(anxiety)：与环境的改变，手术后急于康复有关(relatedwiththeenvironmentchanges,anxioustorecoverafteroperation)(1)帮助患者尽快熟悉并适应住院环境，与临床病友建立友好关系。(2)经常与病人沟通，了解病人焦虑原因，鼓励其表达心中感受，有针对性的采取疏导措施，给予安慰和支持。(3)向病人讲解有关疾病的治疗方法及预后。使病人了解治疗、护理、康复是循序渐进的过程，消除病人急进心里。(4)进行各项操作前向病人解释清楚，动作轻柔，家属陪同使其放松。(5)指导患者掌握放松心情的方法，如听轻音乐等。,2、便秘(constipation)：与术后卧床，肠蠕动较慢、饮食量较少有关(relatedwithlyinginbed,slowenterokinesia,lessdiet)(1)合理安排膳食，保证每日饮食中蔬菜、水果、粗粮等高纤维食物的含量和充足的水分摄入。(2)进行适当的腹部按摩，顺结肠走行方向作环行按摩，刺激肠蠕动，帮助排便。(3)遵医嘱给予口服缓泻药物，如果导、乳果糖。(4)使用简易通便剂，常用的是开塞露。(5)必要时予以灌肠，排便后注意观察排便的次数，大便的颜色、性质和量,3、有坠床的风险（Riskoffallingoutofbed)：与患者烦躁有关(relatedwiththeirritabilityofpatient)(1)正确评估坠床危险因素，悬挂预防跌倒、坠床标识牌，提早预防(2)上床档，上约束带，24小时留陪人，告知患者家属看护的重要性，积极配合，如有需要，及时呼叫医护人员(3)每小时巡视病房，观察患者的意识、瞳孔、生命体征情况，尤其观察患者用药后的反应(4)外出检查时，患者应处于安静状态，有医生或护士陪同，并告知服务队注意事项,4、营养失调（Malnutrition）：低于机体需要量（Lessthanbodyrequirements）与术后进食量少有关（relatedwitheatingless）(1)鼓励患者进食，提供丰富的患者喜好的种类，以高维生素、高蛋白质、高纤维素、易消化的饮食为佳，少食多餐。鼓励患者多饮水，多食新鲜的蔬菜和水果。(2)遵医嘱静脉补充营养治疗，必要时留置胃管给予肠内营养,5、有脱管的危险（Riskofpiperemoval）：与患者烦躁、治疗依从性差有关（relatedwiththerestlessnessofpatient,andpoortreatmentcompliance）（1）正确评估患者非计划性拔管的危险性评分，告知患者及家属保持引流管通畅和防止脱管的重要性，悬挂警示牌。（2）给予各引流管双重固定，如胃管固定于鼻腔和面颊部，尿管固定于气囊和大腿内侧处。（3）护士应加强巡视，尤其晚夜班。（4）必要时，遵医嘱给予上约束带，实行保护性约束，并向患者及家属做好解释工作,6.有皮肤完整性受损的危险(Riskofskinintegrity):与长期卧床、上约束带有关(relatedwithbedridden,therestraintstrap)（1）正确评估其危险因素，及早预防（2）保持皮肤和床单位清洁、干燥，每天用温水清洗皮肤，及时更换床单和衣物（3）使用厚枕，上气垫床，悬挂预防压疮标识牌，每2小时协助患者翻身、叩背、皮肤护理，避免皮肤局部组织长期受压，翻身时注意避免拖、拉、拽等动作以免形成摩擦力而损伤皮肤(4).注意肢体约束处的皮肤，每2小时松开约束带观察并按摩皮肤，约束带应松紧适宜，并做好衬垫(5).每日进行全范围关节运动，按摩受压皮肤，促进血液循环(6).加强营养，提高抵抗力,7、潜在并发症(Potentialcomplications):尿路感染(urinarytractinfection)（1)保持尿道口清洁，每日行会阴护理二次，