心房颤动“率”与“律”的控制.ppt

心房颤动“率”与“律”的控制丹阳市人民医院邱林林,房颤发病率趋势,发生率：随年龄的增加而增高60岁以前：1%60岁以后：2-5%80岁以上：8-10%估计中国房颤人群：800万,房颤患者的死亡率OddsRatioforDeathinAF,房颤患者的心衰和血栓栓塞HeartFailureandStrokeinAF,并发症:1)栓塞：脑卒中2)心力衰竭,房颤的治疗策略CurrentTherapeuticStrategies,房颤治疗策略抗栓治疗,房颤治疗策略抗栓治疗,*适合任何房颤类型*抗凝药物个体化，评估发生脑卒中和出血的风险和风险效益比*除非有禁忌症，记分2分及其以上者应长期口服华法令（INR2-3）*年龄75岁，出血危险增加又没有明显禁忌症者，可INR1.62.5,Rhythmcontrol,Ratecontrol,=,?,房颤患者“”与“”的控制新近临床试验,PIAFstudypharmacologicalInterventioninAtrialFibrillationRACEtrialTheRateControlversusElectricalCardioversionAFFIRMtrialTheAtrialFibrillationFollowupInvestigationofRhythmManagement,PIAFstudy,随机分组节律控制组125例室率控制组127例随访时间：1年结果：症状的改善及生活质量等二组无显著性差异运动耐量节律组优于室律组节律组病人住院次数多于室率控制组,RACEtrial,随机分组节律控制组266例室率控制组256例随访时间：平均2.3年结果主要终点（死亡及严重心血管事件）无显著性差异节律组22.6%室率控制组17.2%出血等并发症二组无显著性差异但高血压病人复律组死亡及血栓/栓塞明显高于室率控制组,AFFIRMtrial,目前认为最为重要的一个关于房颤治疗的大规模多中心临床试验。AFFIRM试验采用死亡、脑卒中作为主要终点事件来评价房颤的室率控制与节律控制两大治疗方法的随机对照临床研究。,AFFIRMtrial,入选病人：4060例，年龄或=65岁（平均70岁）药物：室率控制：地高辛、受体阻滞剂及钙离子拮抗剂节律控制：氨碘酮、索他洛尔、心律平随访时间：平均3.5年结果死亡率虽然无显著性差异，但节律组其绝对数及百分比增加节律组356例（22.6%）室率控制组310例（17.2%）脑卒中及的发生率无显著性差异：节律组106例（8.8%）,室率组105例（7.4%）VT/VF、严重心动过缓及住院次数节律组多于室率组,AFFIRM试验结论,在老年房颤患者节律控制并不优于心室率控制心室率控制在减少药物副作用、减低住院次数及费用等方面优于节律控制。,CooperHA.AmJCardiol2019;93:1247,心室率的控制不改善预后,达到和未达到AFFIRM要求的心室率控制目标，无事件生存率相同,窦性心律降低死亡率,AFFIRMinvestigators.Circulation,2019:1509,ACC/AHA/ESC房颤指南,对AFFIRM等临床试验的合理解释：1.对于症状轻的老年房颤患者，心率控制是合理的选择。,2.控制节律的策略并不优于控制心室率并不是要否定节律控制策略，因为研究同时揭示：维持窦律的优势之所以丧失，是由于目前抗心律失常药物的副作用大，足以抵消维持窦律带来的益处，且部分转律患者并不能维持长期的窦性心律。3.从理论上讲，节律控制优于室率控制。,目前导管射频消融的临床试验,导管消融前瞻性多中心随机对照研究CatheterAblationForTheCureOfAtrialFibrillationStudy阵发性房颤导管消融随机对照研究TheAPAFStudy慢性房颤导管消融随机对照研究CircumferentialPulmonary-VeinAblationforChronicAtrialFibrillation,导管消融前瞻性多中心随机对照研究CatheterAblationForTheCureOfAtrialFibrillationStudy,137例阵发性或持续性房颤患者随机分为射频消融组和对照组射频消融组：消融（CPVA+峡部）AAD；药物对照组：单独AAD治疗；研究终点：一年随防期内房性心律失常无复发率,Stabile,G.etal.EurHeartJ201927:216-221,研究结果,导管射频消融联合抗心律失常药物治疗在转复房颤和防止复发的效果明显优于单独抗心律失常药物治疗。,阵发性房颤导管消融随机对照研究TheAPAFStudy,198例阵发性房颤患者随机分为射频消融组和抗心律失常药物治疗组；射频消融组：CPVA消融；药物治疗组：最大耐受剂量的单一药物治疗（氟卡尼，索他洛尔，胺碘酮等）；研究终点：一年随访期内，无房性心律失常事件率；,Pappone.JACC,2019Dec5;48(11):2340-7,研究结果,经导管环肺静脉射频消融治疗阵发性房颤在防止房性心律失常复发的效果优于抗心律失常药物治疗（86%vs.22%）。,慢性房颤导管消融随机对照研究CircumferentialPulmonary-VeinAblationforChronicAtrialFibrillation,146例慢性持续性房颤患者，随机分为射频消融组和药物治疗组；射频消融组：胺碘酮药物CPVA；药物治疗组：单独胺碘酮；研究终点：一年随访期内窦性心律的维持率,Oral.NEJM,2019Mar2;354(9):934-41,研究结果,节律控制or心率控制?,房颤的类型和持续时间症状的严重程度伴随的心血管疾病年龄其他疾病短期和长期的治疗目标药物和非药物治疗的选择,ACC/AHA/ESC房颤指南,房颤患者最初和最终的治疗目标因人而异心律治疗和心率治疗并不绝