心血管病人手术的麻醉.ppt

第十八心血管病人手术的麻醉,麻醉学教研室,教学要求,1、熟悉心脏及大血管病人的心功能分级和危险因素计分方法。2、熟悉麻醉前准备及麻醉前用药。3、了解常见先天性心脏病病理生理改变及麻醉处理原则，常见心脏瓣膜病的病理生理及麻醉处理要点。,4、了解慢性缩窄性心包炎手术、急性心脏压塞手术、动脉导管结扎术、冠状动脉旁路移植术及大血管手术病人的病理生理和麻醉处理。5、了解体外循环的基本装置、基本方法、监测以及麻醉相关处理。,重点1、心脏及大血管病人的心功能分级和危险因素计分方法，以及心脏病的病情特征；2、麻醉前准备及麻醉前用药；3、心脏病人非心脏手术麻醉的基本原则以及高血压病人的麻醉原则。,难点慢性缩窄性心包炎手术、急性心脏压塞手术、动脉导管结扎术、冠状动脉旁路移植术及大血管手术病人的麻醉处理；,第一节麻醉前评估与准备一、麻醉前评估,病史心脏病时间、症状、治疗经过心功能不全或休克，既往治疗情况与效果以往的疾病史与治疗情况风湿热、高血压、脑血管意外、冠心病、哮喘、肺炎既往与近期药物治疗食管疾病,第一节麻醉前评估与准备一、麻醉前评估,体检四肢动脉Bp脉搏皮肤与粘膜颜色和温度儿童发育与合作程度心脏和双肺听诊心衰表现,第一节麻醉前评估与准备一、麻醉前评估,NYHA心功能分级,第一节麻醉前评估与准备一、麻醉前评估,Goldman等危险因素和计分,特殊检查心电图心率心律心肌缺血X-ray：心胸比值0.7心脏超声：心脏结构、功能、血流动力学，心脏瓣膜，先天性畸形种类和缺损程度，局部室壁运动，测定血流量，射血分数。,第一节麻醉前评估与准备一、麻醉前评估,第一节麻醉前评估与准备一、麻醉前评估,心脏病的病情先天性心脏病发绀严重有晕厥史终日卧床心脏扩大严重心律失常,高（低）血压肺动脉高压心室流出道阻塞心脏复杂畸形合并其他疾病,第一节麻醉前评估与准备一、麻醉前评估,瓣膜病反复发作肺水肿呼吸困难疲劳胸痛咯血扩大的左房和增粗的肺动脉压迫喉返神经-声嘶,冠心病年龄70岁女性不稳定性心绞痛3个月内有心梗合并糖尿病、高血压、肾功能不全,第一节麻醉前评估与准备一、麻醉前评估,总的要求：改善心功能、全身状况，对并存症予以治疗和控制，解除病人的焦虑和恐惧。调整心血管治疗用药洋地黄类药物：手术当天停用受体阻滞药和钙通道阻滞药继续用药，必要时调整用药量避免撤药综合征和释放血栓素抗高血压药物继续服用利尿剂术前停用注意手术中补充血容量和钾,第一节麻醉前评估与准备二、麻醉前准备,麻醉前用药较重的、有足够的镇静作用冠心病加用受体阻滞药或硝酸酯类药物法洛氏四联症加用艾司洛尔防止右室流出道痉挛抗胆碱药用东莨胆碱,第一节麻醉前评估与准备二、麻醉前准备,病理生理结核心脏的正常舒张和充盈受限早期废用性萎缩，晚期纤维化收缩力SV固定不变心率增快循环时间普遍延长血浆容量、红细胞量、总循环血容量增加胸水、腹水,第二节非直视心脏手术的麻醉一、慢性缩窄性心包炎手术的麻醉,麻醉处理改善全身状况全麻避免心肌抑制循环时间长，警惕药物过量镇痛药为主的静吸复合麻醉麻醉药物氯胺酮麻醉性镇痛药潘库溴胺异氟醚头高位心包切除后回心血量增加急性心衰，提前正性肌力药中心静脉压监测和控制输液量减轻局部刺激，局部或静脉使用利多卡因注意呼吸管理血气监测,第二节非直视心脏及大血管手术的麻醉一、慢性缩窄性心包炎手术的麻醉,第二节非直视心脏及大血管手术的麻醉二、急性心脏压塞手术的麻醉,病理生理：与慢性缩窄性心包炎相似。但发作急骤、情况危急、进行性加重，可立即发生心泵功能衰竭而致死机体的主要代偿机制是交感神经系统的兴奋麻醉处理上应：注射较大剂量阿托品；对心肌缺血的处理必须待心脏压塞解除、循环稳定后才能进行在经紧急心包穿刺减压（包括持续引流）、输血、给氧及用正性变力性药物等维持循环较稳定后，一般按级心功能施行麻醉,第二节非直视心脏及大血管手术的麻醉三、动脉导管结扎术的麻醉,病理生理体循环血流量减少肺循环血量增加左心扩张和左心衰竭肺动脉高压右心室后负荷增加右心衰竭肺动脉压超过主动脉时出现右向左分流麻醉处理在结扎动脉导管时进行控制性降压防止动脉导管破裂大出血导管结扎后体循环血量增多术后可能出现高血压仍需血管扩张剂防止术后高血压,第三节先天性心脏病人心内直视手术的麻醉,病理生理1.分流性病变左向右：房间隔缺损（ASD）、室间隔缺损（VSD）、动脉导管未闭（PDA）右向左：法四（TOF）、肺动脉闭锁、艾森曼格综合症2.混合性病变：完全性肺静脉异位连接、右室双出口、大动脉错位、三尖瓣闭锁、单心房、单心室、永存动脉干3.阻塞性病变：肺动脉瓣和肺动脉狭窄、主动脉缩窄、主动脉瓣狭窄、主动脉弓中断4.反流性病变：Ebstein畸形,第三节先天性心脏病人心内直视手术的麻醉,麻醉处理术前用药：咪唑安定、吗啡、东莨胆碱。有呼吸抑制禁用麻醉性镇痛药。麻醉方式选用：以镇痛性麻醉药为主的静脉麻醉，少量吸入。紫绀性心脏病可以用氯胺酮诱导。左向右分流吸入麻醉诱导加快，静脉麻醉诱导易导致过量。右向左分流吸入麻醉诱导缓慢，静脉麻醉诱导时间缩短。应注意维持循环系统的稳定心率,第三节先天性心脏病人心内直视手术的麻醉,合理通气：提高氧分压和适当降低二氧化碳分压有助于降低肺血管阻力。对肺血流量增多、肺充血和肺动脉高压的病人适当过度通气。肺血流减少的病人不易过度通气和呼气末正压。一氧化氮的应用应避免气泡进入循环，以免引起重要器官的空气栓塞。监测：心电图、直接动脉压、中心静脉压、脉搏氧饱和度、体温、尿量、血气分析和电介质平衡、激活凝血时间。,第四节心脏瓣膜病手术的麻醉一、二尖瓣狭窄,病理生理二尖瓣口面积：MVA46cm2，轻度2.51.5cm2，中度1.51.1cm2，重度1cm2血液流经二尖瓣口的流量与瓣口的面积和跨瓣压有关心率增快时严重减少左室充盈增加跨瓣压导致急性肺水肿慢性左房压升高肺静脉、肺血量和肺水增加、肺动脉高压导致右心肥厚和功能不全二尖瓣狭窄病人很难适应体循环阻力的波动和液体负荷,一、二尖瓣狭窄,麻醉处理血流动力学要求：避免心动过速、控制输液量、避免加重肺动脉高压房颤病人继续应用洋地黄药物，保持心室率在100次/分钟以下心率过快的病人处理：洋地黄制剂、硝酸甘油、加深麻醉、受体阻滞剂肺动脉高压：血管扩张剂、纠正低氧和二氧化碳分压增高低血压：补充血容量和使用正性肌力药提高心输出量和血压心衰和手术后低心排采用正性肌力药和血管扩张药联合应用手术后采用机械通气应用漂浮导管和左房压指导手术后的治疗,二、二尖瓣关闭不全,病理生理反流的程度通常用反流分数表示。RF0.3轻度，0.310.6中度，0.6重度。心肌耗氧量的增加较少慢性关闭不全：左心功能受损，肺血管受损，右心受损急性关闭不全：易引起肺水肿和右心衰竭关闭不全的射血方向朝两个方向，降低体循环阻力可以增加向前搏出,二、二尖瓣关闭不全,麻醉处理血流动力学要求心率轻度增加可使反流减少降低体循环阻力选用不增加体循环阻力的药，选择正性肌力药和血管扩张剂直接动脉压和漂浮导管急性关闭不全手术后需较低的左房压，慢性关闭不全需要较高的左房压增加心排血量,三、主动脉瓣狭窄,病理生理正常主动脉瓣口面积（AVA）为2.63.5cm2，正常射血时间为0.250.32s，通过主动脉瓣口的流速约为250ml/s，正常主动脉瓣口的跨瓣压差平均为24mmHg，左室收缩压上限约为260mmHg。每搏量44.5AVA（cm2）平均跨瓣压射血时间为提高跨瓣压增加左室的收缩力，导致左室壁向心性肥厚向心性肥厚使左室顺应性降低，左室舒张末期压力增高,三、主动脉瓣狭窄,左室顺应性降低导致左室舒张早期充盈受限，晚期依靠心房收缩增加舒张末期的容量在瓣口AVA减少到0.50.7cm2小于正常的25时出项心绞痛。心绞痛：左室耗氧量增加：心肌肥厚、室壁张力增加。灌注减少：射血时间延长、左室舒张末期压力增高，心肌肥厚造成氧弥散障碍重度主动脉瓣狭窄时后负荷的主要阻抗来自狭窄的瓣膜本身，体循环阻抗的变化对左室的影响轻微,三、主动脉瓣狭窄,麻醉处理血流动力学要求：维持窦性心律；保持血管内容量水平；避免心动过速；避免心肌抑制；避免使用血管扩张药心绞痛的处理：吸氧；小剂量受体阻滞剂或钙通道阻滞剂。硝酸甘油不能解除心内膜下缺血的心绞痛纠正快速心律失常：同上及时处理低血压,四、主动脉关闭不全,病理生理前向性每搏量减少，容量负荷过重通过左室扩大和偏心性肥厚来增加每搏量。因此左心舒张末期容积增加而压力增加不明显。晚期心肌收缩力降低、每搏量减少、左室收缩末容积和和舒张末容积增加慢性主动脉关闭不全对左房功能无明显影响，轻度末梢血管扩张，可减少左室射血时的阻抗而利于维持向前性每搏量急性主动脉瓣关闭不全：左室顺应差舒张末期压力上升，二尖瓣提前关闭，缩短左室的被动充盈时间，每搏量减少。急性主动脉关闭不全可导致左室功能的衰竭，伴有低血压和肺内充血,四、主动脉关闭不全,麻醉处理降低后负荷，增加每搏量和减少反流；适当增加心率减少反流量；保持血管内有足够容量急性主动脉瓣关闭不全可以联合应用降压和正性肌力药急性主动关闭不全病人左室心肌收缩力和舒张顺应性相对正常正常左室舒张末期压力即可获得满意的心排血量。慢性重症则应该将左房压和肺毛细管嵌压维持在适当的较高水平,第五节冠心病手术的麻醉,手术方式体外循环常温不停跳术前病情估计心绞痛劳力性心绞痛：发作时间短，症状轻和与心肌耗氧量增加有关不稳定性心绞痛：包括劳力恶化性和卧位心绞痛，症状重和发作时间长，ST段压低变异性心绞痛：冠状动脉痉挛引起，剧烈活动时并不发作，休息和一般活动时发作，ST抬高,第五节冠心病手术的麻醉,心脏功能心电图左室功能,冠状动脉造影了解冠状动脉狭窄的部位、程度和侧枝循环建立的情况窦房节动脉梗死常伴有房性心律失常右冠状动脉梗死常伴有房室传导阻滞，需起搏器冠状动脉的主干或多支病变危险性大周围血管病变颈动脉狭窄髂动脉腹主动脉,第五节冠心病手术的麻醉,冠状动脉狭窄病变,术前药物治疗原则增加氧供减少氧耗以减少氧耗为主硝酸甘油-受体阻滞剂钙通道阻滞剂洋地黄利尿剂,第五节冠心病手术的麻醉,麻醉处理原则增加氧供增加冠状动脉的血流量减慢心率降低左室舒张末期压力增加冠状动脉灌注压增加动脉氧含量血红蛋白氧分压氧饱和度降低氧耗室壁张力心率心肌收缩力,第五节冠心病手术的麻醉,第五节冠心病手术的麻醉,麻醉监测心电图：心率、心律、V5对心肌缺血敏感血流动力学监测：肺动脉导管、左房压监测心肌耗氧量监测：心率收缩压乘积（RPP）12000、心率增快更易引起心肌缺血麻醉注意事项麻醉药物的选择强调合理用药麻醉方式：镇痛药为主的静吸复合麻醉胸段硬膜外麻醉合并全麻维持循环稳定，心率控制在55bpm左右避免过度通气和通气不足切皮和锯胸骨前加深麻醉心肺转流期间将平均动脉压保持在6090mmHg，过高应用硝普钠,第六节快通道心脏手术麻醉,自学,第七节大血管手术的麻醉,麻醉前评估主动脉瘤手术按部位分：根部、升部、弓部、降部、胸腹部和腹部主动脉瘤，除根部主动脉瘤外，其余均为非直视手术。直径超过5cm既有手术指征。此类病人通常伴有冠状动脉狭窄是手术后死亡的主要原因。麻醉选择腹主动脉瘤硬膜外全凭静脉麻醉或静吸复合麻醉硬膜外复合浅全麻胸主动脉瘤体表降温和全身麻醉，术中采用血管旁路分流术,第七节大血管手术的麻醉,根部、升部和弓部主动脉瘤全麻、体外循环、降温手术期间血流动力学变化胸主动脉阻断的近端出现高血压，心脏后负荷增加，阻断部位的远端血流量减少，静脉回心血量减少。因此需要控制性降压减轻心脏的后负荷。另一种行之有效的方法是进行血管旁路的搭桥，减轻后负荷和为阻断范围下的区域提供血液灌注。主动脉开放后外周血管阻力降低、静脉回心血量减少血压下降。此时需要容量负荷和使用血管活性药物。,第七节大血管手术的麻醉,麻醉处理改善阻断远端部位脏器和阻滞所需的血液灌注，左心转流、股静脉股动脉转流、血管旁路分流。监测血流动力学监测、尿量和血气分析。特别注意的是脑功能监测。血容量的补充和调整，大出血的原因有分离瘤体时出血、瘤体破裂出血、吻合口出血和移植血管出血。保护肾功能：阻断前利尿、肾血管扩张剂或肾脏的局部降温，保持尿量。手术牵拉肠系膜引起的肠系膜综合症，心动过速、血压下降和面部潮红，可补充液体和使用血管活性药物。,体外循环章节自学,第十九章心血管病人非心脏手术的麻醉,教学要求掌握心脏病人非心脏手术麻醉的基本原则掌握高血压病人的麻醉原则,第十九章第二节心脏病病人非心脏手术麻醉的基本原则,基本要求氧供-氧耗心肌的氧供和氧耗氧供冠状动脉的血流灌注决定于主动脉根部与冠状动脉之间的压力梯度，大部分发生于舒张期心率与舒张期长短成反比冠状动脉血中的氧含量氧需心室壁张力心率心肌收缩力,氧供需平衡增加氧的供应增加冠状动脉的灌注压：-受体兴奋剂增加冠状动脉血流：硝酸甘油、钙通道阻滞剂增加氧含量：血红蛋白、吸入氧浓度减少氧的需求降低心率：-受体阻滞剂、镇痛药、抗焦虑缩小心室张力：硝酸甘油、钙通道阻滞剂、利尿剂降低心肌收缩力：钙通道阻滞剂、挥发性麻醉剂,第二节心脏病病人非心脏手术麻醉的基本原则,麻醉选择和处理全身麻醉并不比非全身麻醉危险性大根据手术创伤的大小、病人的病情及情绪和麻醉对循环功能的干扰选择局麻、硬膜外和全麻减轻气管插管所致的心血管反应全身麻醉剂对血流动力学